重度烧伤病人护理查房课件.pptx
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1、护理查房护理查房重度烧伤患者护理重度烧伤患者护理(急诊(急诊ICU)病史汇报病史汇报患者,男性,患者,男性,36岁,因岁,因“爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难4.5小小时时”,全身全身度烧伤度烧伤93%、度烧伤度烧伤2%,在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。,在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。入科后予完善入科后予完善ICU常规辅助检查,敷料覆盖创面,镇痛镇静,行气管切开接呼吸常规辅助检查,敷料覆盖创面,镇痛镇静,行气管切开接呼吸机辅助机械通气治疗,开放中心静脉通路快速补液抗休克,予有创动脉置管行连机辅助机械通气治疗,开放中心静脉通路快速补液抗休克,予有创动脉置
2、管行连续心排量监测指导液体复苏,小剂量去甲肾上腺素维持血压,行保留导尿,监测续心排量监测指导液体复苏,小剂量去甲肾上腺素维持血压,行保留导尿,监测出入量、尿量。出入量、尿量。08-03起患者间断行起患者间断行8次手术,分别为皮肤切开减张手术、双次手术,分别为皮肤切开减张手术、双下肢切痂、双下肢切痂、双上上肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等;肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等;08-07放置空肠放置空肠管,开放肠内营养;管,开放肠内营养;08-31起患者持续高热,热峰起患者持续高热,热峰41.4,导管血培养为肺克、,导管血培养为肺克、痰培养为洋葱伯克杆菌,创面培养为鲍曼不动杆菌,给予
3、更换深静脉导管,积极痰培养为洋葱伯克杆菌,创面培养为鲍曼不动杆菌,给予更换深静脉导管,积极清创、换药、抗感染治疗等,感染逐渐得到控制;清创、换药、抗感染治疗等,感染逐渐得到控制;10-02再次出现高热,白细胞再次出现高热,白细胞有下降趋势,予调整抗生素,加强创面处理后,有下降趋势,予调整抗生素,加强创面处理后,10-13感染指标下降,体温逐渐感染指标下降,体温逐渐恢复正常恢复正常;09-23起患者感觉腹胀明显,腹内压最高起患者感觉腹胀明显,腹内压最高23cmH2O,予调节肠道菌,予调节肠道菌群,反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转群,反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转;10-16行行“扩创扩创+自体
4、皮取植自体皮取植+双眼睑外双眼睑外翻重建术翻重建术”,烧伤创面肉芽生长新鲜良好,下肢及臀部创面愈合中,弹力绷,烧伤创面肉芽生长新鲜良好,下肢及臀部创面愈合中,弹力绷带包带包裹覆盖中裹覆盖中,创面覆盖率创面覆盖率100%,四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活,四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活动度受限,给予床边关节松动治疗,以缓解关节及肌肉进一步挛缩,同时给予穿动度受限,给予床边关节松动治疗,以缓解关节及肌肉进一步挛缩,同时给予穿压力衣,减少增生性疤痕。压力衣,减少增生性疤痕。10-20患者生命体征平稳,内环境稳定,氧合指数大患者生命体征平稳,内环境稳定,氧合指数大于于400,
5、拔除气切套管予鼻导管给氧,拔除空肠管经口进食;目前患者情绪稳,拔除气切套管予鼻导管给氧,拔除空肠管经口进食;目前患者情绪稳定,能下床活动,右手指间关节粘连,活动欠灵活,可经左手进食。于定,能下床活动,右手指间关节粘连,活动欠灵活,可经左手进食。于12-04转转入烧伤科病房进一步治疗。入烧伤科病房进一步治疗。2014-08-021.护理诊断护理诊断:生命体征的改变生命体征的改变:与大面积与大面积烧伤,烧伤,低血容量休克有关低血容量休克有关护理目标护理目标:患者住院期间生命体征得到严密监护,患者住院期间生命体征得到严密监护,病情变化时能够及时发现并得到有效处理病情变化时能够及时发现并得到有效处理。
