急性肾损伤诊治规范培训.ppt

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1、急性急性肾损伤诊治治规范培范培训PICARD 研究使用研究使用AKI的定的定义：肾功能在功能在48小小时内急内急剧下降，下降，表表现为血清肌血清肌酐上升上升0.3 mg/dl(26.4mol/l)或者增加或者增加50%(达到基达到基线值的的1.5倍倍)或尿量减少或尿量减少0.5ml/(kg小小时)超超过6小小时。当基当基线血肌血肌酐低于低于1.5mg/dl（132mol/l）时,肌肌酐上上升升0.5mg/dl（44mol/l）,代表了新代表了新发的的AKI/ARF当基当基线血肌血肌酐1.5mg/dl（132mol/l）但但5.0mg/dl（440mol/l）时，肌，肌酐上升上升1.0mg/dl

2、（88mol/l），代表了慢性，代表了慢性肾脏病基病基础上上的的AKI/ARF。1mg/dl=88mol/l改善急性改善急性肾脏疾病照疾病照护计划划AKI/ARF RIFLE分分级诊断断标准准2002年急性透析年急性透析质量倡量倡议组（ADQI）提出提出了了AKI/ARF的的RIFLE分分级诊断断标准准，将分将分为3个个严重程度重程度级别：危危险(Risk)、损伤(Injury)、衰竭衰竭(Farlure)和和2个个预后后级别：肾功能功能丧失失(Loss)，终末期末期肾病病(End stage renal disease，ESRD)。RIFLE标准是目前准是目前诊断断AKI/ARF最常用的最常

3、用的标准之准之一一 RIFLERIFLE分级诊断标准，依据分级诊断标准，依据血肌酐、肾小球滤过率血肌酐、肾小球滤过率(GFR)(GFR)和和尿量尿量的变化将急性肾衰竭分为的变化将急性肾衰竭分为3 3个等级。个等级。危险危险(risk)(risk)血肌酐增加至基线的血肌酐增加至基线的1.51.5倍或肾小球滤过率下降倍或肾小球滤过率下降25%25%，尿量尿量0.5ml/(kgh)50%50%，尿量，尿量0.75%75%，或血肌，或血肌酐酐354mol/L354mol/L，且血肌酐急性升高，且血肌酐急性升高44.2mol/L44.2mol/L，尿量，尿量0.3ml/(kgh)44周。周。肾衰竭终末期

4、肾衰竭终末期(ESRD)(ESRD)，终末期肾病持续，终末期肾病持续33个月个月。AKIN 标准准优势 放放宽RIFLE中危中危险等等级的范的范围，只要血肌，只要血肌酐有有轻微的升高（血肌微的升高（血肌酐升高升高绝对值26.4mol/L）即可）即可诊断，断，提高提高诊断的灵敏性，断的灵敏性，为临床早期干床早期干预提供提供了可行性。了可行性。规定急性定急性肾损伤的的诊断断时间窗窗为48小小时。无无论血肌血肌酐及尿量情况如何，只要患者接受及尿量情况如何，只要患者接受肾脏替代治替代治疗就可以定就可以定义为RIFLE标准的衰竭等准的衰竭等级。肾功能功能损伤新的新的诊断断标记物物目前有很多关于目前有很多

5、关于AKI 早期早期诊断断标记物的研究。主要有物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目等，就目前的研究表明，前的研究表明，这些指些指标可能有更好的敏感性，并可可能有更好的敏感性，并可能能对AKI的病因的病因进行区分。行区分。但所有尚属于研究但所有尚属于研究阶段，段，距距临床床应用仍有一段距离用仍有一段距离，血肌血肌酐和尿量仍是目前最和尿量仍是目前最可靠的可靠的诊断指断指标。针对急性急性肾小球疾病引起小球疾病引起AKI、急性、急性间质性性肾炎（特炎（特别是是药物引起的物引起的AIN）的生物）的生物标志物，志物，目前国目前国际上尚上尚缺乏相关的研

6、究缺乏相关的研究.广西玉林市第一人民医院广西玉林市第一人民医院广西医科大学第六附属医院广西医科大学第六附属医院Guideline 1：AKI的定义与分的定义与分期期符合以下情况之一者即可被诊断为符合以下情况之一者即可被诊断为AKIAKI：48 48小时内血肌酐增高小时内血肌酐增高0.3mg/dl(26.5mol/l)0.3mg/dl(26.5mol/l)；血肌酐增高至血肌酐增高至基础值的基础值的1.51.5倍，且明确或经推倍，且明确或经推断其发生在之前断其发生在之前7 7天之内；天之内；尿量尿量0.5ml/0.5ml/（kgkgh h），），且持续且持续6 6小时以上小时以上采用KDIGO推荐

