ICU重症护理病例审.ppt

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1、ICU重症重症护理病例理病例审一、病人一、病人资资料料姓名姓名：彭诗政：彭诗政 性别性别：男：男年龄年龄：70岁岁 名族名族：汉：汉婚姻婚姻：已婚：已婚 籍贯籍贯：吉安：吉安住址住址：江西省安福县洋门乡石桥村：江西省安福县洋门乡石桥村患者家属代诉患者家属代诉：全身皮疹瘙痒伴发热：全身皮疹瘙痒伴发热4天天l现病史：患者于现病史：患者于2011年年7月月6日无明显诱因出现四日无明显诱因出现四肢皮疹、瘙痒，随后出现全身皮疹伴发热。起初肢皮疹、瘙痒，随后出现全身皮疹伴发热。起初体温在体温在37.5摄氏度左右，感怕冷、口干、四肢无摄氏度左右，感怕冷、口干、四肢无力、无咳嗽咳痰、无头痛头晕、无关节酸痛、无

2、力、无咳嗽咳痰、无头痛头晕、无关节酸痛、无胸痛胸闷气促咯血。曾于当地医院输液治疗胸痛胸闷气促咯血。曾于当地医院输液治疗3天天（具体不详）。自觉症状加重测体温（具体不详）。自觉症状加重测体温40摄氏度，摄氏度，于于2011年年7月月10日入我院呼吸内科治疗。于日入我院呼吸内科治疗。于2010年年7月月13日患者出现渐进性尿少，化验结果示：碱日患者出现渐进性尿少，化验结果示：碱性磷酸酶性磷酸酶499.3u/L、直接胆红素、直接胆红素10.73umol/L、肌酐肌酐465.4umol/L、尿素氮、尿素氮29.46umol/L、尿酸、尿酸931.1umol/L、血小板、血小板89*10的的9次方次方/

3、L，而于，而于17:30经我科医生会诊后携氧包由平车推入我科继经我科医生会诊后携氧包由平车推入我科继续治疗。续治疗。l既往史：有酒精性肝硬化史数十年，患者既往史：有酒精性肝硬化史数十年，患者于今年于今年6月份因外伤后反复抽搐发作而于入月份因外伤后反复抽搐发作而于入我院神经内科治疗，诊断为我院神经内科治疗，诊断为“症状性部分癫症状性部分癫痫痫”出院后一直服用苯巴比妥钠治疗。住院出院后一直服用苯巴比妥钠治疗。住院期间发现高血压、糖尿病，一直服用卡托期间发现高血压、糖尿病，一直服用卡托普利降血压，使用胰岛素控制血糖。无输普利降血压，使用胰岛素控制血糖。无输血史、无药物食物过敏史。血史、无药物食物过敏

4、史。l个人史个人史：无疫水接触史，近期无明确传染病接触：无疫水接触史，近期无明确传染病接触经历，吸烟饮酒经历，吸烟饮酒20余年余年l家族史家族史：无家族性遗传病史：无家族性遗传病史l婚育史婚育史：爱人健康，生育：爱人健康，生育4子女均体健子女均体健l诊断诊断：急性肾功能不全、过敏性皮炎、酒精性肝：急性肾功能不全、过敏性皮炎、酒精性肝硬化失代偿期硬化失代偿期l体格检查体格检查：T 37.2摄氏度，摄氏度，P 74次次/分，分，R 20次次/分，分，BP 98/51mmHg。全身皮疹潮红，全身浮肿，。全身皮疹潮红，全身浮肿，全身多处散在性抓痕及脱屑，口腔黏膜可见部分全身多处散在性抓痕及脱屑，口腔黏

5、膜可见部分糜烂。听诊双肺未闻及干湿性啰音糜烂。听诊双肺未闻及干湿性啰音二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-13-17:30 入科后，给予卧气垫床，行心电监护，测血入科后，给予卧气垫床，行心电监护，测血氧饱和度氧饱和度95%，经面罩给氧，经面罩给氧5L/min,与送诊护士交与送诊护士交接输液、生命体征、皮肤情况。急采血行血气分接输液、生命体征、皮肤情况。急采血行血气分析及完善相关生化检查，协助医生行右锁骨下中析及完善相关生化检查，协助医生行右锁骨下中心静脉置管术，接输液及心静脉置管术，接输液及CVP测压套件测测压套件测CVP为：为：6.8H2O,并妥善固定各管道、建立好安全标识。并妥善固

