急腹症课件.ppt

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1、急腹症的诊治思维,宁夏医科大学总医院急诊外科 马林瑞,急腹症的定义和特点,急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。,发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！,转移性右下腹痛6小时。突发上腹部剧痛4小时。进食后突发右上腹疼痛不适10小时。车祸致全腹疼痛不适2小时。突发左上腹撕裂样疼痛伴烦躁不安1小时。 .,急腹症的分类和病因,A,炎症性疾病细菌感染、毒素等,C,脏器梗阻绞窄或扭转,E,脏器出血性疾病,B,脏器的穿孔或破裂,D,脏器缺血性病变,F,腹部损伤,急腹症的临床表现,一般症状（general symptom）,1

2、,腹痛（abdominal pain）,2,消化道症状（digestive symptom）,3,其他伴随症状（other）,4,急腹症的临床表现,腹 痛 是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,PAIN,腹痛分类,按神经支配、传导途径分类,按疼痛病变部位分类,按疼痛性质分类,躯体性腹痛内脏性腹痛感应性腹痛,真性腹痛和假性腹痛,阵发性腹痛持续性腹痛胀痛或刀割样腹痛等,特点,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对

3、炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛,2.按引起腹痛的病变部位分为： 真性腹痛和假性腹痛 假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。 如： 胸腔内脏痛 中枢神经系统疾病 脊柱疾病 血液和造血系统疾病 内分泌疾病 免疫疾病:风湿、狼疮 特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为： 阵发性腹痛 持续性腹痛 持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失 烧灼样腹痛 刀割样腹痛 钻顶样腹痛 搏动性腹痛 胀痛 钝痛（隐痛）,急腹症的诊断原则和要求,“稳、准、快”贯穿整个诊断过

4、程,定性,定因,定位,“三定”,急腹症的诊断,搜集资料,1,（病史、体检和辅助检查）,临床思维,2,（综合、分析、推理）,初步诊断,3,定因！定位！定性！,修正诊断,4,进行“去粗取精，去伪存真，由表及里”的思索,急腹症的诊断,01,收集病史,02,分析腹痛特点,03,年龄和性别、既往史,04,体格检查,05,辅助检查,1收集病史(history taking) 要求：对病人热情，取得病人信任和配合 既要针对性、系统化，又要注意提 问方式，以防暗示或诱导，做到艺 术性与真实性相结合，最终达到系 统、真实而又重点突出。,2.分析腹痛特点,诱因,起病情况,部位,程度,性质,餐后剧烈腹痛 消化性溃疡

5、穿孔,油腻饮食胆囊炎，胆石症,1,饮酒，暴饮暴食 胰腺炎,2,剧烈活动 肠扭转,3,4,饮食不当 肠梗阻,5,诱 因,.,腹痛部位 疼痛多与病变部位一致 下列情况下腹痛与病变部位不一致：转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛,四区法,九区法,腹部的分区,起病情况,炎症性病变,多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂,突发起病并迅速恶化,由轻逐渐加重,01,02,腹痛的性质,持续性,炎症、血液及内容物,阵发性,空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）,持续性并阵发性加剧,空腔脏器炎症与梗阻并存,腹痛的程度,腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的

6、体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。,婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。女性：异位妊娠破裂、生殖系统肿瘤蒂扭转等妇科疾病多见。,年龄与性别,既往史,胃十二指肠穿孔多有溃疡史。 胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。 粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,急性腹痛的问诊小结,（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？（4）开始哪痛？（5）后来呢？（6）现在哪痛?（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长

7、时间？（8）你觉得哪最痛？（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？ (10)刚开始时疼的厉害吗？,急性腹痛的问诊小结,（11）后来是轻了还是重了？（12）是一直疼，还是一阵一阵的？（13）有不疼的时候吗？（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（17）原来有过这个病吗？（18）平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。,体格检查,（1）全身情况神志

8、、反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。心率快伴低血压，说明容量不足。皮肤黏膜黄染提示胆道感染。高热提示有感染发生。,腹部检查,视：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。 着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。 结核性腹膜炎触诊如柔面感。老

9、年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。,腹部检查,叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调。 肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻； 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻； 低血钾时肠鸣音减弱或消失。,急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女性病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。,直肠指诊与妇科检查,诊断性腹腔穿刺,诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、

