交通事故自行协商协议书范本（21篇）.docx

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1、 交通事故自行协商协议书范本（通用21篇）交通事故自行协商协议书1 甲方：_ (肇事者)，托付代理人：_ 乙方：_ (受害方)，托付代理人：_ _年_月_日_时左右，甲方驾驶_号_车，在_ 处发生道路交通事故，导致_不幸死亡。现甲方和死者的全部近亲属(乙方)经友好协商，本着公平、自愿、公正的原则，达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币(大写)：_圆整(_元整)。 二、死者_ 的尸体由其家属自行安葬。 三、上述款项支付给乙方全部近亲属后，由乙方全部近亲属内部自行安排、处理，

2、其安排、处理的方式、后果与甲方无任何关系。 四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中全部的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。 五、依据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，根据构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为赐予谅解，不再追究甲方的一切责任，并盼望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于惩罚。 六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足，决不反悔。 七、本协议一式 份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和

3、按指印后生效。 甲方：_ 乙方：_ 见证方：_ 签约日期： _年_月_日 交通事故自行协商协议书2 甲方：_性别_民族_年_月诞生，住址_身份证号码_联系电话：_ 乙方：_性别_民族_年_月诞生，住址_身份证号码_联系电话：_ _年_月_日_点，甲方因_，致使乙方_，后在_市中心医院治疗。现甲、乙双方依据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议： 一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币_元（大写：_元整）给乙方。 二、乙方今后消失其他问题，甲方再不再担当任何的责任。 三、甲方在付款之时起，乙方_不再因此事追究甲方的任何责任。 四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日

4、起生效。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日 交通事故自行协商协议书3 甲方：_，男女，住址_，驾驶证或身份证号_，准驾车型_，联系电话：_ 乙方：_，男女，住址_，驾驶证或身份证号_，准驾车型_，联系电话：_。 _年_月_日_时_分，甲方驾驶皖A_号_牌轿车，经过_路由_向_行驶到_，由于_违法行为，甲方车的_部位撞击乙方驾驶的皖B_号_牌轿车的_部位，造成车辆损失和人员稍微受伤的交通事故。 上述事故，双方自愿达成如下协议：造成_元的经济损失，甲乙由甲方担当_元，由乙方担当_元。 上述协议，双方签字后生效。_ 甲方：签名_ 乙方：签名_ 联系电话：_ 联系电话：_ _年_月_日 备注： 1、留

5、意对驾驶证、行驶证、车辆的识别、验证，确保证件、车辆的真实性、合法性。 2、此协议书，各方当事人、执勤民警各留存1分。 交通事故自行协商协议书4 甲方：_ 协议编号：_ 身份证号码：_ 签订地址：_ 乙方：_ 签订日期：_年_月_日 身份证号码：_ _年_月_日_时左右，甲方因_（缘由）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着公平、自愿原则，经协商全都，就赔偿事宜达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿给乙方人民币_元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。 二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、养分费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾帮助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发

6、生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。 三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。 四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。 五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。 甲方（签字）：_ 乙方（签字）：_ 授权代理人：（签字） _ 授权代理人：（签字）_ 地址：_ 地址：_ 邮政编码：_ 邮政编码：_ 联系电话：_ 联系电话：_ 交通事故自行协商协议书5 甲方：_，性别：_，年龄：_，_村人。 乙方：_，性别：_，年龄：_，_学校，学员（原籍_乡_村）。 交通事故根本事

7、实及双方责任： _年_月_日18时30分，甲方_驾驶_与乙方_驾驶的_在_乡_村_路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_受伤，摩托车损害。经_市公安局交通警察支队_队第2702123号交通事故认定书认定：双方负同等责任。 经甲、乙双方充分协商全都达成如下协议： 一、甲方_自愿赔偿给乙方_各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。 二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方必需支付给乙方所剩余的3000元。 四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。 五、本协议自双方当事人签名按印后生效。 六、本协议一式二份双方各存一份。 协议人：_ 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日

8、 交通事故自行协商协议书6 甲方：_，性别：_，_族，_省_市_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_，系_号面包车驾驶员。 乙方：_，性别：_，_族，_省_市_县_镇_村人。身份证号_驾驶证号_，系该交通事故受害人。 _年_月_日晚，甲方驾驶_车在_市_县_镇_村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方马上将乙方送至_县医院紧急救治。住院期间，乙方家人始终陪伴照看。_年_月_日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方担当。 二、出院后，甲方一次性付给乙方养分费_元、误工费_

