妊娠合并肝炎.ppt

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1、妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎Hepatitis virus complicating Pregnancy2023/3/21 病毒性肝炎是严重危害人类健康的传病毒性肝炎是严重危害人类健康的传染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、染病，当前除有明确的甲、乙、丙、丁、戊型戊型5种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎种病毒外，近年还发现己、庚型肝炎病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，病毒。孕妇在早、中、晚期均可被感染，其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生其中以乙型肝炎最常见。孕妇肝炎的发生率约为非孕妇的率约为非孕妇的69倍，而重症肝炎的发生倍，而重症肝炎的发生率约为非孕妇的率约为非孕妇的66倍，是我国

2、孕产妇主要倍，是我国孕产妇主要死亡原因之一。死亡原因之一。2023/3/22一一 妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏的生理变化 1 肝脏组织学肝脏组织学 正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫正常妊娠时肝脏的大小形态没有变化，随子宫增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。增大，肝脏位置略向上移，并被推向右后方。肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代肝血流无明显增加。至妊娠晚期，孕妇基础代谢率增加谢率增加15%20%，肝血流相对减少。，肝血流相对减少。肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵肝脏营养相对缺乏，易受各种病毒及毒素的侵害。肝糖元稍有增加，肝脏有轻度的脂肪沉积。害。肝糖元稍有增加，肝脏

3、有轻度的脂肪沉积。2023/3/232肝功能肝功能 （1）血清蛋白：血清蛋白：总蛋白（总蛋白（TP）6.0g/L A/G（11.8）（2）血清胆固醇及脂类：血清胆固醇及脂类：TC:25%50%TG:150%LDL-C:36W 足月足月 HDL-C:T-BIL,I-BIL,D-BIL:多数正常多数正常 ALT,AST:正常正常 ALP:LDH:（3）凝血功能检查：纤维蛋白原凝血功能检查：纤维蛋白原，凝血因子凝血因子 凝血酶原时间正常凝血酶原时间正常2023/3/24 二二 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，妊娠期新陈代谢旺盛，营养物质消耗增多，胎

4、儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。胎儿的代谢和解毒作用要依靠母体肝脏来完成。另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如另外，孕期内分泌变化所产生的大量性激素，如雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻雌激素需在肝脏灭活，分娩时的疲劳、手术和麻醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染醉等均增加了肝脏的负担，故妊娠期间容易感染病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。病毒性肝炎，或使已有的肝病恶化。2023/3/25三三 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响 1 对母体的影响对母体的影响；孕反应重，高血压产后出血多。2 对胎儿的影响对胎儿的影响 胎儿畸形增加，约为正常胎儿畸形增加，约为正常

5、2倍，如唐氏综倍，如唐氏综合症合症 流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新流产、早产、胎膜早破、死胎、死产、新生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显生儿死亡较非肝炎孕妇高，围产儿死亡率明显增加。增加。2023/3/263母婴传播母婴传播 （1）甲型肝炎：一般认为）甲型肝炎：一般认为HAV经粪经粪-口传播，口传播，但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起但近年报道，妊娠晚期患急性甲型肝炎可引起母婴传播。母婴传播。（2）乙型肝炎：乙型肝炎：HBV 宫内传播：宫内传播：9.136.7%产时传播：产时传播：40%60 产后传播：乳汁病毒携带率产后传播：乳汁病毒携带率70%（3）丙型肝炎：存在母婴垂直传

6、播）丙型肝炎：存在母婴垂直传播 （4）丁型肝炎：传播途径与）丁型肝炎：传播途径与HBV相同，体液相同，体液及血行传播及血行传播 （5）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝）戊型肝炎：有母婴垂直传播报道。与甲肝相似相似 （6）输血传播病毒（）输血传播病毒（TTV）：）：证实母婴垂直证实母婴垂直传播传播2023/3/27四四 妊娠合并肝炎的诊断妊娠合并肝炎的诊断 1 病史病史 有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史等。有输血、注射血制品史等。2 临床表现临床表现 出现不能用妊娠反应或其它原出现不能用妊娠反应或其它原因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心

