心脏相关血清标志物解读.ppt

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1、心心脏相关血清相关血清标志物解志物解读心脏标志物的概念n第一类：主要反映心肌损伤的标志物；n第二类：了解心脏功能的标志物；n第三类：反映血管炎症的标志物；n第四类：反映动脉硬化斑块不稳定的标志物；1.心肌损伤物升高是否就有心脏病？2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？传统的心肌梗死定义（WHO1980)(1)症状:胸痛时间20min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解；(2)心电图：典型演变。(3)酶学：CK-MB升高；符合两点或三点符合两点或三点n心肌梗死的重新定心肌梗死的重新定义（欧（欧洲心洲心脏病学会病学会/美国心美国心脏病病学院制定）学院制定）n（Alpert JS et al：J

2、ACC2000;36-959）1.急性、演变中或新近心肌梗死诊断具有下列任何条件之一：具有下列任何条件之一：（1）心肌坏死生化）心肌坏死生化标志的典型升高或逐志的典型升高或逐渐下下降（降（cTNI或或cTNT）或）或较快增高和下降（快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者：）至少伴有下列情况之一者：a 心肌缺血症状心肌缺血症状b ECG出出现病理性病理性Q波波c ECG提示心肌缺血（提示心肌缺血（ST段太高或段太高或压低）低）d 冠状冠状动脉介入脉介入术。AMI定义2007（ESC ACC AHA WHF)血清心肌血清心肌标志物（主要是肌志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少蛋白）升高（至少

3、超超过99%参考参考值上限），并至少伴有以下一上限），并至少伴有以下一项临床指床指标：（1）缺血症状）缺血症状（2）新）新发生的缺血性生的缺血性ECG改改变（3）ECG病理性病理性Q波形成；波形成；（4）影像学）影像学证据据显示有新的心肌活性示有新的心肌活性丧失或新失或新发的局部室壁运的局部室壁运动异常异常AMIAMI定定义为由于心肌缺血由于心肌缺血导致心肌致心肌细胞死亡胞死亡AMI定义2012血清心肌血清心肌标志物（主要是肌志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少蛋白）升高（至少超超过99%参考参考值上限），并至少伴有以下一上限），并至少伴有以下一项临床指床指标：（1）缺血症状）缺血症状（2）新）新

4、发生的缺血性生的缺血性ECG改改变（3）ECG病理性病理性Q波形成；波形成；（4）影像学）影像学证据据显示有新的心肌活性示有新的心肌活性丧失或新失或新发的局部室壁运的局部室壁运动异常异常（5）冠脉造影或尸）冠脉造影或尸检证实冠状冠状动脉内有血栓。脉内有血栓。2012年新增第五条，意年新增第五条，意义是是强调一旦一旦发生心肌梗死后在就生心肌梗死后在就诊的的过程中，程中，应积极极进行冠状行冠状动脉造影来脉造影来验证心肌梗死的原心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通治因，并尽早开始冠脉再通治疗。心肌损伤标记物简介和进展n心肌心肌酶谱：肌酸激：肌酸激酶CK;肌酸激肌酸激酶同工同工酶CK-MB;乳酸脱乳酸脱

5、氢酶LDH;谷氨酸谷氨酸转氨氨酶（AST或或GOT）n肌肌钙蛋白蛋白I（TnI）；肌）；肌钙蛋白蛋白T（TnT）;肌肌红蛋白（蛋白（MB）；）；心肌损伤标记物历史n1954年年Karmen等首先等首先报告用血清谷氨酸告用血清谷氨酸转氨氨酶（AST或或GOT）诊断断AMIn1955年年Karmen等又等又报告乳酸脱告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于）升高用于诊断急性心肌梗死断急性心肌梗死n1960年提出肌酸激年提出肌酸激酶（CK）升高）升高诊断断AMI的价的价值很大很大n70年代人年代人们已已经公公认CK，GOT、LDH 的水平升高的水平升高时AMI的心肌的心肌损伤指指标。但但临床床实践中践中发现经