9、元、护理费_元、住院伙食补助费_元、复查费_元等费用，合计_元。 三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消退，乙方自愿担当该事故可能导致的隐形损害风险，不得再次要求甲方担当该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，_交警大队备案一份。 甲方（签字）：_年_月_日 乙方（签字）：_年_月_日 交通事故自行协商协议书7 甲方：_ 身份证号码：_ 乙方：_ 身份证号码：_ 丙方：_ 身份证号码：_ 丁方：_ 身份证号码：_ _年_月_日0时30分，甲方驾驶_号车由大转盘往新车站方向行驶，乙方驾驶_号出租车由新车站往大转盘方向行驶，车上有两名乘客(_)。在里

10、沙大道十字路口处，甲方驾驶_号车左转弯，与乙方驾驶的_号车发生碰撞，导致两车不同程度受损、丙方和丁方受伤。丙方和丁方在黔西县中心医院住院治疗，丙方于20_年_月_日好转出院，丁方于20_年_月_日好转出院，在本次事故中，因甲方未根据交通规章行驶，甲方担当本次事故的全部责任。经四方进展友好协商，达成如下协议： 一、甲方赔偿丙方、丁方各项医疗费(由于医疗费用是甲方用现金直接支付给医院的，就不在结算，但是丙方、丁方应将相关票据凭证转给甲方)。 二、甲方赔偿乙方_号车修理费，并直接支付到修理厂，甲方的_号车自己修复。 三、甲方赔偿乙方出租车(_号车)台班费、误工费、经营性损失费等共计人民币_ _元整(

11、小写￥_元)。 四、甲方赔偿丙方误工费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费等共计人民币_元整(小写￥_元)。 五、甲方赔偿丁方误工费、住院伙食补助费、护理费、后续治疗费等共计人民币_元整(小写￥_元)。 六、以上款项一次性支付，并开收据，支付后各方均不得反悔，乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何责任，放弃对甲方的诉权。 七、乙方、丙方、丁方应向甲方供应所需的一切证明材料。 八、本交通事故协议书一式四份，四方各执一份，自签字之日起生效。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日 _年_月_日 丙方：_ 丁方：_ _年_月_日 _年_月_日 交通事故自行协商协议书8 甲方：(姓名、性别、诞生_年_月_日、

12、民族、职业、住址、电话) 乙方：(姓名、性别、诞生_年_月_日、民族、职业、住址、电话) _年_月_日 时 分，于_驾驶小客车(内乘王_、王_)由西向东行至_市_区_与_国道穿插口西_公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成_抢救无效死亡。现_(甲方)与_(乙方)的_名近亲属(乙方)就_死亡赔偿事宜，本着公平、自愿、公正原则，经友好协商，达成如下协议： 一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方_支付给了乙方_的哥哥_)。 二、甲方将上述_万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为： 三、上述费

13、用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行安排、处理，其安排、处理的方式、后果与甲方无关。 四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就_死亡一事向甲方要求其他任何费用。 五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行担当，甲方对此不再担当任何责任。 六、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公正、合理。 七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。 八、本协议为一次性终结处理协议， 九、本协议自甲乙双方共七人签字

14、时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。 甲方： 乙方： _年_月_日 交通事故自行协商协议书9 甲方：_，性别_，族别_，诞生于_年_月_日，籍贯_，住址_，身份证号：_。 乙方：_，性别_，族别_，诞生于_年_月_日，籍贯_，住址_，身份证号_： 因甲方_驾驶摩托车_从_到_方向行驶，在行至_处与乙方驾驶的车牌为_货车相撞，致_受伤。_受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_已根本康复。 经甲乙双方在公平、公正、诚信的根底上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。 一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_元(大写：_元整)由乙方支付; 二、除医疗费用外，乙

15、方一次性赔偿甲方两人共计人民币_元(大写：_元)。该款由甲方两人自行安排(如何安排与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等全部费用。甲方收到该款后，是否连续进展复查(或治疗)由甲方打算，费用由甲方自行担当，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。 三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自担当。 四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。 五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主见权利。 六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有