6、循证原因循证原因:烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎性扩张、通透性增加等因素,使体液渗出迅速发生。性扩张、通透性增加等因素,使体液渗出迅速发生。当烧伤面积较大,人体不足以代偿迅速发生的体液丧当烧伤面积较大,人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时,则发生休克,伴有代谢性的酸中毒。及早进行失时,则发生休克,伴有代谢性的酸中毒。及早进行补液治疗,迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要补液治疗,迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。措施。【1】护理措施护理措施:1.严密监测患者生命体征、神志严密监测患者生命体征、神志、瞳孔瞳孔有异常有异常变化变化及时汇报医及时汇报医师,配合
7、抢救师,配合抢救。2.保持病室清洁干燥,经常开窗通风。保持病室清洁干燥,经常开窗通风。保持病室温度为保持病室温度为2832度度,湿湿度为度为50%60%。3.持续监测体温变化,出现低体温及低体温倾向时,使用红外辐射台为患者保持续监测体温变化,出现低体温及低体温倾向时,使用红外辐射台为患者保暖,必要时使用加温输液。暖,必要时使用加温输液。4.建立中心静脉通路并保持通畅建立中心静脉通路并保持通畅,遵医嘱及时正确给药,先快后慢、先晶后胶、遵医嘱及时正确给药,先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、交替输入先盐后糖、交替输入。对于特殊药物,如血管活性药物使用微量输注泵,对于特殊药物,如血管活性药物使用微量输注泵
8、,使药物均匀持续的输入体内,避免药物浓度波动过大。使药物均匀持续的输入体内,避免药物浓度波动过大。5.持续心排量监测,持续心排量监测,q8h协助医师矫正协助医师矫正,并根据结果制定治疗方案。并根据结果制定治疗方案。6.翻身前评估患者病情,病情平稳的情况下再行翻身,翻身过程中及翻翻身前评估患者病情,病情平稳的情况下再行翻身,翻身过程中及翻身后密切监测患者生命体征。身后密切监测患者生命体征。7.全面了解全面了解24小时输液计划的总量,每班合理安排补液量,保证尿量每小时输液计划的总量,每班合理安排补液量,保证尿量每小时大于小时大于50ml,准确记录,准确记录24小时出入液量,如有出入量不平衡及时汇小
9、时出入液量,如有出入量不平衡及时汇报医师处理。报医师处理。8.准确留取各种标本,及时追回报告并汇报医师协助处理准确留取各种标本,及时追回报告并汇报医师协助处理。护理评价护理评价2014-10-20患者生命体征平稳,停有创监护。患者生命体征平稳,停有创监护。2014-08-022护理诊断护理诊断:气体交换受损气体交换受损:与与大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关 护理目标护理目标:患者住院期间呼吸道通畅,可以维持正常通气,满足机体患者住院期间呼吸道通畅,可以维持正常通气,满足机体需氧量需氧量。循证原因循证原因:维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施,主要是维持良好的呼
10、吸功能是防治烧伤休克的重要措施,主要是保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时,保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时,应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧,严重者可用呼吸机辅助呼应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧,严重者可用呼吸机辅助呼吸。【吸。【2】护理措施护理措施:1.协助医师及时行切痂减压,术后观察伤口渗血。协助医师及时行切痂减压,术后观察伤口渗血。2.每班评估气切绳松紧度及外露刻度,根据患者的颈每班评估气切绳松紧度及外露刻度,根据患者的颈围围及时调整。翻身时注意保护人工气道。及时调整。翻身时注意保护人工气道。3.正确掌握呼吸机使用方法,注意