6、常出常出现假阳性和非心源性升高，如横假阳性和非心源性升高，如横纹肌肌损伤、溶、溶血、血、药物干物干扰等。等。心肌损伤标记物历史n1980年，年，WHO提出提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断断AMI的指的指标，CKMB更被誉更被誉为诊断心肌断心肌损伤的的“金金标准准”n90年代，肌年代，肌钙蛋白蛋白T和肌和肌钙蛋白蛋白I的广泛的广泛临床床应用；用；GUSTO-、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型等大型临床床诊断断试验结束后，肌束后，肌红蛋白、蛋白、CKMB、肌、肌钙蛋白逐蛋白逐渐用于早期用于早期诊断断ACS,”心梗三心梗三联“临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限C

7、K-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入 WHO 标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB 和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是 hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾19791979WHO WHO 制定制定AMI MONICAAMI MONICA规则2000 2000 AMIAMI重新定重新定义2007 2007 MIMI的通用定

8、的通用定义19501950196019601970197019801980199019902000200020102010CKCKAMI中生物酶 CK/LDCK/LD同工酶电泳.CK-MBCK-MB酶活Myoglobin Myoglobin RIACK-MBCK-MB质量法cTnT cTnT cTnIcTnIhs-cTnThs-cTnT欧洲hs-cTnThs-cTnT中国19581958 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第一版准第一版19701970 WHO WHO 制定制定AMIAMI标准第二版准第二版ASTASTAMI中的生物酶2011 2011 ESC ESC 指南指南-NSTE

9、MI-NSTEMI心肌酶谱2012 2012 AMIAMI重新定重新定义第三版第三版 20122012hs-cTnIhs-cTnI欧洲更特异，更敏感 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein）121.5-2小时8-12小时肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天肌钙蛋白T（Troponin

10、 T）383-4小时7-14天肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)1036-10小时3-5天乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天+心肌损伤后，肌钙蛋白心肌损伤后，肌钙蛋白T T浓度升高时间早，持续时间长浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物是理想的心肌损伤标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.Early release kinetics of cardiac markers(hours after AMI)Diagnostics disease spec

11、ific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标CK-MB 心脏敏感性酶 心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后

12、从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围 CK-MB ACSCK-MB ACS中有价值的心脏标志物中有价值的心脏标志物CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死CKMB判断标准如下：1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%；2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高

13、峰，36-48小时内恢复正常水平；3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗死或有散在梗塞存在。4.CKMB持续48小时以上不降，或在病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。肌钙蛋白的结构(Troponin)肌钙蛋白肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中

14、无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）n创伤（包括挫（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除、消融、起搏、包括心房除颤的的ICD电极、心极、心脏复率，心内膜活复率，心内膜活检、心、心脏手手术、房、房间隔介入封堵隔介入封堵术后）后）n充血性心力衰竭充血性心力衰竭-急性和慢性急性和慢性n主主动脉瓣膜疾病和脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病；n高血高血压；n低血低血压伴心律失常；伴心律失常；n非心非心脏手手术术后看起来手后看起来手术成功的患者成功的患者n肾功能衰竭功能衰竭n危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃危重患者，尤其合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、道出血

15、、败血症；血症；n药物毒性（如阿霉素、五氟尿物毒性（如阿霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒）、蛇毒、一氧化碳中毒）n甲状腺功能减退甲状腺功能减退意义nTnI可以因心衰而升高n综合分析病情有可能得出正确诊断即便即便CKMBCKMB和和CKMB/CKCKMB/CK比比值较高、仍有可能高、仍有可能误诊TnITnI有助于确定是否是否有助于确定是否是否为心源性心源性甲状腺功能异常是甲状腺功能异常是CKCK和和CKMBCKMB升高升高时比比较常常见的非心的非心源性因素源性因素如果如果临床缺血症状明床缺血症状明显，TnITnI轻微升高也有意微升高也有意义；综合合评估更重要估更重要注意事项n流程流程图合理运