16、义务帮助乙方办理保险索赔。甲方应在签订协议书当日向乙方供应身份证复印件及住院病历复印件。 七、甲方向乙方供应保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。假如索赔不胜利，乙方不得以任何理由要求甲方返还;假如索赔胜利，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进展安排。 八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。 甲方(两人)：_ 乙方：_ _年_月_日 见证人签字：_ 交通事故自行协商协议书10 甲方：_，男，身份证号码：_，住址_，以下简称甲方。 乙方：_，男，身份证号码：_，住址_，以下简称乙方。 甲乙双方在公平、自愿的根底上，本着公正公正，合理合法，以人为本的原则，就_年_月_日在_

17、地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下： 一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿工程共计人民币大写：_(小写：_元)。 二、乙方同意理解上述赔偿款项，并放下对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进展任何形式的赔偿或担当其它任何职责。 三、甲乙双方当事人应专心帮助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。 四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主见权利，若造成甲方其它损失，则由乙方担当全部职责。 五、本协议于_年_月_日甲、乙双方在_交警大队的见证下双方签字后马上生效。 六、本协议一式三份，甲、乙双方和_交警大队

18、各持一份。 甲方(两人)：_ 乙方：_ _年_月_日 交通事故自行协商协议书11 赔偿人：_，男，26岁，汉族，车主，现住_乡_村，身份证号码：_ 被赔偿人：_，男，56岁，汉族，农夫，现住_市_县_村，身份证号码：_ _年_月_日，_在大路上骑摩托车正常行驶的过程中，_由于骑着自行车看牛导致岔道，和_驾驶的摩托车相撞，致使_受伤。_被撞伤后马上被_送到_医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院_天后于_年_月_日好转出院 经双方进展友好协商，达成全都，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款： 一、由_赔偿_各项医疗费(不包含前期住院已经支付给_的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、

19、护理费、养分费、精神抚慰金、二次手术费、残疾帮助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额_已经支付的医疗费_元)=现在还需给付的金额_元; 二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，_不得再追究_的任何责任，放弃对赔偿人的诉权; 三、双方再无其他争议。 四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。 赔偿人：(签名)_被赔偿人：(签名)_ 交通事故自行协商协议书12 甲方：_ 号：_ 甲方托付代理人：_ 号：_ 车牌号：_ 乙方：_ 号：_ 乙方托付代理人：_ 号：_ 车牌号：_ _年_月_日_时左右，甲方与乙方在_发生刮碰，事后，甲方准时送乙

20、方去医院进展了CT，_光机及B超检查，经诊断为软组织损伤，没有造成器官损伤及其他身体损害。甲乙双方经公平协商，就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对详细的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵遵守： 一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币大写：_整不包括已经支付的医药费，交通费等_元。 二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。 三、本协议签定时，甲方支付乙方_元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。 四

21、、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主见任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。 五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误会或显示公正的情形，甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。 六、本协议自双方当事人签字生生效。 七、本协议一式三份，甲乙双方各一份，交警一份，三份协议均是正本，具有同等法律效力。 甲方签字手印_ 乙方签字手印：_ 甲方托付代理人：_ 乙方托付代理人：_ 签约时间：_ 年_月_日 交通事故自行协商协议书13 甲方（受害人）：_身份证号：_ 甲方托付代理人：_身份证号：_ 乙方（驾驶人）：_身份证号：_ 乙

22、方托付代理人：_身份证号：_ _ 年_月_日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。依据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议： 一、乙方担当甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。 二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元（4000元）。 三、甲方自行担当_ 年_月_日下午出院后身体及胎儿特别责任。 四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元（4000元）即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。 五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙

23、方均不再负任何法律责任。 六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。 甲方签字（手印）：_ 乙方签字（手印）：_ 甲方托付代理人签字（手印）：_ 乙方托付代理人签字（手印）：_ 甲方住址：_ 乙方住址：_ 联系电话：_ 联系电话：_ _年_月_日 _年_月_日 交通事故自行协商协议书14 甲方(肇事方)：_ 乙方(受害方)：_ 1、_年_月_日，甲方_驾驶车牌号码为_在_路段向_ 行使，与乙方_发生接触。 2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费

24、等共计_元(大写：_)；后续治疗费_元(大写：_)。 3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。 4、乙方需积极协作甲方办理保险赔付事宜，准时供应甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。 5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。 6、本交通事故协议书范文一式三份，协议甲方乙方各一份，_交警队一份存档备查。 甲方： 乙方： 日期 ： 日期： 交通事故自行协商协议书15 甲方：(姓名、性别、诞生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等) 乙方：(姓名、性别、诞生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等) (简要描述事故的状