7、的定义和分期标准全球全球肾脏病病预后后组织KDIGO,2011单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因AKI分期及分期及严重程度重程度标准准分期 血清肌酐尿量1期期基基线值的的1.5 1.9 倍或增加倍或增加0.3mg/dl(26.5mol/l0.5 ml/(kg*h)持持续612 h2期期 基基线值的的2.02.9倍倍0.5 ml/(kg*h)12 h3 期期 基基线值的的3.0 倍；倍；或血肌或血肌酐值增至增至4.0mg/dl(353.6 mol/l)；或开始；或开始肾脏替代治替代治疗；或；或1

8、8岁的患者，的患者，eGFR 下降至下降至35ml/(min*1.73m2)0.3 ml/(kg*h)24 h；或无尿；或无尿12 h指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKIAKI最好的标志物最好的标志物(1B)(1B)KDIGO,2012 1mg/dl=88mol/lAKI分分级与与诊疗和和预后关系后关系AKI分分级对于于诊疗和和预后有后有积极意极意义，研究，研究显示，示，AKI等等级超高，患者越需要超高，患者越需要RRT，且病死率也增加。且病死率也增加。越来越多的越来越多的显示示AKI即使在症状上得到治愈，即使在症状上得到治愈，远期期的慢性的慢性肾脏病、心血管疾病

9、以及死亡的病、心血管疾病以及死亡的风险都有都有所增加。所增加。如果如果SCr和尿量的分和尿量的分组不一致，不一致，应采采纳较高（高（较重）的等重）的等级。由于。由于DFR只能估算，而只能估算，而SCr则能能够准确准确测量，因此指南在量，因此指南在AKI的定的定义和分和分级中都中都以采用以采用SCr作作为评价指价指标。AKI的的预后后AKI的的预后分后分为短期及短期及长期期，对生存的影响生存的影响时间至少至少为一年或更一年或更长。院内病死率随着院内病死率随着AKI的的RIFLE分分级上升而升高。上升而升高。AKI患者中患者中发生生脓毒症是很普遍的，而且毒症是很普遍的，而且还伴随着病伴随着病死率高

10、及住院死率高及住院时间的延的延长。许多人多人肾功能最功能最终是无法完全恢复的，所以是无法完全恢复的，所以肾功能的功能的恢复成恢复成为影响影响预后一大后一大问题。AKI的的预后后肾功能的恢复功能的恢复Chertow et al.在一群需要在一群需要肾脏替代治替代治疗的重症患者，的重症患者，33%的存活者在的存活者在1个月以后，仍然需要个月以后，仍然需要肾脏替代治替代治疗。The Acute Renal Failure Trials Network.严重重AKI的的1124患者中，近患者中，近25%的存活者在的存活者在60天以后仍是依天以后仍是依赖肾脏替代治替代治疗。澳大利澳大利亚的一的一项研究研

11、究:患患严重重AKI的的1508患者中，只有患者中，只有5.4%的生存者在的生存者在90天以后仍需要天以后仍需要肾脏替代治替代治疗AKI的流行病学的流行病学-1 AKI发病率高，死亡率高：病率高，死亡率高：源自美国的源自美国的资料料显示：示：最近最近10年，在美国，人群年，在美国，人群AKI发生率生率为：6/10,000-50/10,000人；人；住院患者住院患者AKI发生率：生率：1700万万/年，年，其中高危住院其中高危住院患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心患者（如：急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、心脏手手术以及重度感染患者等）以及重度感染患者等）AKI的的发生率高达：生率高达：10

12、-25%ICU的的发病率高达：病率高达：30-67.2%。因因AKI而需要而需要RRT（替代（替代肾脏治治疗）的患者死亡率可高达：）的患者死亡率可高达：62.8%1，KDIGO AKI指南AKI的流行病学的流行病学-2 AKI发病率高，死亡率高：病率高，死亡率高：源自中国国家健康源自中国国家健康统计中心的全国医院出院中心的全国医院出院调查结果：果：从从1979-2002年，急性年，急性肾损伤（急性（急性肾衰竭）的衰竭）的发生率是逐年生率是逐年递增，从增，从1979年医院病例的年医院病例的0.1%增加到增加到2002年医院病例的年医院病例的2%，住院死亡患者中急性住院死亡患者中急性肾衰的比例也是

13、逐年衰的比例也是逐年递增，由增，由1979年的年的1.5%，增至，增至2002年的年的15.7%除此之外除此之外,AKI患者住院患者住院时间更更长,医医疗花花费也更高也更高1AKI的危的危险因素因素当患者暴露于当患者暴露于AKI的损伤因素下或的损伤因素下或AKI易感性因素增加，使得患者发生易感性因素增加，使得患者发生AKI的风险明显增加的风险明显增加1具有具有AKI损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者损伤因素和或易感因素的患者为高风险患者具体的具体的AKI损伤因素和易感因素如下：损伤因素和易感因素如下：导致非特异性AKI的损伤因素和易感因素1损伤因素损伤因素易感因素易感因素脓毒血症脓毒血症脱

