患者病情评估管理制度及病情评估制度(罗院).ppt

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1、患者病情评估管理制度患者病情评估管理制度患者病情评估制度患者病情评估制度 西充县人民医院西充县人民医院 罗宗怀罗宗怀目目 录录一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度 二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度 1.1.评估的目的评估的目的评估的目的评估的目的 2.2.评估人员资质评估人员资质评估人员资质评估人员资质 3.3.评估方法评估方法评估方法评估方法 4.4.评估的范围评估的范围评估的范围评估的范围 5.5.评估时限评估时限评估时限评估时限 6.6.评估重点环节评估重点环节评估重点环节评估重点

2、环节 7.7.评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责 8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估 9.9.护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估 10.10.教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制 一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度目目 的的 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的生能够做出详细科

3、学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方案，使患者得到科时候能够及时调整修改治疗方案，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度部、门诊部联合制定患者评估管理制度 。(一)、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。(二)、科室制定有患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。(三)、患者评估的结果需要记录在住院病历中，

4、用于指导对患者的诊疗活动。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度(四)、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。(五)、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、再住院病人评估、手术后评估、出院前评估。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度(六)、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详

5、细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度(七)、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。(八)、对病人在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度(九)、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。(十)、麻醉科、手术室实行患者

6、病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度(十一)、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。(十二)、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度 (十三十三)、临床医生除了对患者的病情进行正确科、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况

7、，对有可能观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。随时请心理学科医生给予必要的心理支援。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度n n（十四）、所有的评估结果应告知患者或其病情（十四）、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。病人委托的家属或其直系亲属。n n（十五）、患者评估的结果需要记录在住院病历（十五）、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患

8、者的诊疗活动。中，用于指导对患者的诊疗活动。一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度目目 录录一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度一、患者病情评估管理制度 二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度 1.1.评估的目的评估的目的评估的目的评估的目的 2.2.评估人员资质评估人员资质评估人员资质评估人员资质 3.3.评估方法评估方法评估方法评估方法 4.4.评估的范围评估的范围评估的范围评估的范围 5.5.评估时限评估时限评估时限评估时限 6.6.评估重点环节评估重点环节评估重点环节评估重点环节 7.7.评估人员的

9、职责评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责 8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估 9.9.护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估 10.10.教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制 n n为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有能

10、够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度门诊部联合制定患者评估管理制度 二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度1.1.评估的目的评估的目的评估的目的评估的目的n n住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进行病医师资格证书）、护士及相关人员对患者进行病情评估。情评估。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度2.2.评估

11、人员资质评估人员资质评估人员资质评估人员资质n n通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度 3.3.评估方法评估方法评估方法评估方法4.4.评估的范围评估的范围评估的范围评估的范围n n患

12、者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间入院患者、手术患者、危重患者、住院时间 3030天天的患者、的患者、1515天内再次住院患者、再次手术患者。天内再次住院患者、再次手术患者。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度n n普通患者病情综合评估应在普通患者病情综合评估应在8 8小时内完成小时内完成,急诊患急诊患者在者在1 1小时内完成，小时内完成，ICUICU患者应在患者应在1515分钟完成，特分钟完成，特殊情况除外。殊情况除外。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度 5.5.评估时限评估时限评估时限评估时限n

13、 n（1 1）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。属签字。n n（2 2）对新入院患者进行首次病情评估，主管医师）对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急应对病人全面情况进行

14、评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。效的治疗方案并告知患者或者其委托人。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度6.6.评估重点环节评估重点环节评估重点环节评估重点环节n n（3 3）首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并）首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。准。n n（4 4）手术病人术前、术后的病情评估。）

15、手术病人术前、术后的病情评估。n n（5 5）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。n n（6 6）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。n n（7 7）病情的阶段小结。）病情的阶段小结。n n（8 8）出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前）出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。一天、自动出院、出院当天。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度6.6.评估重点环节评估重点环节评估重点环节评估重点环节n n（1 1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检

16、查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。n n（2 2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。n n（3 3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。效措施，保护患者隐私。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度7.7.评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责n n（4 4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须

17、告知患者委托的家属或知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。三次谈话记录中较准确的体现。n n（5 5）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。持续改进评估质量。二、患者

18、病情评估制度二、患者病情评估制度7.7.评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责评估人员的职责n n（1 1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。体格检查和相关辅助检查等手段进行。n n（2 2）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。型并有规范的记录。n n（3 3）手术（或介入诊疗）患者还应在

19、术前依照）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度手术风险评估制度进行术前评估。进行术前评估。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估n n（4 4）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。n n（5 5）住院时间）住院时间 3030天的患者、天的患者、1515天内再次住院患天内再次住院患者、再次手术

20、患者，主管医师应按照相应的评估者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。次入院的原因、再次手术原因进行评估。n n（6 6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病

21、情评估n n（7 7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。的问题等。n n（8 8）入院）入院4848小时主治医师查房和小时主治医师查房和7272小时副主任医小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明录必须要标明“病情评估病情评估

22、”字样字样.n n（9 9）患者入院第）患者入院第8 8天，必须由上级医师再次对患天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估n n（1010）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录

23、中完整记录。者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。n n（1111）转科病历必须在转出、转入记录中记录对）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在入后主治医师和副主任医师以上人员必须在4848小小时或时或7272小时内要对患者病情再次评估并记录于病小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。程记录中。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度8.8.医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估医师对患者病情评估 （一）初次评估：（一）初次评估：n n1 1责任护士在

24、患者入院后责任护士在患者入院后2 2小时内完成初次评估小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：并记录，主要内容包括：生理状态；生理状态；心理状心理状态；态；费用支付及经济状况；费用支付及经济状况；营养状况；营养状况；自自理能力和活动耐受力；理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛和症状管理；疼痛和症状管理；出院后照顾出院后照顾者和居住情况。者和居住情况。n n2 2鼓励患者鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。施，并提供必要的教育及帮助。二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度9.9.护理对

25、患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估 （二）再次评估（二）再次评估n n1 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；按医嘱定期测量生命体征；生理状态；生理状态；心理心理状态；状态；营养状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；自理能力和活动耐受力；患者安全；患者安全；家庭支持；家庭支持；教育需求；教育需求；疼痛疼痛和症状管理；和症状管理；治疗依从性。治疗依从性。n n2 2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评

26、在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。估重点内容按医嘱及病情需要决定。判断患者判断患者对药物、治疗及护理的反应；对药物、治疗及护理的反应；病情变化；病情变化；创创伤性检查；伤性检查；镇静镇静/麻醉前后麻醉前后 二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度9.9.护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估护理对患者的病情评估n n（1 1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-21-2次患次患者病情评估培训和教育，提高

27、评估工作质量。者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。n n（2 2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。n n（3 3）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。n n（4 4）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。肃处理。9.9.教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制教育监督考核机制 二、患者病情评估制度二、患者病情评估制度谢谢 谢谢