6、定各管道、建立好安全标识。行入院宣教，着重说明行入院宣教，着重说明ICU探视制度，告知病危、探视制度，告知病危、专人护理、嘱其绝对卧床休息，进食流质，准确专人护理、嘱其绝对卧床休息，进食流质，准确记录记录24小时出入量、心理护理、密切监护小时出入量、心理护理、密切监护T、P、R、BP、CVP、血糖、尿量及颜色和皮疹变化，、血糖、尿量及颜色和皮疹变化，以及各项检查结果，加强皮肤护理预防抓伤。以及各项检查结果，加强皮肤护理预防抓伤。二、病情及护理二、病情及护理 患者化验结果示：患者化验结果示：RBC2.38*10的的12次方次方/L、血红蛋白血红蛋白75g/L、血小板、血小板51*10的的9次方次

7、方/L、尿素、尿素23.09umol/L、肌酐、肌酐348.8umol/L、谷丙转氨酶、谷丙转氨酶111.8umol/L、凝血酶原时间、凝血酶原时间32.9mmol/L、部分、部分凝血酶原时间凝血酶原时间88.80s、凝血时间、凝血时间24.60s、钠、钠169.85mmol/L、氯、氯145.01mmol/L、血糖、血糖12.8mmol/L，遵医嘱给予生理盐水，遵医嘱给予生理盐水50ml+RI 48单位以单位以6ml/h泵入。适当给予约束带约束四肢，并泵入。适当给予约束带约束四肢，并告知其使用约束带的目的及必要性，预防病人入告知其使用约束带的目的及必要性，预防病人入睡后意外脱管、皮肤抓伤，使

8、用约束带后需每睡后意外脱管、皮肤抓伤，使用约束带后需每2h放松一次并观察局部皮肤及末梢血运情况。放松一次并观察局部皮肤及末梢血运情况。二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-13-19:30 协助医生行右股静脉置管术及留置导尿术协助医生行右股静脉置管术及留置导尿术后给予妥善固定并建立安全标识；后给予妥善固定并建立安全标识；BP降至降至88/48mmHg，给予生理盐水，给予生理盐水50ml+多巴胺多巴胺150mg以以5ml/h泵入，平衡液泵入，平衡液500ml快速滴快速滴入入l2011-7-13-20:00 BP恢复至恢复至111/52mmHg、测指末血糖、测指末血糖9.3mmol/L后停后

9、停RI组泵入组泵入二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-13-21:00 经右股静脉置管处接连续性血液净化治疗，模式经右股静脉置管处接连续性血液净化治疗，模式CVVH，持续体外抗凝。，持续体外抗凝。10分钟后患者出现嘴唇分钟后患者出现嘴唇及甲床紫绀、寒颤、及甲床紫绀、寒颤、BP下降至下降至79/46mmHg、血、血氧饱和度氧饱和度74%，遵医嘱立即给予生理盐水，遵医嘱立即给予生理盐水50ml+去甲肾上腺素去甲肾上腺素15mg以以3ml/h泵入，平衡液泵入，平衡液200ml快速静滴，多巴胺组以快速静滴，多巴胺组以5ml/Kg上调至上调至8ml/h泵入泵入调整超滤率调整超滤率350ml/h至

10、至300ml/h，并输注白蛋白，并输注白蛋白10g（输注完毕后未见不良反应）、地塞米松（输注完毕后未见不良反应）、地塞米松10mg静推、非那根静推、非那根50mg肌注抗过敏治疗。严密肌注抗过敏治疗。严密观察观察BP及其它生命体征变化情况、做好患者心理及其它生命体征变化情况、做好患者心理护理、安慰病人、护理操作尽量轻柔。护理、安慰病人、护理操作尽量轻柔。二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-13-22:10 BP88/53mmHg、P94次次/分、血氧饱和度分、血氧饱和度82%，且症状，且症状仍未缓解，遵医嘱停连续性血液净化治疗、给予肾上腺素仍未缓解，遵医嘱停连续性血液净化治疗、给予肾上腺