16、用必合理运用必须结合其他合其他临床信息；比如胸痛的床信息；比如胸痛的特点，特点，ECG表表现n如果患者如果患者发病非常早病非常早(例如胸痛例如胸痛仅仅1h），第二次肌），第二次肌钙蛋白蛋白检测时间应该相隔相隔3h，因，因为TnI或或TnT释放需要一放需要一定定时间n有大有大约1%的患者肌的患者肌钙蛋白的升高延蛋白的升高延迟，因此即便，因此即便发病病时间较长，如果，如果临床高度床高度怀疑疑MI，患者再，患者再发胸痛的任胸痛的任何何时间均需要均需要连续检测肌肌钙蛋白蛋白超敏肌钙蛋白nHs-cTnT检测改良的第四代cTnT检测方法。n超敏感心肌肌钙蛋白(high-sensitive cardiac

17、troponin，hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用Clin Chem 2010;56:254261与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn：1.对急性MI具有较高的阴性预测值2.减少了“肌钙蛋白盲期”时间间隔，可以早期发现急性MI3.使1型MI的检出率绝对增加4%，相对增加20%，相应降低了UA的诊断率4.与2型MI的检出率增加2倍有关hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释（即水平越高，MI的可能性越大）：1.升高超过5倍正常上限，对1型MI有高预测值（90%）2.升高超过3倍正常上限，对急性MI仅有50-60%的阳性预测值3.健康个体检测到

18、循环水平的肌钙蛋白也是常见的cTn水平升高和或降低可以将急性心肌损伤从慢性心肌损伤中区分出来（水平变化越显著，急性MI的可能性越高）新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-Tn）在NSTEMI-ACS诊断中的价值使用hs-cTnT再评估后可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率n前瞻性国前瞻性国际多中心研究，多中心研究，连续入入选1124例疑似例疑似AMI患者，由患者，由2位心位心脏病病专家使用不同的家使用不同的诊断指断指标分分别对患者先后患者先后进行行2次次诊断，第一次使用断，第一次使用普遍普遍cTnT指指标，第二次使用高敏，第二次使用高敏cTnTn使用使用hs-cTnT再再评估后，估后，NSTEM

19、I和和UA的的诊断率断率变化化%22%18%NSTNSTEMIEMIUAUAhshsTnT 检测可检出正常检测可检出正常 Tn 水平水平,MI 诊断时间缩短到诊断时间缩短到 3 hAdapted from:Hochholzer W et al.Am Heart J 2010;160(4):583-94.正常正常cTn cTn 水平水平事件后事件后2-6 h2-6 h事件后事件后6-8 h6-8 h检测范围心肌梗死发作早期心肌肌钙蛋白检测目前的心肌肌钙蛋白检测高敏心肌肌钙蛋白检测坏死正常水平缺血或轻微坏死使用使用hs-cTnhs-cTn对对AMIAMI进行诊断进行诊断3 3小时与小时与6 6小时

20、的诊断小时的诊断准确性相似准确性相似在诊断AMI 时3h hs-cTnT可以得到与 6h相似的准确性 Biener M,et al.Int J Cardiol 2013使用hs-cTn进行早期诊断的意义（2015ESC）由于hs-cTn对发现AMI具有较高灵敏度和准确性，这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。2016ACS急诊快速诊疗指南指南特点：指南特点：1.1.首个首个ACSACS急诊诊疗指南急诊诊疗指南2.2.三大平台共同发布三大平台共同发布中国医师协会急诊医师分会中国医师协会急诊医师分会 中华医学会心血管病学分会中华医

21、学会心血管病学分会中华医学会检验医学中华医学会检验医学分会分会3.3.借鉴多项国内外指南借鉴多项国内外指南中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-404实验室检查推荐首选hs-cTn快速诊断推荐意见建议分类证据级别建议行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）或肌钙蛋白（cTn）检测作为诊断AMI的生物标记物，在60min内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（POCT方法），在20min内获得结果。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）质量检测可作为替代。IA建议动态检测cTn（hs-cTn），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。同时查验CK-MB、BNP或N

22、T-proBNP等有助于临床诊断和评价病情。IB心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I/TI/T（cTn I/TcTn I/T）是用于）是用于AMIAMI诊断的特异性高、敏感性好的生诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，高敏感方法检测的物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/TcTn I/T称为高敏肌钙蛋白（称为高敏肌钙蛋白（hs-cTnhs-cTn）。）。推荐首选推荐首选hs-cTnhs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔12h12h再次采再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30%30%，应考虑急性心肌损