7、、因解释的消化道症状，如：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏呕吐、腹胀、肝区痛及乏力等。部分患者有畏寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、寒、发热、黄疸及皮肤一过性瘙痒。妊娠早、中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。中期可触及肿大的肝脏，肝区有扣击痛或触痛。2023/3/283实验室检查实验室检查 ALT，特别是大于正常特别是大于正常10倍以上，持续倍以上，持续时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆红时间较长，对肝炎有诊断价值。血清总胆红素素17 mol/L（1mg/dl）以上，尿胆红素阳以上，尿胆红素阳性，凝血酶原时间延长。性，凝血酶原时间延长。2023/3/294

8、血清学及病原学检测极其临床意义血清学及病原学检测极其临床意义5 （1）甲型肝炎：甲型肝炎：6 在潜伏期后期和急性早期，可检测到在潜伏期后期和急性早期，可检测到HAV病病毒与抗原。抗毒与抗原。抗HAV-IgM（+），），提示急性期感染，抗提示急性期感染，抗HAV-IgG（+），），提示既往感染。抗提示既往感染。抗HAV-IgM检测是检测是目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。目前诊断甲肝最可靠、最灵敏的方法。7 （2）乙型肝炎：乙型肝炎：8 HBsAg与抗与抗-HBsAg9 HBsAg是是HBV感染的特异性标志感染的特异性标志10 抗抗-HBsAg提示有过提示有过HBV感染，是保护性抗体感染，是保护

9、性抗体11 HBeAg 与抗与抗-HBeAg的检测的检测12 HBeAg（+）：）：肝细胞内有活动性复制。肝细胞内有活动性复制。13 HBeAg（-），），抗抗-HBeAg（+）：）：HBV复制复制停止。停止。2023/3/210 HBcAg与抗与抗-HBcAg的检测：的检测：HBcAg（+）：）：病毒在体内复制病毒在体内复制 抗抗 HBc-IgM（+）：）：急性乙肝急性乙肝 抗抗 HBc-IgG（+）：恢复期及慢性感染恢复期及慢性感染 （3）丙型肝炎）丙型肝炎 血清抗原低于现行方法的可检出水平，血清抗原低于现行方法的可检出水平，只能检出抗体。只能检出抗体。（4）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附

10、）丁型肝炎：是缺陷病毒，只能依附HBV感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒感染而复制表达，主要诊断根据血清内病毒RNA、HDAg、抗抗HDV抗体和肝组织内抗体和肝组织内HDAg和和病毒病毒RNA检测。检测。（5）戊型肝炎戊型肝炎 粪便病毒检测及特异性抗体测定。粪便病毒检测及特异性抗体测定。2023/3/211 5 妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点 （1 1）重症肝炎的病因）重症肝炎的病因 病毒性肝炎发生急性肝衰竭（病毒性肝炎发生急性肝衰竭（acute hepatitis failure）即为重症肝炎。甲、乙、丙、即为重症肝炎。甲、乙、丙、丁、戊型五种肝炎病毒均可引

11、起重症肝炎，且多丁、戊型五种肝炎病毒均可引起重症肝炎，且多发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙发生于晚期，其中乙型，尤其是乙型与丙型、乙型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原型与丁型肝炎病毒重叠感染系重症肝炎的重要原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原因。患者常迅速出现严重肝功能不全，凝血酶原活动度下降活动度下降40%以下，血清胆红素迅速上升而以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病迅速下降、胆碱酯酶活性显著降低。一般病情情10天以内为急性重症肝炎，天以内为急性重症肝炎，10天以后为亚急性天以后为亚急性重症肝炎。重症肝炎。2023/3/212（2）

12、重症肝炎的临床表现及诊断重症肝炎的临床表现及诊断 2.1 起病急且黄疸出现早起病急且黄疸出现早 尿色深黄尿色深黄,皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染,并迅速加深。病理变化为肝细胞大量并迅速加深。病理变化为肝细胞大量坏死，使肝功能迅速恶化。血坏死，使肝功能迅速恶化。血TBIL达达171.0 mol/L，或每天上升或每天上升17.1 mol/L。2.2 消化道症状明显消化道症状明显 顽固性恶心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。顽固性恶心、呕吐、腹胀，呈进行性加重。2.3 严重出血倾向严重出血倾向 肝细胞受损肝细胞受损,肝凝血酶原等凝血因子减少肝凝血酶原等凝血因子减少,肝炎病毒极其抗原抗体复肝炎病毒极其抗原抗体

