围手术期抗凝药物管理.ppt

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1、凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。代表药物为华法林，是主要的口服抗凝药。华法林是维生素K拮抗剂，影响凝血因子、的合成。抗凝作用出现较慢，一般口服后8-12h后才发挥作用，1-3d达到高峰，停药后其抗凝作用维持2-5d。凝血酶原时间（PT）主要用于监测华法林的抗凝效果。多数情况下，华法林抗凝治疗时，应维持PT所对应的国际标准化比值（INR）2-3。起始剂量平均为每天 5 mg，治疗 4-5 天后 INR 2.0。普通肝素的剂量-效应相关性较差，其强度

2、与持续时间并不随剂量增加而成正比增强及延长，但肝素相关的出血风险随剂量增加。普通肝素的半衰期与给药剂量有关，静脉注射普通肝素100IU/Kg时半衰期为1h，可立即起效。普通肝素可以用鱼精蛋白静脉注射中和其抗凝效应，比例为1mg鱼精蛋白中和100IU普通肝素。小剂量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不会引起凝血指标明显变化。皮下注射40-50min后达到作用高峰，可持续3-4h。普通肝素经肝脏代谢。低分子肝素抗凝效果呈明显的剂量-效应关系。低分子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血时间(ACT)和活化部分凝血活酶时间(APTT)不受低分子肝素的

3、影响，其监测值对临床用药无帮助，但可以通过抗因子Xa活性来检测。低分子肝素较少诱发血小板减少症，不易被鱼精蛋白拮抗。皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗Xa活性高峰出现时间为3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日单次给药。低分子肝素经肾脏代谢，对于肾功能正常的患者，其最终消失半衰期为4-6。严重肾功能不全患者，抗因子Xa活性达到高峰时间和最终消失半衰期可延长至16。低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)主要包括：水蛭素(Hirudin)和阿加曲班（argatroban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的参与，因此，抗凝效果确切且可预测性强。直接抗凝血酶药物治疗剂量窗口非常

4、狭小，且无特异拮抗药，限制了其在临床应用。阿司匹林通过抑制血小板膜上的环氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和临床应用的主流药物。阿司匹林胃肠道吸收快，30-40min血中即达峰浓度，60min内出现明显的抑制血小板作用。一般每天口服2.0，考虑推迟手术或给予输注新鲜冰冻血浆。大多数外科手术可以在大多数外科手术可以在INR1INR15 5时安全实施。时安全实施。在急诊手术或INR太高情况下，可以通过应用维生素K来逆转其抗凝作用。皮下注射维生素10mg维生素K1，在8-10h内可纠正华法林的抗凝效果，但有时可能需要追加剂量。尽管维生素K1经静脉使用可即刻起效，但有可能导致严重的过敏反应

5、，曾有过快速静脉注射致死的报道。对于重症患者如果必须静注时，速度不应超过1mg/min。对于INR在2-3的病人，口服2mg维生素K1可在24h内纠正华法林的抗凝效果。新鲜冰冻血浆可提供必需的凝血因子从而逆转华法林的作用。当病人出现严重出血时，则需要浓缩凝血因子、X。对于某些高危病人，如，人工心脏瓣膜术后、心房纤颤、高凝状态以及深静脉血栓形成患者，停用华法林所带来的风险可能要远大于抗凝治疗。近期发生的静脉血栓栓塞患者（特别是2INR2。如果INR在抗凝治疗靶范围之内，术前6h停用标准肝素，足以保证术中恢复正常的凝血功能。术后12h可恢复肝素替代治疗（如果存在明显渗血应推迟），直至病人可以口服抗

6、凝药物，最终维持INR2。抗凝药物应用抗凝药物应用肝素替代治疗指停用口服抗凝药期间适当给予肝素。替代治疗主要使用LMWH，偶用UFH。停用华法林后，当停用华法林后，当INRINR小于，即应开始使用小于，即应开始使用LMWHLMWH。临床实际工作中，如果术前华法林已经停用-，则LMWH应自最后停用华法林36后开始使用。与UFH相比，LMWH容易给药且具有更好的药物动力学特性，一般情况下不需要监测。但如患者合并肾功能不全或处于妊娠期时应测定抗因子Xa水平。抗凝药物应用抗凝药物应用手术后抗凝需考虑出血的风险。首先使用UFH或LMWH，随后过渡至华法林治疗（硬膜外镇痛病人避免使用肝素）,当确定止血有效

7、且安全后，通常在术后至少12h开始使用。华法林可在手术当日晚间或患者能够口服抗凝药时开始服用,剂量与手术前维持剂量相同,首次剂量加倍并无循证医学证据。华法林治疗与肝素抗凝重叠数日，等待INR达到治疗标准（-），并稳定2d以上方可停用肝素。抗凝药物应用抗凝药物应用如遇急诊或威胁生命的出血时，手术前应完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使用浓缩凝血酶复合物（PCC）。PCC无需解冻或配型即可快速投入使用，可以逆转华法林相关的凝血异常。维生素K依赖的凝血因子在PCC中的浓度约为血浆中的25倍。PCC的推荐剂量为25-50U/Kg，静脉给予15min后90%的患者可以达到手术需要的INR值。少数患者单剂量

8、PCC达不到INR要求时可追加少量PCC。PCC的缺点在于可能增加血栓栓塞的风险。如果无PCC，应考虑使用新鲜冰冻血浆（FFP）。FFP中的凝血因子含量较低，其中受华法林影响的种凝血因子更低，推荐剂量10-15ml/Kg。大量使用时存在容量超负荷的风险，对于心脏疾病患者有一定风险。当INR5时，单用FFP不能完全逆转抗凝血作用。FFP可能不能纠正因子缺乏，特别是过度抗凝的情况下（INR5），此时手术有高出血风险。注意在使用上述药物的同时应给予静脉维生素K1（5mg），因为上述药物半衰期短，其效应过后，INR会重新升高。急诊手急诊手术术对于择期手术病人，是否需要停用阿司匹林一直是有争议的问题。符

9、合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群：符合下列之一者即为围手术期卒中高风险人群：(1)既往有卒中病史，特别是近9个月内发生的卒中。(2)Essen卒中风险评分I3分。缺血性脑卒中患者围手术期抗血小板药物应用中国专家共识2016术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致6-8天的抗凝不足！术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维

10、持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）当INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致4-6天的抗凝不足！术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）术前1天检查INR，如果INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致3-4天的抗凝不足！术前7天停用华法林，监测INR水平。（对于INR维持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。）当INR1.8，给予口服2.5mg维生素K，或延期手术。术前24小时停止使用低分子肝素。术后如无出血风险，24h后开始使用全剂量低分子肝素。术后如有出血风险，适当推迟低分子肝素使用时间。术后当晚开始口服华法林（先前剂量）。这种方案可导致1-2天的抗凝不足！