11、监测呼吸,脉氧情况,正确掌握呼吸机使用方法,注意监测呼吸,脉氧情况,检查呼吸机管道是否连接紧密,报警时及时查找原因。检查呼吸机管道是否连接紧密,报警时及时查找原因。4.监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报,根据监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报,根据血气及时调整呼吸机参数。血气及时调整呼吸机参数。5Q4h测气囊压力,使之维持在测气囊压力,使之维持在2530cmH2O。6.患者翻身、换药时放松管道支架,避免牵拉,防止导管脱患者翻身、换药时放松管道支架,避免牵拉,防止导管脱出,发生意外。出,发生意外。7.及时添加湿化水并及时倾倒冷凝水,每周更换呼吸机管道,及时添加湿化水并及时倾倒冷凝
12、水,每周更换呼吸机管道,如有污染及时更换。如有污染及时更换。8.掌握吸痰指征,及时吸痰,注意无菌操作,观察痰液性状,掌握吸痰指征,及时吸痰,注意无菌操作,观察痰液性状,防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。9.协助医师床边纤支镜检查及吸痰。协助医师床边纤支镜检查及吸痰。了解气道粘膜损伤情况,吸痰压力控制了解气道粘膜损伤情况,吸痰压力控制在在200mmHg以内,防止气道损伤。以内,防止气道损伤。10.每日洗必泰口腔护理每日洗必泰口腔护理6次,保持口腔粘膜完整。次,保持口腔粘膜完整。11.床边备简易呼吸气囊,做好应急准备。床边备简易呼吸气囊,做好应急准备。护理评价护理评价
13、2014-10-20患者气道通畅,呼吸平稳,患者气道通畅,呼吸平稳,氧合指数氧合指数400,拔除气切套管。,拔除气切套管。2014-08-023.护理诊断护理诊断:疼痛疼痛与大面积烧伤,换药、翻身刺激等有关与大面积烧伤,换药、翻身刺激等有关。护理目标护理目标:患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。患者住院期间疼痛不适得到有效缓解。循证原因循证原因:1.体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在体表烧伤作为一种强烈的刺激引起机体包括神经内分泌系统在 内内的一系列病理性反应的一系列病理性反应,反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积反复和持久的疼痛可扰乱中枢神经系统的功能。大面积烧
14、伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈烧伤患者病程中出现焦虑和抑郁等症状的持续时间长短与伤后早期疼痛的剧烈程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的程度成正相关。因此对烧伤患者实施镇痛治疗是减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【应激及病理生理损害所采取的非常有效的治疗措施。【3】2.疼痛往往是烧伤患者的第一反应,在烧伤后的整个治疗过疼痛往往是烧伤患者的第一反应,在烧伤后的整个治疗过程程中,都会存在不同程度中,都会存在不同程度的疼痛。【的疼痛。【4】护理措施护理措施:1.针对烧伤疼痛的原因及特点,做好心理护
15、理。针对烧伤疼痛的原因及特点,做好心理护理。2.应用应用CPOT疼痛评分量表,评估患者疼痛的分级,疼痛的部位、疼痛评分量表,评估患者疼痛的分级,疼痛的部位、性质、程度。性质、程度。3.遵医嘱予镇痛治疗,根据患者疼痛情况调整止痛药物用量,将疼遵医嘱予镇痛治疗,根据患者疼痛情况调整止痛药物用量,将疼痛控制在痛控制在2分以内,并观察药物疗效及副作用。分以内,并观察药物疗效及副作用。4.镇痛药物予静脉泵入,维持静脉通路通畅,保证药物疗效。镇痛药物予静脉泵入,维持静脉通路通畅,保证药物疗效。5.翻身、换药前,先追加止痛药物再予微泵维持。翻身、换药前,先追加止痛药物再予微泵维持。6.协助患者取舒适体位,抬
16、高患肢减轻组织肿胀疼痛,减少翻身时协助患者取舒适体位,抬高患肢减轻组织肿胀疼痛,减少翻身时患者的疼痛不适感。患者的疼痛不适感。护理评价护理评价:2014-12-04患者无疼痛不适主诉患者无疼痛不适主诉。2014-08-034.护理诊断护理诊断:有出血的危险:有出血的危险:与患者病程中多次与患者病程中多次行自体取皮、植皮术以及局部皮肤破溃可能累及小行自体取皮、植皮术以及局部皮肤破溃可能累及小血管有关。血管有关。护理目标护理目标:患者住院期间发生伤口出血时能及时发患者住院期间发生伤口出血时能及时发现,并得到积极处理。现,并得到积极处理。护理措施护理措施:1.术后每半小时监测手术区渗血情况。术后每半
