高血压糖尿病患者健康管理.ppt

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1、高血高血压糖尿病患者健糖尿病患者健康管理康管理高血压患者健康管理服务规范解读一、服务对象辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民中常住居民中原发性高血压原发性高血压患者。患者。辖区内辖区内 常住居民常住居民 原发性原发性二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。（更广）收集问题：收集问题：收集问题：收集问题：1 1 1 1、新规范中、新规范中、新规范中、新规范中“对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内35353535岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民岁及以上常住居民”请问是否对首次请问是否对首次请问是否对首次请问是否对首次测

2、量正常的人也要非同日测三次？测量正常的人也要非同日测三次？测量正常的人也要非同日测三次？测量正常的人也要非同日测三次？”2.2.2.2.“对辖区内对辖区内对辖区内对辖区内35353535岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？日三次测量），这项工作有无相应的记录表？日三次测量），这项工作有无相应的记录表？日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmH

3、g的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。问题筛查发现异常人异常人员患者基本信息中高血患者基本信息中高血压、糖尿病未填确、糖尿病未填确诊时间，确，确诊单位；位；如有以下六项指标中的任一项高危因素，如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量建议每半年至少测量1 1次血压，并接受次血压，并接受医务人员的生活方式指导：医务人员的生活方式指导：（1 1）血压高值（收缩压）血压高值（收缩

4、压130130139mmHg139mmHg和和/或舒张压或舒张压858589mmHg89mmHg）；）；（2 2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：超重：28 kg/m28 kg/m2 2BMI BMI 24 kg/m 24 kg/m2 2 ；肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m 28 kg/m2 2腰围：男腰围：男90cm90cm（2.72.7尺），女尺），女85cm85cm（2.62.6尺）为腹型肥胖尺）为腹型肥胖（3 3）高血压家族史（一、二级亲属）；）高血压家族史（一、二级亲属）；（4 4）长期膳食高盐；）长期膳食高盐；（5 5）长期过量饮酒（每

5、日饮白酒）长期过量饮酒（每日饮白酒100ml100ml）；）；（6 6）年龄）年龄5555岁。岁。新增内容新增内容筛查筛查n超重或肥胖：n超重：28 kg/m2 BMI 24 kg/m2；n肥胖：BMI 28 kg/m2筛查筛查n腹型肥胖n腰围：男90cm（2.7尺）女85cm（2.6尺）血压测量标准方法n测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 n正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平n袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cmn听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面n听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第I

6、V时相（变音）的读 数定为舒张压。血压测量注意事项n安静休息安静休息5 5分分钟钟，3030分分钟钟内禁止吸烟、内禁止吸烟、饮饮茶和咖啡，茶和咖啡，同同时时排空膀胱。排空膀胱。n第一次就第一次就诊应测诊应测量双臂血量双臂血压压。n快速充气，以恒定速率快速充气，以恒定速率缓缓慢放气，每秒水慢放气，每秒水银银柱下降柱下降约约2 mmHg2 mmHg。n重复重复测测量量应应相隔相隔2 2分分钟钟。如两次。如两次测测量的量的读读数相差数相差5 5 mmHgmmHg，应测应测第三次。第三次。血压读数？血压读数？2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压

7、水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准 在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。诊断步骤诊断步骤n初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案；n2周内随访转诊结果n已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；n可疑继发性高血压患者，及时转诊。收集的问题：收集的问题：1.1.“乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？糖尿病的诊断资质？”2.2.“6565岁岁以以上上老老年年人人首首诊诊高高血血压压的的标标准准是是否否是是 150/90mmH

8、g 150/90mmHg？”n在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。n至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。n曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。n排除继发性高血压。诊断高血压时注意事项以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：n发病年龄小于30岁；n高血压程度严重（达3级以上）；n血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；n阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；n下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股

9、动脉等搏动减弱或不能触及；n降压效果差，不易控制。排除继发性高血压排除继发性高血压 高血压治疗目标高血压治疗目标 n目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；65岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n高高血血压压治治疗疗主主要要目目标标是是血血压压达达标标，以以便便最最大大限限度度地地降降低低心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率

10、及死亡率；n在在治治疗疗高高血血压压的的同同时时，干干预预患患者者检检查查出出来来的的所所有有危危险险因因素，并适当处理病人同时存在的各种素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。临床情况。随访评估随访评估n原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。n随访内容n测量血压。n询问症状。n测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n了解患者服药情况。随访评估随访评估n处理后处理后紧急转诊紧急转诊n收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg；n意识改变意识

11、改变；n剧烈头痛剧烈头痛；n头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；n视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；n心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；n处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；n存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。对对于于紧紧急急转诊转诊者，者，乡镇卫乡镇卫生院、村生院、村卫卫生室、社区生室、社区卫卫生生服服务务中心（站）中心（站）应应在在2 2周内主周内主动动随随访转诊访转诊情况。情况。分类干预分类干预分类情况处理原则血血压压控制控制满满意意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂

12、量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。本表本表为为高血高血压压患者在接受随患者在接受随访访服服务时务时由医生填写。由医生填写。若失若失访访，在随，在随访访日期日期处处写明失写明失访访原因；原因；若死亡，若死亡，写明死写明死亡日期和死亡原因。亡日期和死亡原因。斜斜线前填写目前前填写目前情况，斜情况，斜线后填写后填写下次随下次随访时应调整整到的目到的目标如果是如果是超重或肥超重或肥胖高血胖高血压患者患者，要，要求每次随求每次随访时测量量体重并指体重并指导患者控患者控制；正常体重

13、人群制；正常体重人群可每年可每年测量一次体量一次体重及体重及体质指数。指数。遵医行遵医行为：指患：指患者是否遵照医生的者是否遵照医生的指指导去改善生活方去改善生活方式。式。辅助助检查：记录患者上次随患者上次随访到到这次随次随访之之间在在各医各医疗机构机构进行的行的辅助助检查结果。果。服服药依从性：依从性：“规律律”为按医嘱服按医嘱服药，“间断断”为未按医嘱服未按医嘱服药，频次或数量次或数量不足，不足，“不服不服药”即即为医生开了医生开了处方，但患者未使用此方，但患者未使用此药。随随访分分类：“控制控制满意意”是指血是指血压控制控制满意，无其他异常、意，无其他异常、“控制不控制不满意意”是指血是

14、指血压控控制不制不满意，无其他异常、意，无其他异常、“不良反不良反应”是指存在是指存在药物不良反物不良反应、“并并发症症”是是指出指出现新的并新的并发症或并症或并发症出症出现异常。如果患者同异常。如果患者同时并存几种情况，填写并存几种情况，填写最最严重重的一种情况的一种情况用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。健康体检健康体检n每年进行1次较全面的健康检查；n与随访相结合；n内容：n体温、脉搏、呼吸、血压；n身高、体重、腰围；n皮肤、浅表淋巴结；n心脏、肺部、腹部；n口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。血压测定：

15、年检每年都需要双侧正常有10mmHg以内的压差血压差异过大的原因：主动脉夹层、血管炎、严重的动脉粥样硬化（造成锁骨下动脉，肱动脉血管狭窄），先天动脉畸形，此外脑梗塞后遗症，偏瘫侧血压也会较健康侧低填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明填表说明关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示填表说明填表说明关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示相关提示相关提示健康健康评价价血血压高高值（收（收缩压130139mmHg和和/或舒或舒张压8589mmHg）空腹血糖受空腹血糖受损是指空腹血糖高于正常且又低于糖是

16、指空腹血糖高于正常且又低于糖尿病尿病诊断断标准（在准（在6.17.0mmol/L或或110126mg/dl之之间）继续建建议定性加定量定性加定量健康体检表健康体检表相关提示相关提示关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示关于健康体检表关于健康体检表相关提示相关提示服务要求服务要求n由医生负责健康管理。n主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。n随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。n通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。n发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。n加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。n每次提供服务后及时将相关信息记入患者

17、的健康档案。有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。工作指标工作指标n高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。n管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。指指标解解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压按照规范要求进行高血压患者管理的人数患者管理的人数/年内管理高血压患者人数年内管理高血压患者人数100100。高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率指指标解解读管理人群血管理人群血压控制率控制率=最近一次随

18、访血最近一次随访血压达标人数压达标人数/年内年内已管理的高血压人数已管理的高血压人数100100。管理人群血压控制率管理人群血压控制率分子分子“血压达标血压达标”的标准：的标准：血压控制是指收缩压血压控制是指收缩压140 mmHg140 mmHg和舒张压和舒张压90 mmHg90 mmHg（6565岁岁及以上患者收缩压及以上患者收缩压150mmHg150mmHg和舒张压和舒张压90mmHg90mmHg）2 2型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服务规范范规范解范解读服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。规范解范解读规范解范解读（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行

19、有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。高危人群：高危人群：年龄年龄4040岁岁体重质量指数（体重质量指数（BMIBMI）2424kgkgM2M2者者男性腰围男性腰围90CM 90CM 女性女性85CM85CM有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTIGT或或IFGIFG者者有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者或高甘油三酯血症者有高血压和有高血压和/或心脑血管病变者或心脑血管病变者严重精神病和抑郁症严重精神病和抑郁症规范解范解读（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对