23、伤，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACSACS可能，则在可能，则在36 h36 h后重复检查后重复检查 中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016；25（4）：397-4042015 ESC NSTE-ACS指南推荐0/1h快速诊断方法Roffi M,et al.European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1h超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读：结果解读：肌钙蛋白异常升高，

24、存在心肌坏死。肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，间隔是否为心肌梗死，间隔3 3，6 6，9 9，1212小时，连续检测小时，连续检测cTnT-hs，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECGECG和影像学证据。和影像学证据。53 ng/L 3小时小时 变化变化20%，诊断心肌梗死；否则诊断心肌梗死；否则6小时小时后再检测。后再检测。53 ng/L 14ng/L，变化，变化50%，诊断心肌梗死，诊断心肌梗死，否则否则6小时后再检测小时后再检测。HD White.American Heart Journal.2010,159(6):933-36超敏肌钙蛋白T 14ng/L结果解读：结果

25、解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。死。仍需连续检测仍需连续检测cTnT-hs，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。和影像学证据综合判断。后续步骤：连续两次，间隔为后续步骤：连续两次，间隔为612小时小时的的cTnT-hs检测阴性方能排除急性心肌梗死检测阴性方能排除急性心肌梗死可引起cTn增高的部分疾病临床研究发现超敏感的方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn心脏疾病非心脏疾病急性冠状动脉综合征肺栓塞外伤所致心脏挫伤重度肺动脉高压心脏手术肾功能衰竭心脏复律卒中、蛛网膜下腔出血心内膜心肌活检浸润性疾病，例如

26、淀粉样变性急性/慢性心脏衰竭心脏毒性药物主动脉夹层危重疾病主动脉瓣病变脓毒血症肥厚型心肌病大面积烧伤快速心律失常过度劳累缓慢性心律失常、心脏传导阻滞心尖球形综合征经皮冠状动脉介入术后横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死心肌炎或心内膜炎/心包炎ESC关于AMI早期诊断流程剧剧烈胸口疼痛烈胸口疼痛烈胸口疼痛烈胸口疼痛开始开始开始开始3 3 3 3小小小小时时后后后后6 6 6 6小小小小时时后后后后初始初始初始初始 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URLURLURLURL初始初始初始初始 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL3

27、 3 3 3 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值URLURLURLURL+升高升高升高升高 50%50%50%50%of URLof URLof URLof URL3 3 3 3 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值URLURLURLURL+升高初始升高初始升高初始升高初始值值的的的的20%20%20%20%6 6 6 6 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL+升高升高升高升高50%of URL50%of URL50%of URL50%of URL6 6

28、 6 6 小小小小时时 hs-cTn hs-cTn hs-cTn hs-cTn值值 URL URL URL URL+升高初始升高初始升高初始升高初始值值的的的的20%20%20%20%心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状*心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死OptionalOptional28 February 202328 February 202328 February 202328 February 2023 pagepagepagepage 43 43 43 43 2012 Roche 2012 Roche 2012 Roche 2012 Rocheadapte

29、d fromThygesen K.et al.,Eur Heart J,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测3 32 2 1 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4 4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明

30、显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMIhs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT 30%改变 30%时间(天数)0100200NT-proBNP下降达下降达3

31、0%是一个合理的目是一个合理的目标临床科室临床科室患者患者临床应用临床应用急诊科急诊科急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者快速诊断快速诊断/排除心衰排除心衰内科内科急性呼吸困难患者急性呼吸困难患者心衰患者心衰患者高危人群（糖尿病、高危人群（糖尿病、高血压、冠心病）高血压、冠心病）肾功能不全患者肾功能不全患者诊断和排除心衰诊断和排除心衰心衰患者的预后和危险分心衰患者的预后和危险分层层心衰患者的治疗监测心衰患者的治疗监测高危人群的心血管风险早高危人群的心血管风险早期发现期发现早期发现肾损害患者的心早期发现肾损害患者的心血管疾病血管疾病ICU骨科骨科手术患者手术患者术前和术后心功能筛查术前和术后心功能筛