17、小时监测手术区渗血情况。2.如术后留置引流管,观察引流液的颜色、性状及量。如术后留置引流管,观察引流液的颜色、性状及量。3.每班交接患者的皮肤情况、以及敷料渗血情况,并每班交接患者的皮肤情况、以及敷料渗血情况,并用记号笔标记。用记号笔标记。4.敷料渗血较多时,及时更换辅料。敷料渗血较多时,及时更换辅料。5.正确留取患者的血常规、血凝常规,有异常及时汇正确留取患者的血常规、血凝常规,有异常及时汇报。报。6.遵医嘱正确输注血制品。遵医嘱正确输注血制品。护理评价护理评价:至至2014-10-16患者共行患者共行8次手术,均未出次手术,均未出现明显出血,血色素维持在现明显出血,血色素维持在100g/L
18、左右。左右。2014-08-055.护理诊断护理诊断:有导管滑脱的危险有导管滑脱的危险:与大面积烧与大面积烧伤后皮肤组织破坏不易固定导管位置、频繁翻身,伤后皮肤组织破坏不易固定导管位置、频繁翻身,换药有关。换药有关。护理目标护理目标 :患者住院期间无导管滑脱患者住院期间无导管滑脱护理措施护理措施:1.每班评估导管的刻度,检查导管固定是否良好。每班评估导管的刻度,检查导管固定是否良好。2翻身前做好评估准备工作,各导管放置妥当。翻身前做好评估准备工作,各导管放置妥当。3翻身时须医师在场,做好应急准备。翻身时须医师在场,做好应急准备。4.翻身后,检查并留有足够的长度,放置妥当。翻身后,检查并留有足够
19、的长度,放置妥当。5俯卧位时,呼吸机管路予支持支撑,避免牵拉。俯卧位时,呼吸机管路予支持支撑,避免牵拉。6翻身时及翻身后密切监测患者的生命体征及时询翻身时及翻身后密切监测患者的生命体征及时询问患者主诉。问患者主诉。护理评价护理评价:住院期间无导管滑脱,住院期间无导管滑脱,2014-10-20病病情好转,拔除患者所有导管。情好转,拔除患者所有导管。2014-08-056.护理诊断护理诊断:营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量与大面积烧伤机体消与大面积烧伤机体消耗量增加及耗量增加及患者胃肠道功能不足有关患者胃肠道功能不足有关护理目标护理目标:患者住院期间营养供给量满足机体需求。患者住院期间
20、营养供给量满足机体需求。循证原因循证原因:1.大面积烧伤后,由于严重的分解代谢和大量蛋白质物质从创面丢失,大面积烧伤后,由于严重的分解代谢和大量蛋白质物质从创面丢失,病人很快即出现蛋白质病人很快即出现蛋白质能量营养不良。故需增加热量、蛋白质的摄入或给予肠能量营养不良。故需增加热量、蛋白质的摄入或给予肠内外营养支持。【内外营养支持。【5】2.烧伤后组织分解,蛋白质丢失,能量消耗增加,代谢率升高,可持烧伤后组织分解,蛋白质丢失,能量消耗增加,代谢率升高,可持续数周。如并发感染,消耗更大。机体及创面修复时也需大量营养物质。正确的续数周。如并发感染,消耗更大。机体及创面修复时也需大量营养物质。正确的代
21、谢营养支持及调理,有利于降低代谢消耗,维护脏器功能,增强免疫机制,预代谢营养支持及调理,有利于降低代谢消耗,维护脏器功能,增强免疫机制,预防和控制感染,促进创面愈合。【防和控制感染,促进创面愈合。【6】3.重症烧伤患者实施早期肠内营养,能明显降低严重烧伤高代谢看,重症烧伤患者实施早期肠内营养,能明显降低严重烧伤高代谢看,减少肠内营养并发症,促使患者早日康复。【减少肠内营养并发症,促使患者早日康复。【6】护理措施护理措施:1.08-08置入鼻空肠管,予肠内营养。置入鼻空肠管,予肠内营养。2.每每4小时回抽胃内容物,每天评估患者的胃肠道功能。小时回抽胃内容物,每天评估患者的胃肠道功能。3.定期复查
22、生化全套,了解患者的营养状况及肝肾功能。定期复查生化全套,了解患者的营养状况及肝肾功能。4每天鼻饲的营养液用量和浓度根据病情和患者的耐受性而定,逐渐增加浓度和每天鼻饲的营养液用量和浓度根据病情和患者的耐受性而定,逐渐增加浓度和剂剂量,合理安排营养液输注速度,保证三班平均分配营养液总量。量,合理安排营养液输注速度,保证三班平均分配营养液总量。5.每每24小时用温开水冲洗空肠管,鼻饲结束以稀释的碳酸氢钠液冲封管,保持小时用温开水冲洗空肠管,鼻饲结束以稀释的碳酸氢钠液冲封管,保持空肠管通畅。空肠管通畅。6换药及俯卧位时,根据患者胃肠功能适当的减慢鼻饲速度。换药及俯卧位时,根据患者胃肠功能适当的减慢鼻
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