11、素1mg静推，地塞米松静推，地塞米松10mg静推、生理盐水静推、生理盐水30ml+10%葡葡萄糖酸钙萄糖酸钙20ml缓慢静推（缓慢静推（10min同时观察心率情况）后同时观察心率情况）后渐趋于缓解，渐趋于缓解，BP升至升至145/99mmHg,P111次次/分分,R25次次/分，分，血氧饱和度血氧饱和度100%；T 为为38.5摄氏度遵医嘱行大动脉冰敷摄氏度遵医嘱行大动脉冰敷30分钟后测分钟后测T38摄氏度，给予更换冰敷，严密观察冰敷部摄氏度，给予更换冰敷，严密观察冰敷部位皮肤情况。测末梢血糖位皮肤情况。测末梢血糖26.3mmol/L，继续使用，继续使用RI组以组以6ml/h泵入泵入 2011

12、-07-13-24:00 测血糖测血糖7.3mmol/L并停并停RI组泵入组泵入二、病情及处理二、病情及处理l2011-07-14-7:00 7月月13日日12h出入量总结：出入量总结：入量入量:输液量输液量:3019ml 出量：尿量出量：尿量480ml、大便量、大便量10ml、超滤量、超滤量 290ml二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-14-10:00 患者间歇性高热畏寒，发热时皮疹无明显增多，每小患者间歇性高热畏寒，发热时皮疹无明显增多，每小时尿量约时尿量约50ml/h左右，监测左右，监测CVP在在5-8.2厘米水柱左右，厘米水柱左右，测测T大于大于38.5摄氏度时采血行血培养。

13、患者神志清楚，血摄氏度时采血行血培养。患者神志清楚，血压在小剂量的血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）下压在小剂量的血管活性药物（多巴胺、去甲肾上腺素）下尚可维持正常，全身皮肤仍潮红伴脱屑，遵医嘱适量补充尚可维持正常，全身皮肤仍潮红伴脱屑，遵医嘱适量补充白蛋白，纠正低蛋白血症。行静脉高营养治疗，继续抗过白蛋白，纠正低蛋白血症。行静脉高营养治疗，继续抗过敏治疗，做好各项基础护理（如口腔护理、尿道口护理、敏治疗，做好各项基础护理（如口腔护理、尿道口护理、清水擦浴）及皮肤护理（忌用肥皂及刺激性的沐浴用品、清水擦浴）及皮肤护理（忌用肥皂及刺激性的沐浴用品、电极片需每天更换并更换粘贴部位，注意观察粘贴处

14、的皮电极片需每天更换并更换粘贴部位，注意观察粘贴处的皮肤情况）及各种置管护理（每日行肤情况）及各种置管护理（每日行CVP处换药及右股静脉处换药及右股静脉置管处换药）防止继发感染。置管处换药）防止继发感染。二、病情及护理二、病情及护理l患者化验结果示：患者化验结果示：RBC3.57*10的的12次方次方/L、血小板血小板68*10的的9次方次方/L、白蛋白、白蛋白28.91g/L、尿素氮尿素氮34.35umol/L、肌酐、肌酐443umol/L、谷、谷丙转氨酶丙转氨酶111.8umol/L、凝血酶原时间、凝血酶原时间21.9s、部分凝血酶原时间、部分凝血酶原时间78.7s、凝血酶、凝血酶原时间：

15、原时间：40.80s,纤维蛋白原纤维蛋白原1.56g/L,血气血气分析分析:PH7.312、BE-18mmol/L二、病情及护理二、病情及护理l2011-07-15-07:00 7月月14日日24h出入量总结：出入量总结：入量入量：输液量：输液量3198ml 进食量进食量150ml 出量：尿量出量：尿量2480ml 大便量大便量100ml 黄稀便黄稀便二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-15-8:00 患者烦躁，自诉感全身瘙痒难忍，遵医嘱给患者烦躁，自诉感全身瘙痒难忍，遵医嘱给予炉甘石洗剂外擦，生理盐水予炉甘石洗剂外擦，生理盐水50ml+右美托咪定右美托咪定200微克以微克以5ml/h