10、肿大的肝脾 根据穿刺液性质判断,最基本、最可靠的辅助诊断方法,实验室检查 血液：常规、生化及其他相关检查 尿液：尿常规、尿淀粉酶等影像学检查 x-线: 胸腹部平片 B型超声波 内窥镜、腹腔镜等 CT、MRI等诊断性腹腔穿刺、灌洗等,辅助检查,急腹症的鉴别诊断,首先鉴别是否确为外科急腹症,1,鉴别病变是何性质,2,最后决定病变在哪个脏器,3,外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状。 内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛，一般也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在。,首先鉴别是否确为外科急腹症,腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按，腹式呼吸常受限制或消失，明显的腹膜刺激征。

11、,外科急腹症,较轻，痛无定处不拒按，不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征。,内科急腹症,急腹症和内科急性腹痛的鉴别,病例举例,“发热3天，伴腹痛、黑便1天”查体：急性病容，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见皮疹。全腹软，无肌紧张，脐周部深压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。实验室检查：WBC 20*109/L，嗜酸粒细胞 10%。,腹型紫癜,1、急性炎症（临床上最多见） 包括: 急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺 炎等 特点: 起病一般比较缓慢、腹痛为持续性， 开始较轻，以后逐渐加重，局限性压 痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征,鉴别病变是何性

12、质,病例举例,“上腹部胀痛不适2天”查体：急性病容，腹部外形膨隆，未见胃肠型及蠕动波。上腹部腹肌略紧张，上腹部压痛阳性，反跳痛阳性，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。实验室检查：WBC 21*109/L，中性粒细胞 87%；淀粉酶 416U/L,甘油三酯11.86mmol/L,脂肪酶 6196U/L，尿淀粉酶 12000U/L,急性胰腺炎,2、急性穿孔 包括: 胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病 理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等 特点: 属炎症范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈， 胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅 即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛

13、、腹内常 有游离气体和多量渗液,鉴别病变是何性质,病例举例,“进食后突发上腹部剧痛4小时”患有类风湿性关节炎，长期口服“保泰松片”查体：急性病容，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。板状腹，全腹压痛反跳痛阳性，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音未闻及。实验室检查：WBC 30*109/L，中性粒细胞 91%；,急性胃穿孔,3、急性出血 包括: 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、 异位妊娠破裂等 特点: 发病突然，多数有外伤史，广泛的腹痛 和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔 性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表 现，腹腔内有移动性浊音,鉴别病变是何性质,病例举例,“右上腹疼痛1天，加重伴

14、全腹疼痛10小时”查体：急性病容，腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无手术瘢痕。腹肌韧，全腹压痛阳性，以右上腹为著，反跳痛阳性，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。实验室检查：WBC 17.9*109/L，中性粒细胞 94.4%，HGB 115.0g/L。全腹增强CT：胃壁左侧旁（小网膜囊）片状高密度影，周围腹膜增厚并条片状影，考虑血肿并腹膜炎形成可能性大。,胃网膜右血管弓出血,4、腔道急性梗阻 包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、 蛔虫），以及尿路梗阻（结石） 特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧， 一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可

15、有 肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现,鉴别病变是何性质,病例举例,“突发右腹部绞痛4小时”查体：急性病容，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌韧，右侧中腹压痛阳性，反跳痛阴性，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：WBC 12.2*109/L，中性粒细胞 71.4%。尿常规 肉眼血尿 红细胞750/镜下 白细胞403/镜下。,泌尿系结石,5、脏器急性绞窄 包括: 各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭 转等 特点: 起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹 痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程 度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明 显压痛,鉴别病变是何性

16、质,病例举例,“发现左下腹包块伴腹痛，进行性加重1天”查体：急性病容，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左下腹可见一大小约10*7cm包块。腹肌软，左下腹压痛阳性，反跳痛阴性，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，左下腹包块质硬，边界清，压痛阳性，移动度差，移动性浊音阴性，未闻及肠鸣音。,嵌顿疝,6、血管急性栓塞 包括: 主要是肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 在性质上大致相似而略有不同 特点: 起病突然，绞痛明显，易致休克，早期无 腹膜刺激征，晚期常有肠鸣音减弱或消 失，腹胀明显，一般无肿块可及(与绞窄 性肠梗阻不同),鉴别病变是何性质,病例举例,“突发上腹部持续性绞痛伴呕吐4小时”既往患