32、查外科外科新的反映心力衰竭的标志物n肾上腺髓上腺髓质素（素（ADM）和）和肾上腺髓上腺髓质中段中段肽（MR-proADM）ADM是是52个氨基酸的多个氨基酸的多肽，其前体是，其前体是肾上腺髓上腺髓质素前体，含素前体，含185个氨基酸，存在个氨基酸，存在于心于心脏、肾上腺髓上腺髓质、肺和、肺和肾脏中，并由它中，并由它们合成。合成。肾上腺髓上腺髓质素具有素具有强力的力的扩血管作用，并有正性肌力和排血管作用，并有正性肌力和排钠作用。作用。MR-proADM是是肾上腺上腺髓髓质前体的一部分，无活性，在循前体的一部分，无活性，在循环中和体外更中和体外更稳定，室温下至少定，室温下至少72h稳定，是定，是A

33、DM的可靠替代指的可靠替代指标。n可溶性可溶性ST2 可溶性可溶性ST2是白介素是白介素-1受体家族成受体家族成员之一，有跨膜之一，有跨膜ST2和可溶性和可溶性ST2两种。两种。预测价价值不受年不受年龄、肾功和体重指数影响，而功和体重指数影响，而BNP、NT-proBNP的的测定定可以更好的提高可以更好的提高HF诊断，但断，但ST2水平也在炎性或免疫性疾病中升高。水平也在炎性或免疫性疾病中升高。反映血管炎症的标志物-CRPn既往研究表明血清低密度脂蛋白水平是既往研究表明血清低密度脂蛋白水平是导致致动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块不不稳定的一个重要的危定的一个重要的危险因素，因素，同同时，降低血清低密

34、度脂蛋白水平可减少血管，降低血清低密度脂蛋白水平可减少血管炎症反炎症反应和增加斑和增加斑块的的稳定性。脂定性。脂质代代谢及其及其功能受功能受损与机体内炎症反与机体内炎症反应及及动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑块密切相关。血脂水平、机体炎症反密切相关。血脂水平、机体炎症反应与与颈动脉粥脉粥样硬化及斑硬化及斑块之之间可相互影响，且可相互影响，且紧密相密相连。反映血管炎症的标志物-CRPn近期研究表明近期研究表明长期反复的慢性炎性反期反复的慢性炎性反应是是动脉粥脉粥样硬硬化形成与化形成与扩展的一个重要展的一个重要组成部分，成部分，CRP存在于心肌存在于心肌梗死及梗死及动脉粥脉粥样硬化血管和斑硬化血管和斑块中

35、，并与中，并与补体体终端复端复合物共同定位，合物共同定位，动脉粥佯硬化脉粥佯硬化损伤、局部炎性反、局部炎性反应的的程度和范程度和范围引起的引起的现激可激可导致致CRP水平的升高，但水平的升高，但该状状态下下CRP呈低呈低浓度的升高度的升高(50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP应用于常规炎症项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议高敏高敏CRP心血管疾病心血管疾病3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗栓同时治疗新生儿新生儿3.0mg/L提示新生儿有常规炎症感染提示新

36、生儿有常规炎症感染常规常规CRP儿童儿童30mg/L细菌感染细菌感染成人成人1020mg/L提示可能病毒感染提示可能病毒感染在抗生素治疗时在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提示细菌感染提示细菌感染50100mg/L通常是细菌感染通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除病毒感染基本可排除150mg/L第一个第一个72小时，小时，CRP150mg/L提示可能为坏死性胰腺炎提示可能为坏死性胰腺炎常用感染指标

37、的比较 CRP应用价值远远超过传统的血常规和血沉WBC、ESR与与CRP的比较的比较WBC白细胞计白细胞计数数ESR血沉血沉CRP（C反应蛋白）反应蛋白）感染时反应速感染时反应速度度 升高较慢、治疗有升高较慢、治疗有效后降低缓慢效后降低缓慢2-3天可见升高，至天可见升高，至少少2-3周恢复正常周恢复正常 变化快速，几个小时可见变化快速，几个小时可见升高，平均升高，平均8小时小时CRP增加增加一倍，治愈后，很快降致一倍，治愈后，很快降致正常正常影响因素影响因素易受年龄、日间变化、易受年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物治妊娠与分娩、药物治疗因素的影响疗因素的影响易受温度、贫血、血易受温度、贫血、血沉