16、泵入镇静治疗并密切观察神志变泵入镇静治疗并密切观察神志变化及每小时镇静评分。患者仍需使用小剂量血管化及每小时镇静评分。患者仍需使用小剂量血管活性药物维持血压，上躯干皮疹较前加重，双下活性药物维持血压，上躯干皮疹较前加重，双下肢皮疹较前减退。指导并鼓励病人咳嗽咳痰，遵肢皮疹较前减退。指导并鼓励病人咳嗽咳痰，遵医嘱给予雾化吸入，间歇性发热，体温在医嘱给予雾化吸入，间歇性发热，体温在37.3-38.3摄氏度之间、皮温高，继续给予物理降温。摄氏度之间、皮温高，继续给予物理降温。二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-15-11:00l患者化验结果示：患者化验结果示：RBC3.79*10的的12次方

17、次方/L、血红蛋白血红蛋白121g/L、血小板、血小板50*10的的9次方次方/L、尿素氮尿素氮42.43umol/L、肌酐、肌酐416.3umol/L、谷丙转氨酶谷丙转氨酶111.8umol/L、凝血酶原时间、凝血酶原时间22.8s、部分凝血酶原时间、部分凝血酶原时间78.90s、凝血时、凝血时间间41.2s、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.23g/L,钠钠134.32mmol/L、氯、氯100.68mmol/L二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-16-10:15 患者自诉仍感瘙痒难忍、心率患者自诉仍感瘙痒难忍、心率133次次/分遵医分遵医嘱给予地塞米松嘱给予地塞米松10mg静推静推50%

18、Gs20ml +10%Gs-ca10ml缓慢静推、缓慢静推、NS100ml+甲甲强龙强龙200mg缓慢静滴、非那根缓慢静滴、非那根50mg肌注抗肌注抗过敏治疗。观察过敏治疗。观察30分钟后，患者分钟后，患者P147次次/分分遵医嘱给予肾上腺素遵医嘱给予肾上腺素0.5mg静推。使用激素静推。使用激素后需严密观察皮肤黏膜、消化道及大便颜后需严密观察皮肤黏膜、消化道及大便颜色情况色情况二、病情及护理二、病情及护理l患者化验结果示：患者化验结果示：RBC2.81*10的的12次方次方/L、血红蛋白血红蛋白87g/L、血小板、血小板23*10的的9次方次方/L、白细胞白细胞3.15*10的的9次方次方/

19、L、尿素氮、尿素氮49.87umol/L、肌酐、肌酐360.5umol/L、谷丙转、谷丙转氨酶氨酶53.5umol/L、凝血酶原时间、凝血酶原时间16.40s、部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间52.00s、凝血时间、凝血时间19.20s、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.39g/L,钾钾5.42mmol/L、尿酸、尿酸1091.7umol/L二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-16-13:00 患者尿少患者尿少10ml/h,BP100/28mmHg,CVP9.5厘米水柱，遵医嘱给予生理盐水厘米水柱，遵医嘱给予生理盐水500ml快速快速静滴。静滴。2011-07-16-14：00 患者无尿，给予

20、速尿患者无尿，给予速尿20mg静推，静推，P132次次/分。分。二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-16-16:27 患者出现神志不清、瞳孔左：右（患者出现神志不清、瞳孔左：右（5.0:5.0），对），对光反射消失、光反射消失、BP91/25mmHg、P60次次/分、分、R48次次/分、血氧饱和度分、血氧饱和度81%，遵医嘱给予，遵医嘱给予NS50ml+间间羟胺羟胺100mg以以5ml/h泵入、人血白蛋白泵入、人血白蛋白10g静滴、静滴、肾上腺素肾上腺素1mg静推，协助医生行气管插管后给予静推，协助医生行气管插管后给予机械通气并行胸外心脏按压、间断给予肾上腺素机械通气并行胸外心脏按压、