20、面随访。20152015年新增年新增：血糖控制不满意的患者，增加：血糖控制不满意的患者，增加2 2次随访。次随访。规范解范解读对于紧急转诊者，应在对于紧急转诊者，应在2 2周周内主动随访转诊情况。内主动随访转诊情况。规范解范解读若不需要紧急转诊，足动脉搏动u近近50%50%患者可出患者可出现现大血管大血管并并发发症症u下肢疼痛和下肢疼痛和间间歇性跛行，歇性跛行，部分患者部分患者还还可伴有足趾可伴有足趾溃疡溃疡及坏疽及坏疽现现象象u血管狭窄从血管狭窄从轻轻到重往往需到重往往需要要8 81010年或更年或更长时间长时间u对对于血糖控制不良或病史于血糖控制不良或病史较长较长的糖尿病患者来的糖尿病患者

21、来说说，其，其下肢大血管病下肢大血管病变变的的发发生率高生率高且症状明且症状明显显。规范解范解读（三）分（三）分类干干预 预约进行下一次随访。预约进行下一次随访。规范解范解读2 2、对对第一次第一次出出现现空腹血糖控制不空腹血糖控制不满满意（空腹血糖意（空腹血糖值值 7.0mmol/L7.0mmol/L）或）或药药物不良反物不良反应应的患者的患者。结合其服药依从情况进行指导结合其服药依从情况进行指导，必要时增，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，糖药物，2 2周内随访周内随访。规范解范解读3 3、对对连续连续两次两次出出现现空腹血糖控制不空腹

22、血糖控制不满满意意或或药药物不良反物不良反应难应难以控制以及出以控制以及出现现新的并新的并发发症或原有并症或原有并发发症加重的症加重的患者患者建议建议其转诊到上级医院，其转诊到上级医院，2 2周内周内主动随访主动随访转诊情况。转诊情况。规范解范解读4 4、对对所有所有在管理的在管理的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者进行进行针对性针对性的健康教育，的健康教育，与患者一起与患者一起制定生活制定生活方式方式改进目标改进目标并在下一次随访时评估进展。告并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。诉患者出现哪些异常时应立即就诊。规范解范解读（四）健康体（四）健康体检 对确诊的对确诊的2 2

23、型糖尿病患者，每年进行型糖尿病患者，每年进行1 1次次 较全面较全面的健康检查，的健康检查，可与随访相结合可与随访相结合。内容包括：内容包括：常规体格检查常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等巴结、心脏、肺部、腹部等。（空腹血（空腹血糖、足背动脉搏动）糖、足背动脉搏动）对口腔、视力、听力和运动功能等进行对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断粗测判断。指指标解解读糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。糖尿病患者规范健康管理率糖尿病

24、患者规范健康管理率指指标解解读管理人群管理人群血糖血糖控制率控制率=最近一次随访最近一次随访血血糖糖达标人数达标人数/年内年内已管理的已管理的糖尿病患者糖尿病患者人数人数100100。管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率管理率高血高血压患者健康管理率患者健康管理率70%得分得分=（高血压患者管理率（高血压患者管理率-20%）/（70%-20%）分值分值高血压患者管理率高血压患者管理率20%，现场考核得，现场考核得0分分高血压患病率以高血压患病率以25.2%为准为准18岁以上人口比例以上人口比例81.57%糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率60%得分得分=（糖尿病患者管理率（糖尿病患者管理

25、率-15%）/（60%-15%）分值分值糖尿病患者管理率糖尿病患者管理率15%，现场考核得，现场考核得0分分糖尿病患病率以糖尿病患病率以9.7%为准为准在管定义：管理年度至少有一次随访或体检考核方式考核方式每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各每个机构核实在管高血压、糖尿病患者真实性各10名，名，其中其中5名接受入户面对面访谈名接受入户面对面访谈，并现场测量血压；另，并现场测量血压；另随机等距抽取随机等距抽取5名在管患者进行电话访谈（名在管患者进行电话访谈（电话填写率60%）不真实档案同时判为不规范、不满意档案不真实档案同时判为不规范、不满意档案高血压、糖尿病患者规范管理率高血压、糖尿病患

26、者规范管理率1份不真实档案数扣此项总分份不真实档案数扣此项总分1分，直到此项分数分，直到此项分数扣完为止扣完为止 真实性规范性绩效考核结果管理效果绩效考核中存在问题1.存在不真实档案，主要体现在在管患者否认存在不真实档案，主要体现在在管患者否认患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明患病，健康体检时间、随访内容与现场核实明显不符。显不符。2.2.未确诊纳入管理未确诊纳入管理3.3.慢病患者年度体检缺失，尤其是慢病患者年度体检缺失，尤其是6565岁以下岁以下4.4.现存主要问题未填写等体检表空漏项现存主要问题未填写等体检表空漏项5.5.抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，服药，高血压糖尿病常识知晓率低，健康意识淡薄，地方健康教育宣传仍显不足。地方健康教育宣传仍显不足。6.6.村医工作质控缺失或不到位村医工作质控缺失或不到位现场检测谢谢！