社区糖尿病病例管理.ppt
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1、社区糖尿病病例管理糖尿病患病率与日俱增糖尿病患病率与日俱增近年来,随着世界各国社会经济的发展和近年来,随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高,居民生活水平的提高,1型及型及2型糖尿病的型糖尿病的发病率及患病率逐年升高,糖尿病已成为发病率及患病率逐年升高,糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题,从而引起威胁人民健康的重大社会问题,从而引起各国政府、卫生部门以及大多数医务工作各国政府、卫生部门以及大多数医务工作者的关注和重视者的关注和重视我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症特点我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平高的水平心血管疾病已经成为
2、我国糖尿病患者发病心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症率和致死率最高、危害最大的慢性并发症肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题们面前的一个重大公共卫生问题 人体血糖的调节人体血糖的调节降糖激素降糖激素胰岛素胰岛素抑制糖吸收抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素升糖激素胰高血糖素胰高血糖素
3、皮质激素皮质激素生长激素生长激素药物的作用药物的作用促进胰岛分泌促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收抑制糖吸收胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或或空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或 口服葡萄糖耐量试验(口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中,)中,2hPG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断新标准
4、的解释诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中中2小时血糖值小时血糖值空腹指至少空腹指至少8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间,无论上次进任意时间指一日内任何时间,无论上次进餐时间及食物摄入量餐时间及食物摄入量OGTT是指以是指以75克无水葡萄糖为负荷量,溶克无水葡萄糖为负荷量,溶于水内口服于水内口服(如用如用1分子结晶水葡萄糖,则分子结晶水葡萄糖,则为为82.5克克)糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时,一次血糖值达到糖尿在无高血糖危象时,一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内病诊断标
5、准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准,则需在随防中复查明确病诊断标准,则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高,不能依此诊断为糖可出现暂时血糖增高,不能依此诊断为糖尿病,须在应尿病,须在应 激过后复查激过后复查糖尿病的分型糖尿病的分型临床阶段临床阶段正常血糖正常血糖正常糖耐量阶段正常糖耐量阶段高血糖阶段高血糖阶段糖调节受损糖调节受损糖尿病糖尿病病因分型病因分型1型糖尿病:两个亚型型糖尿病:两个亚型2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病:八个亚型其他特殊
6、类型糖尿病:八个亚型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病分型:与以往的不同糖尿病分型:与以往的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病(不再应用胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)及)及非胰岛素依赖型糖尿病(非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)保留保留1型糖尿病及型糖尿病及2型糖尿病名称,用阿拉型糖尿病名称,用阿拉伯数字表示伯数字表示取消原取消原NIDDM(2型糖尿病)中的肥胖及非型糖尿病)中的肥胖及非肥胖亚型肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同,涵盖了以妊娠糖尿病的定义与以往不同,涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况况糖尿病的一级预防糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生预防糖
7、尿病的发生 在一般人群在一般人群宣传糖尿病防治知识宣传糖尿病防治知识在重点人群在重点人群开展糖尿病筛查开展糖尿病筛查在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式提倡健康的生活方式适当开展药物预防适当开展药物预防糖尿病的二级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病,尽可能地控制和纠正患者的高血糖、尿病,尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素发症的
8、危险因素对对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查,了解病人有无糖尿病及相关疾病的筛查,了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱,如高并发症以及有关的疾病或代谢紊乱,如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等,以加血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等,以加强相关的治疗措施,全面达到治疗的目标强相关的治疗措施,全面达到治疗的目标糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率,提高减少糖尿病的残废率和死亡率,提高糖尿病人的生活质量糖尿病人的生活质量糖尿病的损害糖尿病的损害近期直接近期直接酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中
9、毒低血糖低血糖远期潜在远期潜在感染感染肾损害肾损害眼病眼病神经病变神经病变外周血管病变外周血管病变心血管病变心血管病变脑血管病变脑血管病变社区社区2型糖尿病病例管理初诊流程图型糖尿病病例管理初诊流程图社区社区2型糖尿病病例管理随访流程图型糖尿病病例管理随访流程图社区糖尿病病例管理流程图说明社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围病例范围2型糖尿病型糖尿病目的目的早发现早发现规范治疗规范治疗减少并发症减少并发症 第一节第一节 评估评估危险情况和体征检查危险情况和体征检查看:有意识改变吗?看:有意识改变吗?当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后
10、立即转诊。在紧急处理后立即转诊。问:当时是否有如下症状?问:当时是否有如下症状?患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)?患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)?患者是否心慌、出汗?患者是否心慌、出汗?是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛?是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常,体征出现异常,须在紧急处理须在紧急处理后立即转诊。后立即转诊。评估(评估(1)检查人群检查人群第一次来机构的第一次来机构的35岁以上居民岁以上居民需要检测血糖的居民或病人需要检测血糖的居民或病人检查血糖:空腹或随机
11、血糖检查血糖:空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L(随机血糖(随机血糖20mmol/L)怀疑酮症怀疑酮症酸中毒酸中毒空腹血糖(随机血糖)空腹血糖(随机血糖)2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊处理后立即转诊如果如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L(2.8mmol/L随机随机血糖血糖20mmol/L),继续以下步骤),继续以下步骤注意:注意:对空腹血糖连续三次控制满意的患者,可对空腹血糖连续三次控制满意的患者,可每三个月检查一次餐后血糖每三个月检查一次餐后血糖若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L,应按照血糖,应按