13、复合物还能损伤组织合物还能损伤组织,引起微血栓形成而诱发引起微血栓形成而诱发DIC。表现胃肠出血、产后出血、表现胃肠出血、产后出血、尿血等广泛出血，重者多并发尿血等广泛出血，重者多并发DIC，多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。多脏器功能衰竭，是致死的重要原因。2.4 急性肾功能衰竭、肝肾综合征急性肾功能衰竭、肝肾综合征 少尿、无尿、自发性氮质血症少尿、无尿、自发性氮质血症 2.5 精神神经症状精神神经症状 出现肝性脑病出现肝性脑病,表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、表现烦躁、嗜睡、定向力和计算力障碍，进而瞻望、昏迷、扑翼震颤。昏迷、扑翼震颤。2023/3/213 2.6 肝浊音界缩

14、小肝浊音界缩小,腹水征阳性腹水征阳性 2.7 呼气和尿液出现特殊臭味呼气和尿液出现特殊臭味 (3)重症肝炎的辅助诊断重症肝炎的辅助诊断 3.1 实验室检查实验室检查 3.1.1 血清学检查血清学检查,是确诊的重要依据是确诊的重要依据 甲型肝炎甲型肝炎:抗抗HAV-IgM(+),乙型肝炎乙型肝炎:HBsAg(+),抗抗HBc-IgM(+),HBeAg(+),HBV-RNA(+)丙型肝炎丙型肝炎:抗抗HCV-IgM(+),HCV-RNA(+)丁型肝炎丁型肝炎:抗抗HDV-IgM(+),HDV-RNA(+)戊型肝炎戊型肝炎:抗抗HEV-IgM(+),HEV-RNA(+)3.1.2 血清及尿胆红素测定

15、血清及尿胆红素测定 血清血清TBIL DBIL IBIL 尿胆红素尿胆红素(+)3.1.3 血清酶学测定血清酶学测定 ALTAST,达正常值达正常值1030倍倍 AST ALT,肝细胞受损严重肝细胞受损严重 出现胆出现胆-酶分离酶分离2023/3/2143.1.4 血清蛋白测定血清蛋白测定 A/G比值倒置比值倒置,血清白蛋白血清白蛋白2.5g/L,出现全出现全身浮肿及腹水。身浮肿及腹水。3.1.5 血氨水平血氨水平 血氨血氨117 mol/L,即可出现肝性脑病。即可出现肝性脑病。3.1.6 凝血功能测定凝血功能测定 凝血酶原时间较对照组延长凝血酶原时间较对照组延长3s以上以上 凝血酶原活动度凝

16、血酶原活动度40%凝血活酶时间较对照组延长凝血活酶时间较对照组延长10s以上以上 3.1.7 肾功能测定肾功能测定 24h尿量尿量400ml,Bun,Cr 3.2 B超测定超测定:肝脏缩小肝脏缩小,腹水征腹水征(+)3.3 肝脏穿刺检查肝脏穿刺检查:肝细胞广泛坏死肝细胞广泛坏死2023/3/215 五五 鉴别诊断鉴别诊断:1 妊娠剧吐引起的肝损坏妊娠剧吐引起的肝损坏 妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠妊娠剧吐多见于第一胎，逐日加重，至妊娠8周达周达高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊高峰。由于反复呕吐和长期饥饿，引起失水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容

17、乱和代谢性酸中毒，严重者脉搏细数，体温上升，血容量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上量减少，甚至肝、肾功能损害，出现黄疸，血胆红质上升和升和ALT轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在轻度增高，尿中出现酮体、蛋白和管型，但在 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒后，病情迅速好转，肝功能可完全恢复正常。功能可完全恢复正常。2023/3/2162 妊娠高血压综合征引起的肝损坏妊娠高血压综合征引起的肝损坏 妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉妊娠高血压综合征基本病理生理变化是全身小动脉痉挛，各重要脏器均可累及。动脉痉挛致肝脏供血障碍可挛