38、管位置、异常免疫沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药球蛋白或复合物、药物等影响物等影响 不受生理、免疫状态、药不受生理、免疫状态、药物治疗等影响物治疗等影响鉴别诊断鉴别诊断 不易鉴别细菌和病不易鉴别细菌和病毒感染毒感染 不易鉴别细菌和病不易鉴别细菌和病毒感染毒感染能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活相关疾病的活动性动性 其数量的变化不能其数量的变化不能反应疾病的活性反应疾病的活性 无相关性无相关性 CRP量的变化与疾病的活量的变化与疾病的活动性相关动性相关PCTPCTCRPCRP人体合成位置人体合成位置全身各组织细胞全身各组织细胞主要来自于肝细胞主要来自于肝细胞血液动力学血液动

39、力学2-62-6小时快速分泌小时快速分泌8-248-24小时稳定小时稳定6-86-8小时分泌小时分泌3-73-7天稳定天稳定治疗反应治疗反应细菌性为主细菌性为主病毒刺激并不造成分泌病毒刺激并不造成分泌对所有炎性刺激都有反应对所有炎性刺激都有反应自体免疫疾病自体免疫疾病不受自体免疫疾病活性影响不受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响肿瘤影响肿瘤影响只限只限甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌/甲状腺髓甲状腺髓样细胞癌样细胞癌受各类肿瘤及血液疾病受各类肿瘤及血液疾病影响影响预后意义预后意义高高低低敏感性与特异度敏感性与特异度较低敏感度较低敏感度 高特异度高特异度较高敏感度较高敏感度

40、 低特异度低特异度 参考值参考值（ng/ml）说明说明PCT0.1正常人（基本正常人（基本没有细菌感染没有细菌感染）0.1-0.25轻度局部细菌感染轻度局部细菌感染或者细菌感染早期或者细菌感染早期阶段阶段0.25-0.5局部感染局部感染0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染很大可能为全身细菌感染，但应排除，但应排除是否为出生小于是否为出生小于48h的新生儿、严重的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染之上的真菌感染2 PCT 10全身感染全身感染PCT10严重脓毒症严重脓毒症或

41、或脓毒性休克脓毒性休克PCTPCT的值与感染程度关系的值与感染程度关系急诊部门中以PCT引导的抗生素治疗 0.25-0.5ng/mL 0.5ng/mL 强烈建议不用抗生素建议不使用抗生素建议可以使用抗生素强烈建议使用抗生素在在6-246-24小小时后追踪后追踪PCTPCT可以在下述情况下首次使可以在下述情况下首次使用抗生素：用抗生素：l呼吸道或血液动力学的不稳定l威胁生命的合并症l需要得到ICU批准l局部感染（脓肿、积脓症）l宿主抵抗力减弱l并发感染需要使用抗生素考虑使用PCT来追踪病程如果开始使用抗生素：l在病程第3，5，7天重新测量PCTl停用抗生素,使用上述相同的临界值l如果PCT初始数

42、值10ng/mL，那么停用抗生素直到PCT峰值下降到80-90%l如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）l门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间：0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：.5天 1.0 ng/mL：.7天PCT假阳性分析 手手术创伤，多，多处创伤，术后前两天后前两天 出生出生48h 以内的新生儿以内的新生儿 严重重烧伤 中暑中暑 器官移植：肝器官移植：肝肾、心、心脏移植移植 免疫刺激免疫刺激药物物 血液透析血液透析假阴性分析假阴性分析 感染早期（感染早期（6-12h 6-12h 后重新检测）后重新检测）之

43、前进行过有效的抗生素治疗之前进行过有效的抗生素治疗（用药史）（用药史）局部感染（肾炎、腹腔内感染）局部感染（肾炎、腹腔内感染）因病毒感染引起的肺炎因病毒感染引起的肺炎常规CRP、CRP、hsCRP的区别常规常规CRPhsCRPUCRP8-160mg/l0.5-64mg/l0.5-200mg/l低水平区灵敏度差低水平区灵敏度差准确的检测低水平的准确的检测低水平的CRP和微小变化，更敏感和微小变化，更敏感增强了临床高增强了临床高CRP标标本的检测能力，同时本的检测能力，同时也提高了低值的灵敏也提高了低值的灵敏性，更利于动态监测性，更利于动态监测三者检测血中相同的物质三者检测血中相同的物质（物质的唯