25、况，车辆信息，物品受损状况及其他损失等) 现经甲乙双方公平协商，依据国家法律和相关规定，就乙方损失达成一次性赔偿协议，对详细的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵遵守： 1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。 2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计_元人民币。 3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必需同时将全部的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。并出具收条。 4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主见任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任

26、。 5、本协议自双方当事人签字后生效。 6、本协议一式四份，每份共两页，甲乙双方各执一份，双方托付人各一份。四份均是协议正本，具有同等法律效力。 甲方： 乙方： 交通事故自行协商协议书16 赔偿义务人（简称甲方）：韩某某，身份证号码 赔偿权利人（简称乙方）：路人甲，身份证号码： 依据侵权责任法等相关法律规定，甲乙双方就路人甲在交通事故中发生人身损害赔偿事宜达成一次性赔偿协议书，供双方谨守遵行： 一、甲方一次性赔偿乙方人民币_元。 一次性赔偿包含但不限于乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、养分费、伤残赔偿金和精神抚慰金。 一次性赔偿金采纳银行转账（金额较大时建议采纳银行转账）方

27、式支付给乙方；乙方在协议书上签字时应亲笔书写一份收条。 二、乙方承诺： 1、赔偿协议书签字且收到上述赔偿金之日起，因该起交通事故引起的民事赔偿事宜终结，双方再无其他任何纠纷。乙方及其亲属不得再以诉讼、非诉讼方式向甲方主见任何权利。 2、乙方需向甲方供应身份证复印件、门诊病历、处方、住院病案、费用明细清单、诊断证明书、医疗费收据等保险理赔资料。乙方保证供应的全部资料具有真实性、合法性、完整性。 乙方需供应其名下的银行账户：因乙方过错供应银行账户引起的纠纷由乙方自行解决且甲方无需再次支付赔偿金（银行转账用）。 三、本协议书自签字之日起生效。协议书一式三份，甲方执两份、乙方执一份，每份具有同等法律效

28、力。 甲方：乙方： 电话：电话： 日期 交通事故自行协商协议书17 甲方：_ 号码：_ 乙方：_ 号码：_ _年_月_日，甲驾驶鲁QE879G车辆行驶，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成全都意见，赔偿协议如下： 一、赔偿总额：_元大写：_ 甲方自愿根据上述金额赔偿给乙方。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。 二、支付方式及日期： 甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。 三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由

29、向甲方及任何第三方提出任何赔偿要求或提出诉讼。 四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误会或显示公正的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。协议自签订之日起生效。 甲方：_ 乙方：_ _年_月_日 交通事故自行协商协议书18 赔偿义务人（甲方）：_ 身份证号：_ 赔偿权利人（乙方）：_ 身份证号：_ 全权托付代理人：_，身份证号：_（与乙方直系亲属关系）。 _年_月_日_时_分，乙方_驾驶二轮轻巧摩托车在_镇_路段与甲方_驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，_县公安局交通警察大队交通事故认定书

30、认定，_对过错行为负此事故的主要责任，_对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方公平协商、自愿达成如下协议： 一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币_拾_万元（￥_元）整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币_拾_万元（￥_元）整。 二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方托付诉讼代理人向保险公司主_权利，所得赔偿款全部归乙方全部。 三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主_任何权利。 四、本协议订立

31、生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。 五、本协议经双方当事人签字后生效。 六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。 赔偿义务人（甲方）：_赔偿权利人（乙方）：_ 见证人：_ _年_月_日 交通事故自行协商协议书19 甲方：_，现居住_，身份证号码：_。 乙方：_，现居住_，身份证号码：_。 _年_月_日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在_把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方_。甲方马上将乙方送至_医院紧急救治。 住院期间，甲方妻子始终陪伴照看。_年_月_日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下： 一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方担当。 二、出院后，甲方一次性付给乙方养分费_元，误工费_元，镶牙费_元，复查费_元，合计_元。 三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。 四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。 甲方（签字）： 乙方（签字）： _年_月_日 交通事故自行协商协议书20 甲方：姓名_性别_民族_身份证号码_驾驶证档案编号_车号_住址_电话_交通方式_