18、，各重要脏器均可累及。动脉痉挛致肝脏供血障碍可引起肝损害，文献报道发生率为引起肝损害，文献报道发生率为3%4.6%，血清中，血清中ALT、AST、AKP、BIL轻度或中度增高，肝脏可轻度增大轻度或中度增高，肝脏可轻度增大及压痛，也可出现腹水，一旦妊娠结束，可迅速恢复。及压痛，也可出现腹水，一旦妊娠结束，可迅速恢复。HELLP综合征：综合征：溶血、肝酶溶血、肝酶、PLT。临床表现为临床表现为乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊、牙乏力、右上腹疼痛不适，近期出现黄疸、视力模糊、牙龈出血等。母儿病死率高。龈出血等。母儿病死率高。2023/3/217HELLP综合征的诊断综合征的诊断血管内溶血

19、血管内溶血血涂片血涂片RBC变形、破碎、网织红细胞增变形、破碎、网织红细胞增多多血血Bil20.5umol/LLDH600U/LALT70U/LPLT100,000/mm32023/3/218妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy)AFLP是发生于妊娠晚期一种严重并发症，是发生于妊娠晚期一种严重并发症，是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之是造成妊娠期急性肝功能衰竭的原因之一，发病率一，发病率1/1万万1/1.5万，孕产妇死万，孕产妇死亡率亡率75%，围产儿死亡率，围产儿死亡率90%。Mechanism:与线粒体脂肪酸氧化过程与线粒体脂肪酸

20、氧化过程中的酶缺陷有关。中的酶缺陷有关。2023/3/219 AFLP的临床表现及诊断的临床表现及诊断 AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：多有以下表现：1 70%恶心、呕吐、有上腹部疼痛恶心、呕吐、有上腹部疼痛 2 50%发展成子痫，发展成子痫，20%合并合并Hellp syndrom 3 低血糖低血糖 4 肝性脑病肝性脑病 5 肝破裂、肝血肿、及尿崩症肝破裂、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎肝外表现：胰腺炎、食管炎2023/3/220 AFLP的临床表现及诊断

21、的临床表现及诊断 AFLP可在孕晚期任何时间发病，多在可在孕晚期任何时间发病，多在3142周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。周，多见于初产妇、男胎及多胎妊娠。多有以下表现：多有以下表现：1 70%恶心、呕吐、有上腹部疼痛恶心、呕吐、有上腹部疼痛 2 50%发展成子痫，发展成子痫，20%合并合并Hellp syndrom 3 低血糖低血糖 4 肝性脑病肝性脑病 5 肝破裂、肝血肿、及尿崩症肝破裂、肝血肿、及尿崩症 6 肝外表现：胰腺炎、食管炎肝外表现：胰腺炎、食管炎2023/3/221AFLP的实验室诊断的实验室诊断1 血血 WBC（2030）109/L2 血血 PLTALT 3 血糖血糖4 A

22、PTT延长延长5 血血BUN,BIL,CREA,UA 抗凝血酶抗凝血酶 B超超,CT可提供有临床意义的诊断价值可提供有临床意义的诊断价值肝脏活检病理：诊断金标准肝脏活检病理：诊断金标准2023/3/222AFLP的治疗的治疗早期诊断、及时终止妊娠、加强支持疗早期诊断、及时终止妊娠、加强支持疗法法剖宫产结束妊娠剖宫产结束妊娠分子吸附再循环系统：分子吸附再循环系统：2023/3/2234药物性肝损坏药物性肝损坏 孕妇因服药发生肝损害或黄疸病例较非妊孕妇因服药发生肝损害或黄疸病例较非妊娠多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。娠多，可能与雌激素影响胆红素排泄有关。易引起肝损害药物：氯丙嗪、巴比妥类镇易引

23、起肝损害药物：氯丙嗪、巴比妥类镇静剂、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。静剂、红霉素、四环素、异烟肼、利福平等。用药后很快引起肝损害，常伴有皮疹、皮肤瘙用药后很快引起肝损害，常伴有皮疹、皮肤瘙痒、蛋白尿、关节痛，痒、蛋白尿、关节痛，ALT清度升高。停药后清度升高。停药后多可恢复。多可恢复。2023/3/2245妊娠期胆汁淤积综合征（妊娠期胆汁淤积综合征（ICP）：）：又称特发性黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸又称特发性黄疸，是一种在妊娠期出现瘙痒及黄疸为特征的合并症，占妊娠期黄疸的为特征的合并症，占妊娠期黄疸的1/5，发生率仅次于，发生率仅次于病毒性肝炎。雌激素升高是产生病毒性肝炎。雌激素升