21、间断给予肾上腺素1mg静推，于静推，于16:33患者出现室颤，立即给予患者出现室颤，立即给予360J非同步电除颤、非同步电除颤、5%Gs20ml+胺碘酮胺碘酮0.15g缓缓慢静推。密切观察是否恢复窦性心率。慢静推。密切观察是否恢复窦性心率。二、病情及护理二、病情及护理l2011-7-16-16:34 患者恢复窦性心率，继续行胸外心脏按压、间断患者恢复窦性心率，继续行胸外心脏按压、间断肾上腺素肾上腺素1mg静推，静推，P41次次/分分,BP93/42mmHg,无自主呼吸无自主呼吸,SPO2及血氧饱和度均测不出，给予生及血氧饱和度均测不出，给予生理盐水理盐水100ml+异丙肾上腺素异丙肾上腺素1m

22、g静滴，行冰帽亚静滴，行冰帽亚低温脑保护。经抢救于低温脑保护。经抢救于17:50患者患者P82次次/分、分、BP及血氧饱和度仍测不出、自主呼吸微弱、双侧瞳及血氧饱和度仍测不出、自主呼吸微弱、双侧瞳孔等大等圆直径约孔等大等圆直径约6.0mm，无对光反射。家属要，无对光反射。家属要求自动出院，已告知其病情的危重性及抢救的必求自动出院，已告知其病情的危重性及抢救的必要性，家属仍坚持并已签署自动出院同意书，协要性，家属仍坚持并已签署自动出院同意书，协助办理出院手续并嘱途中注意安全。助办理出院手续并嘱途中注意安全。三、审评问题三、审评问题l（一）入科（一）入科l1.患者入科后交接及评估是否全面，护理措患

23、者入科后交接及评估是否全面，护理措施是否恰当施是否恰当?l2.患者及家属是否理解探视制度患者及家属是否理解探视制度?l3.是否耐心倾听病人主诉，是否对患者进行是否耐心倾听病人主诉，是否对患者进行心理护理？心理护理？l4.各项治疗操作前后是否与患者沟通各项治疗操作前后是否与患者沟通?患者患者配合情况配合情况?三、审评问题三、审评问题l（二）住院期间情况（二）住院期间情况l1.口腔粘膜的改变情况是否及时观察到了？又是口腔粘膜的改变情况是否及时观察到了？又是如何护理的？如何护理的？l2.中心静脉置管护理措施是否到位中心静脉置管护理措施是否到位?如何预防血管如何预防血管导管感染导管感染?l3.给予静脉

24、高营养治疗时需注意哪些细节给予静脉高营养治疗时需注意哪些细节?l4.病人饮食护理是否到位病人饮食护理是否到位?l5.病情观察是否及时准确病情观察是否及时准确?是否了解相关辅助检查是否了解相关辅助检查结果？出现病情变化是配合医生处理是否到位结果？出现病情变化是配合医生处理是否到位?三、审评问题三、审评问题l6.皮肤护理是否到位皮肤护理是否到位?病人舒适吗病人舒适吗?l7.病人情绪如何病人情绪如何?配合治疗吗配合治疗吗?l8.记录下肢血压需注意哪些记录下肢血压需注意哪些?l9.抢救仪器及抢救药品是否处于完好备用状态？抢救仪器及抢救药品是否处于完好备用状态？使用各种抢救药品、常规用药及血制品后有无观

25、使用各种抢救药品、常规用药及血制品后有无观 察药物的疗效及不良反应？察药物的疗效及不良反应？l10.行血液滤过治疗时是如何防范管道脱落及管路凝血行血液滤过治疗时是如何防范管道脱落及管路凝血?l11.约束带使用是否合理？病人烦燥使用镇静药物后有无约束带使用是否合理？病人烦燥使用镇静药物后有无进行密切观察记录评分？进行密切观察记录评分？l12.动脉采血后按压手法及时间是否规范？动脉采血后按压手法及时间是否规范？三、审评问题三、审评问题l(三三)抢救情况抢救情况l1.是否及时发现病情变化是否及时发现病情变化?配合医生抢救是否到位配合医生抢救是否到位?l2.静推肾上腺素间隔时间是否合理静推肾上腺素间隔时间是否合理?l3.病人出现室颤行除颤时需注意哪些病人出现室颤行除颤时需注意哪些?l4.记录抢救过程是否准确客观记录抢救过程是否准确客观?口头医嘱执行是否口头医嘱执行是否规范规范?l5.家属放弃抢救后，护士人文关怀是否到位？家属放弃抢救后，护士人文关怀是否到位？谢谢！