44、一性，仅是检测方法和范围的差异）（物质的唯一性，仅是检测方法和范围的差异）hsCRP在心血管炎症临床意义美国疾病控制预防美国疾病控制预防中心（中心（CDCCDC）美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）低度风险低度风险中度风险中度风险高度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在存在常规炎症常规炎症，治疗后一周内再次测量，治疗后一周内再次测量100 mg/L心血管炎心血管炎症疾病的症疾病的标志物标志物Adapted from Adapted from Ridker PM.Ridker PM.Circulation.Circulation.2003;107:363-369.200

45、3;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标CRP假阳性1.特殊生理状态：.孕妇CRP基础值较高，分娩前可达20mg/l；.长期吸烟者中位值为11.5mg/l；.受分娩刺激。新生儿出生前三天CRP可能较高。2.非炎症类疾病。各种手术、损伤出血、窒息、黄疸、肝硬化、败血症等等。3.药物影响：雌性激素、口服避孕药可使其升高。CRP假阴性1.特殊生理状态：CRP含量与年龄有关，新生儿、幼儿、学龄儿童较成人低。2.药物影响：皮质激素、抗生素可使其下降。3.某些疾病影响：.有肝功能损害的病人，在炎症的情况下CRP生成的量往往比肝功能正常的人明显偏低。.营养状况不良及恶液质的病人，在发

46、生炎症的情况下CRP要比营养状况正常的人明显偏低。.免疫功能低下或损缺，特别是体液免疫功能低下或反应性较差的病人有可能出现这样的情况反映动脉硬化斑块不稳定的标志物n髓过氧化物酶（MPO）是由一对重链和轻链组成的一种血红素蛋白，在炎症时释放至细胞外液并进入循环。浸润的巨噬细胞和中性粒细胞参与了稳定的冠状动脉斑块转化成不稳定斑块的病变过程。MPO更像是斑块不稳定的标志，而不是氧化应激和损伤的标志。n基体金属蛋白酶-9（MMP-9)锌依赖酶，可产生血管素与血浆酶原相互作用，增加胶原粘附。n可溶性CD40配体（Scd40l)大多来源于活化的血小板，其生物活性为通过分泌细胞因子及化学因子使血管内皮细胞发

47、生炎症反应。生物标志物的临床应用C反应蛋白（CRP）心血管事件hs-CRP升高提示心血管事件发生的危险概率增加低度风险水平3.0mg/L常规炎症炎症感染后，CRP612小时升高，抗炎治疗后迅速降低病毒或轻微细菌感染10-20 mg/L一般细菌感染20-50 mg/L严重细菌感染50 mg/LD-二聚体（D-Dimer）参考值0.5mg/L。临床上主要作为深静脉栓塞（DVT）和肺栓塞（PE）的阴性排除指标。降钙素原降钙素原（PCTPCT）参考值参考值0.1ng/ml0.1ng/ml，临床上主要作为脓毒症的早期诊断；细菌感染与病毒感染的鉴别以及抗生，临床上主要作为脓毒症的早期诊断；细菌感染与病毒感

48、染的鉴别以及抗生素使用的指导。素使用的指导。N-N-端脑利钠肽前体端脑利钠肽前体（NT-proBNPNT-proBNP）50岁50-75岁75岁450pg/ml900pg/ml1800pg/ml心衰可能性高300-450pg/ml300-900pg/ml300-1800pg/ml结合其他临床表现诊断300pg/ml300pg/ml300pg/ml排除心衰可能心血管事件链ABCD临床心衰阶段临床心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段Lp（a）、Hs-CRP、LDL-CCytokines、LP-PLA2、Adiponectin、PAPP-A、CRPIMA、H-FABP、BNP/NT-proBNPD-Dimer、cTnI/cTnT、NT-proBNPCK-MB、H-FABP、MyoglobinsBNP/NT-proBNP、MMPS、ST-2、HCY、CT-1谢谢大家！