24、高是产生ICP的原因，本病有家的原因，本病有家族倾向。族倾向。在妊娠中晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续在妊娠中晚期出现全身瘙痒，继而发生黄疸，持续至分娩后迅速消失。至分娩后迅速消失。化验：化验：ALT、AST正常或轻度升高，血清总胆红素正常或轻度升高，血清总胆红素升高（升高（58mg/dl），），呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐呈阻塞性黄疸表现，血中胆酸盐明显升高，可达正常的明显升高，可达正常的10100倍。倍。ICP对妊娠的影响主要是：早产及胎儿宫内窘迫、对妊娠的影响主要是：早产及胎儿宫内窘迫、死胎、死产、产后出血。死胎、死产、产后出血。2023/3/225六六治疗治疗 1 轻症肝炎的处理轻

25、症肝炎的处理 注意休息，加强营养，高维生素，高蛋白，足量碳水注意休息，加强营养，高维生素，高蛋白，足量碳水化合物，低脂肪饮食，积极进行保肝治疗，避免使用化合物，低脂肪饮食，积极进行保肝治疗，避免使用损害肝的药物。损害肝的药物。2 重症肝炎的处理重症肝炎的处理 2.1 一般处理一般处理:绝对卧床休息绝对卧床休息,持续吸氧持续吸氧,严格消毒隔离。严格消毒隔离。2.2 保护肝脏：保护肝脏：高血糖素高血糖素胰岛素胰岛素葡萄糖联合应用葡萄糖联合应用 补充热量补充热量,纠正低血糖纠正低血糖:低脂肪、低蛋白、高糖流质或低脂肪、低蛋白、高糖流质或半流质饮食，静点葡萄糖，每日热量达半流质饮食，静点葡萄糖，每日热

26、量达6694kJ，加强加强糖利用，补充糖利用，补充VitB、C、K和辅酶和辅酶A等。等。2.3 保持水、电解质及酸碱平衡保持水、电解质及酸碱平衡 参考参考24h尿量尿量+1000ml液量补给液量补给。2023/3/2262.4 防止肝昏迷降血氨、支链氨基酸、减少防止肝昏迷降血氨、支链氨基酸、减少肠道毒素吸收。肠道毒素吸收。1，蛋白质摄入量小于蛋白质摄入量小于0.5g/kg2，增加碳水化合物增加碳水化合物1800kcal/日日3，保持大便通畅，减少氨和毒素吸收保持大便通畅，减少氨和毒素吸收4，注意有无脑水肿注意有无脑水肿2023/3/2272.5 防止肾功能衰竭：按急性肾衰处理防止肾功能衰竭：按

27、急性肾衰处理2.6 防止出血防止出血2.7 防治防治DIC：补充凝血物质，新鲜血等：补充凝血物质，新鲜血等2.8 预防感染预防感染2.9 防止肝肾综合征防止肝肾综合征2.10 促肝细胞再生促肝细胞再生,防止肝细胞坏死防止肝细胞坏死 胰高血糖素胰高血糖素1mg+10U 胰岛素胰岛素+10%葡萄糖葡萄糖500ml 促肝细胞生成素促肝细胞生成素80100mg+10%葡萄糖葡萄糖100ml滴注。滴注。人工肝支持人工肝支持2023/3/228 七七 妊娠合并病毒性肝炎的产科处理妊娠合并病毒性肝炎的产科处理 1 妊娠时机的选择妊娠时机的选择 准备妊娠时应选择好妊娠时机准备妊娠时应选择好妊娠时机,不应选择在