17、有房颤病史15年，未规律诊治。查体：急性病容，P 124次/分，R 20次/分，BP 84/56mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室检查：WBC 22*109/L，中性粒细胞 87.4%。血气分析：PH 7.3 乳酸 3.6mmol/L,肠系膜上动脉栓塞,决定病变在哪个脏器,1、根据腹痛和阳性体征的部位 病理性质+腹痛和体征的部位 急性炎症: 痛在右下腹为阑尾炎 痛在右上腹为胆囊炎 穿孔性腹膜炎: 痛先在上腹部者为胃十二指肠穿孔 痛先在下腹部某点开始者为肠穿孔 外伤性出血: 痛在

18、左上腹为脾破裂，右上腹肝破裂,2、根据病变的某种特征 腔道急性梗阻: 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎: 常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠: 粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎: 血、尿检查淀粉酶显著增高在500单位以上 宫外孕破裂: 下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，也有助于诊断,决定病变在哪个脏器,2、根据病变的某种特征 腔道急性梗阻: 伴有肠蠕动亢进者为肠梗阻 有黄疸者为胆道梗阻 有泌尿系症状及血尿者为尿路梗阻 阑尾炎: 常有转移性右下腹痛 回盲部肠套叠: 粘液血便，钡灌肠见杯状充盈缺损 胰腺炎: 血、尿检查淀粉酶显著增

19、高在500单位以上 宫外孕破裂: 下腹痛伴有阴道流血现象 对某些病例做腹腔穿刺，也有助于诊断,决定病变在哪个脏器,急腹症的处理方针,及时,正确,有效,在作出诊断的同时,对病人的全身情况做一评估,再对腹部情况进行判断,系统地考虑各项处理！,1、病人是否属于危重情况,需要做何紧急处理 2、无论诊断是否明确,病人有无急诊手术,包括 剖腹探查的适应证 3、如果暂不需手术,如何观察,在观察过程中 怎样掌握中转手术的指征 4、剖腹探查，术中明确诊断后,采取何种手术 5、术中发现与术前诊断不符如何处理 6、手术方案的选择,术后的处理,急腹症处理需要考虑的几个问题,炎症性应尽早手术，48h后局限、全身情况好的

20、病人保守治疗。穿孔性同上梗阻或绞窄性手术，重症者边纠正边手术。出血性脏器破裂宜尽快手术；消化道出血宜控制出血，择期手术；出血原因不明，部位不清时宜非手术治疗；出血量大，非手术治疗不能控制时，手术探查。损伤性无腹膜炎、内出血表现时，可以非手术治疗并观察。证实或怀疑有脏器破裂、穿孔或内出血，则尽早手术探查。,治疗原则,特殊病例分享,“突发腹部疼痛伴恶心、呕吐10小时，加重伴意识不清2小时”既往无特殊病史。查体：神志呈嗜睡状，P 144次/分，R 25次/分，BP 110/75mmHg。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，脐周部压痛阳性，无反跳痛Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊

21、音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：WBC 12*109/L，中性粒细胞 67.4%。生化：尿素氮 22mmol/L,肌酐 206umol/L。血气分析：PH 7.4 SPO2 55mmHg 乳酸 2.6mmol/L,铊中毒,特殊病例分享,急性腹痛+右侧阴囊包块诊断为右侧腹股沟嵌顿疝，手术中发现为乙状结肠自发性穿孔，右侧阴囊包块实为鞘膜积液。,第一次手术切口,第二次手术切口,右侧阴囊肿块,小结,急腹症的正确诊治需要长期反复的临床经验和思考，要有高度的责任心，力争尽快明确诊断；熟悉腹部解剖结构及每种疾病的病理生理变化过程是诊断急腹症的基础；详细地询问病史及全面体格检查，对诊断急腹症十分重要；诊断不明确时，要密切观察病情变化，复查相关辅助检查，及时诊断并合理治疗。,谢谢！,