12、照血糖控制控制不满意不满意的患者分类类别进行处理。的患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意,则按照血糖控制若餐后血糖控制满意,则按照血糖控制满满意意的患者分类类别进行管理。的患者分类类别进行管理。评估(评估(2)询问询问基本信息基本信息病历号,姓名,就诊日期等病历号,姓名,就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾
13、脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估(评估(3)检查检查一般情况一般情况体重、身高、体重、身高、BMI、血压、血压视力、眼底视力、眼底相关检查相关检查血糖、糖化血红蛋白(血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)血常规、尿常规、血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原、血浆纤维蛋白原心电图、超声心电图、超声X线检查等
14、线检查等建立健康档案,填写记录表建立健康档案,填写记录表个人一般情况表个人一般情况表建立居民个人健康档案(若已建,可跳过此步建立居民个人健康档案(若已建,可跳过此步骤)骤)年检表年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检。面体检。每年进行一次每年进行一次随访表随访表每次随访时均应填写每次随访时均应填写分类分类根据血糖情况,将居民分为两大类:根据血糖情况,将居民分为两大类:血糖较理想:空腹血糖血糖较理想:空腹血糖7mmol/L既往未诊断既往未诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民既往诊断既往诊断II型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常,无药物副作用
15、和并发症出现血糖正常,有药物副作用血糖正常,有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差:空腹血糖血糖较差:空腹血糖7mmol/L血糖异常,无药物副作用和并发症出现血糖异常,有药物副作用血糖异常,有新的并发症出现或并发症出现异常处理(处理(1)分别对待,个性处理分别对待,个性处理未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血糖糖糖尿病高危人群,要告知定期进行复查糖尿病高危人群,要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分类管理类管理处理(处理(2)未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血
16、糖空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因去除可能引起血糖升高的原因三天后复查三天后复查转诊与随访转诊与随访处理(处理(3)既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意血糖控制满意确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意血糖控制不满意是否规律服药是否规律服药是否存在药物副作用是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处理(处理(4)患者规律服药患者规律服药考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用
17、其他药物2周时随访周时随访已调整过用药,仍无效已调整过用药,仍无效转诊转诊考虑药物有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2周时随访;周时随访;处理(处理(5)患者未规律服药患者未规律服药药物副作用大药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药,仍然未达到控制目标已调整过用药,仍然未达到控制目标转诊转诊2周内随访。周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用解释说明解释说明督促服药督促服药更换依从性好的药物更换依从性好的药物2周时随访。周时随访。处理(处理(6)出现
18、新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常转诊转诊在在2周内随访周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释原因难以解释转诊转诊2周内随访周内随访处理(处理(7)其他其他合并症处理合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告诉与教育告知告知参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。下次随访的时间。有针对性的健康教育,有针对性的健
19、康教育,提出改进意见提出改进意见制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方制定个体化治疗目标,根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导式教育及指导告诉患者糖尿病并发症的危险性告诉患者糖尿病并发症的危险性处理(处理(8)糖尿病教育糖尿病教育:什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重减糖尿病的症状:三多一少,既多饮、多食、多尿、体重减轻轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。并发症的危险性,特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标;
20、合适的生活方式、饮食方案和规律锻个体化的治疗目标;合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。方法和如何调整用量)或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处理(处理(9)特别注意特别注意其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降
21、糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至次血糖或每天至少测少测2次尿酮次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医院就如持续呕吐、腹泻或困乏,应立即到医院就诊诊处理(处理(10)自我监测自我监测血糖血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尤其是用胰岛素的患者尿糖:尿糖:不能实行血糖监测者不能实行血糖监测者监测时间:餐前、临睡前。监测时间:餐前、临睡前。监测频率监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天稳定的病人应每周监测一天或两天
22、血糖控制差血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性尿糖和酮体的控制目标均为阴性第三节第三节 处理处理告诉患者如有下列异常须立即复诊告诉患者如有下列异常须立即复诊意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情意识改变,出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况况呼气是否有酮臭味(烂苹果味)呼气是否有酮臭味(烂苹果味)心慌、出汗心慌、出汗是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热?视物模糊视物模糊社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗初治病人初治病人体重正常
23、、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或类降糖药物或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1.磺脲类磺脲类注意事项:注意事项:用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用化学名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次,可逐渐增大剂量,最大不超过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日格列齐特80mg早餐前1次或早、午餐前一次,可逐渐增大剂量,最大不超过240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日格列吡嗪推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药,可逐渐增大剂量,每
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