28、病毒性肝炎活动不应选择在病毒性肝炎活动期妊娠，患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好年期妊娠，患急性肝炎的妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好年后妊娠为宜。后妊娠为宜。妊娠期处理妊娠期处理.妊娠早期妊娠早期积极给予治疗，病情好转后行人工流产，甲、丙型积极给予治疗，病情好转后行人工流产，甲、丙型病毒性肝炎可不必行人工流产。病毒性肝炎可不必行人工流产。.妊娠中晚期处理妊娠中晚期处理合理调整饮食，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食；合理调整饮食，进食低脂、高蛋白、高维生素饮食；禁吸烟、饮酒、咖啡；避免过重体力劳动；加强孕期保健；禁吸烟、饮酒、咖啡；避免过重体力劳动；加强孕期保健；定期复查肝功能及相关抗

29、原抗体及定期复查肝功能及相关抗原抗体及DNA检测；病情进展，终止妊检测；病情进展，终止妊娠。娠。2023/3/229分娩期处理分娩期处理3.1防治产后出血防治产后出血由于肝炎病毒引起凝血因子合成障碍，分由于肝炎病毒引起凝血因子合成障碍，分娩时易引起产后出血，发生率高达娩时易引起产后出血，发生率高达10%以上。近以上。近预产期周，肌注预产期周，肌注it120-40mg，每日每日1次，临次，临产后加用产后加用20mg iv，分娩前配血，加强产时监测，分娩前配血，加强产时监测，保证能量供给，宫口开全可行阴道助产，可适当保证能量供给，宫口开全可行阴道助产，可适当放宽手术指征，对重症病毒性肝炎积极抢救放

30、宽手术指征，对重症病毒性肝炎积极抢救24h终终止妊娠；防止产道损伤，避免胎盘残留，及时使止妊娠；防止产道损伤，避免胎盘残留，及时使用宫缩剂、补液和输血。用宫缩剂、补液和输血。3.2 新生儿处理新生儿处理 做好抢救休克及新生儿窒息准备，产时留做好抢救休克及新生儿窒息准备，产时留新生儿脐血做肝功能及及抗原测定。孕妇新生儿脐血做肝功能及及抗原测定。孕妇HBVsAg（+）的新生儿出生后应采用主、被动联的新生儿出生后应采用主、被动联合免疫。合免疫。2023/3/230 八八 预防：预防：病毒性感染者新生儿乙肝疫苗接种问题病毒性感染者新生儿乙肝疫苗接种问题 妊娠合并病毒性肝炎可经母婴传播的有乙、丙、丁型肝

31、炎，妊娠合并病毒性肝炎可经母婴传播的有乙、丙、丁型肝炎，乙型肝炎在孕妇中的携带率为乙型肝炎在孕妇中的携带率为5%-10%，HBsAg（+）孕妇所生孕妇所生新生儿新生儿40%-70%将成为慢性将成为慢性HBsAg携带者，如果携带者，如果HBsAg（+）、）、HBeAg（+），），母婴传播感染率高达母婴传播感染率高达90%。HBV母婴传播有宫内母婴传播有宫内感染、产时传播、产后传播。宫内感染多发生于妊娠晚期，为感染、产时传播、产后传播。宫内感染多发生于妊娠晚期，为阻断母婴传播，目前对阻断母婴传播，目前对HBsAg（+），），产前产前3个月开始注射高效个月开始注射高效价免疫球蛋白（价免疫球蛋白（HB

32、IG 200IU 1次次/月），分别于月），分别于28W、32W、36W进行。进行。对所有正常新生儿按对所有正常新生儿按0、1、6月龄程序全程接种，每次月龄程序全程接种，每次5 g。对对HBV携带孕妇所生新生儿推荐进行主、被动联合免疫，即出携带孕妇所生新生儿推荐进行主、被动联合免疫，即出生时生时12h内注射内注射HBIG至少至少100IU，同时不同部位注射乙肝疫苗同时不同部位注射乙肝疫苗10 g，半月在注射半月在注射HBIG1次，次，1、6月龄接种乙肝疫苗月龄接种乙肝疫苗10 g，其对母其对母婴的阻断效果在婴的阻断效果在90%左右。左右。2023/3/231 4 产褥期处理产褥期处理 4.1

33、预防产后感染预防产后感染 应给予对肝脏损害较小的抗生素预防和控制感染。应给予对肝脏损害较小的抗生素预防和控制感染。4.2 母乳喂养问题母乳喂养问题 HAV：主要经肠道感染，感染孕妇所生新生儿脐血主要经肠道感染，感染孕妇所生新生儿脐血HAV-IgM均阴性，提示均阴性，提示HAV不通过胎盘，急性期伴黄疸，停止母乳不通过胎盘，急性期伴黄疸，停止母乳喂养，新生儿肌注免疫球蛋白喂养，新生儿肌注免疫球蛋白1ml，并且与产妇隔离，待康复并且与产妇隔离，待康复后母乳喂养。后母乳喂养。HBV：急性期停止母乳喂养，对慢性乙肝，大多数学者认急性期停止母乳喂养，对慢性乙肝，大多数学者认为并不增加婴儿为并不增加婴儿HB

34、V感染率。感染率。HBsAg（+），），可以母乳喂养；可以母乳喂养；HBsAg（+），），HBeAg（+），），提示病毒复制，不宜喂养。提示病毒复制，不宜喂养。HCV：无症状母乳喂养是安全的，有症状尤其是血液中无症状母乳喂养是安全的，有症状尤其是血液中病毒含量较高的，不宜喂养。病毒含量较高的，不宜喂养。HDV：急性期停止母乳喂养，报道较少。急性期停止母乳喂养，报道较少。HEV：急性期停止母乳喂养，康复期可以母乳喂养。急性期停止母乳喂养，康复期可以母乳喂养。TTV（transfusion transmission virus）：）：不是禁忌。不是禁忌。2023/3/232Case 患者，患者，2

35、0岁，因岁，因“停经停经32w，头晕，视物不清伴恶心、呕吐，头晕，视物不清伴恶心、呕吐1周周”入院。入院。平素月经规律，停经平素月经规律，停经40天查尿天查尿hcG（+），孕），孕4个月感胎动，未产检。一周前个月感胎动，未产检。一周前感头晕、眼花，伴恶心、呕吐及腹泻，鼻出血感头晕、眼花，伴恶心、呕吐及腹泻，鼻出血1次。近一周尿少。次。近一周尿少。7pm查体：查体：T37 P110次次/分分 R28次次/分分 BP225/180mmHg尿蛋白尿蛋白（+），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，双下肢水肿。胎心），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，双下肢水肿。胎心110次次/分分 9pm化验：化验：WBC11.8

36、109/L Hb79.0g/L PLT86.0109/L 凝血四项：不凝凝血四项：不凝10pm：ALT26IU/L TBIL9.7umol/L TP50.10g/L AST42IU/L LDH931IU/L CREA586umol/L Ur22.24 UA486umol/L TG5.69umol/L 11.40pm WBC9.4109/L Hb59.0g/L PLT63.0109/L ALT60IU/L超声心动：左房大，左室壁增厚超声心动：左房大，左室壁增厚积极降压，输悬浮红细胞积极降压，输悬浮红细胞2u，血浆，血浆600ml，单采血小板，单采血小板2u，纤维蛋白原，纤维蛋白原4 g，地塞米松

37、，地塞米松10mg，速尿，速尿260 mg2023/3/233Case4Am:剖宫产终止妊娠，娩出死婴，体重剖宫产终止妊娠，娩出死婴，体重1500g次日次日11Am:WBC7.4109/L Hb69.0g/L PLT82.0109/L ALT40IU/L LDH428IU/L CREA486umol/L Ur18.24 umol/L 隔日透析隔日透析10日后：日后：T37 P98次次/分分 R28次次/分分 BP160/105mmHg尿蛋尿蛋白（白（+），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，移动性浊音（），双肺呼吸音粗，心律齐，腹膨，移动性浊音（+）化验：化验：WBC4.25109/L Hb68.0g/L PLT102109/L 凝血四项：正常凝血四项：正常10pm：ALT13IU/L TBIL8.6umol/L TP53.10g/L AST28IU/L LDH186IU/L CREA337umol/L Ur10.24 umol/L 尿量尿量2100ml/日日2023/3/234Case慢性高血压合并重度子痫前期慢性高血压合并重度子痫前期Hellp综合征综合征肾功能不全肾功能不全2023/3/235