14、水状态或容量不足脱水状态或容量不足危重疾病危重疾病高龄高龄循环性休克循环性休克女性女性烧伤烧伤黑种人黑种人创伤创伤CKD(慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病)心脏外科手术心脏外科手术(尤其是尤其是CPB*)慢性疾病慢性疾病(心脏心脏,肺和肝脏肺和肝脏)非心脏大手术非心脏大手术糖尿病糖尿病肾毒性药物肾毒性药物癌症癌症放射对比剂放射对比剂贫血贫血植物和动物毒素植物和动物毒素*CPB:心肺分流术心肺分流术AKI和和AKI高高风险患者管理原患者管理原则由于目前没有特异性治由于目前没有特异性治疗措施可以逆措施可以逆转AKI，所以，所以，早期的早期的识别和管理至关重要和管理至关重要。实际上，上，识别处于于AKI风险

15、的或有前期的或有前期临床表床表现的的AKI患者，比已患者，比已经确确诊为AKI患者有更好的患者有更好的临床床结局。局。AKI和和AKI高高风险患者管理原患者管理原则指南提出了指南提出了AKI的分的分级管理原管理原则为：1、对存在存在AKI风险或已或已诊断断AKI的患者，的患者，应停用所有停用所有肾毒性毒性药物和造影物和造影剂，注意，注意维持血持血容量和容量和肾灌注，考灌注，考虑血流血流动力学力学检测，严密密观察察SCr和尿量和尿量变化，并避免高血糖及造影化，并避免高血糖及造影检查。AKI和和AKI高高风险患者管理原患者管理原则2、对于已于已诊断断AKI的患者，的患者，应以无以无创性性诊断断手段

16、手段为基基础；若；若进展展风险大，可同大，可同时考考虑肾活活检等有等有创性性检查。3、对于于AKI-2级及以上的患者，及以上的患者，应积极极调整整药物物剂量，考量，考虑RRT和重症和重症监护。4、对于于AKI-3级的患者，在的患者，在实施施RRT时，应尽量避免尽量避免锁骨下静脉置管。骨下静脉置管。AKI和和AKI高高风险患者患者总管理管理原原则KDIGO的的AKI指南，推荐了指南，推荐了针对AKI各期及高各期及高风险患者患者总的管理原的管理原则1，KDIGO AKI指南急性急性肾脏疾病和障碍疾病和障碍符合以下任何一符合以下任何一项1.AKI,符合符合AKI定定义;2.3个月内在原来基个月内在原

17、来基础上，上，GFR下降下降35%或或Scr上升上升50%;3.GFR60ml/min/1.73m2,3个月个月;4.肾损伤3个月个月。AKI/CKD/AKD肾功能改变肾功能改变肾脏结构改变肾脏结构改变AKI7天内血肌酐升高天内血肌酐升高50%2天内血肌酐升高天内血肌酐升高0.3mg/dl少尿少尿CKDGFR 3个月个月 3个月个月AKDAKI3个月内在原来基础上，个月内在原来基础上，GFR下下降降35%或或Scr上升上升50%GFR60ml/min/1.73m2,3个月个月75岁CKD(eGFR6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH

18、7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制

19、品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温严重的低体温或高体温临床适应症临床适应症生化指标适应症生化指标适应症RRTRRT开始指征开始指征 (1B)(1B)早期早期应用用RRT治治疗？“早早”：定义不统一：定义不统一BUN21.5mmol/L（创伤后），或者尿量（创伤后），或者尿量100ml/8小时（心脏手术后）小时（心脏手术后）达到下列指标达到下列指标12小时内进行小时内进行RRT：尿量尿量30/h持续持续6小时小时Ccr27mmol/L开始开始RRT，死亡风险翻倍，死亡风险翻倍当当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替

20、代治疗提前进入肾脏替代治疗(1C)AKIAKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟早期征象应适当推迟RRT(1DRRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成静脉血栓的形成导管相关性感染导管相关性感染抗凝治疗导致的出血抗凝治疗导致的出血其他并发症其他并发症尿量是判断停止尿量是判断停止RRTRRT治疗的重要指标。治疗的重要指标。CRRT与利尿与利尿剂 We suggest not using diuretics to enhance kidney function recovery,or to reduce the duration or f

21、requency of RRT.(2B)我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短复，或用以缩短RRT 的疗程或降低频率。的疗程或降低频率。(2B)结 论 AKI：急性：急性损伤+炎症反炎症反应&凝血反凝血反应。肾脏缺血（和再灌注）是缺血（和再灌注）是AKI必不可少的条件必不可少的条件。肾功能的功能的丧失可以在毫无失可以在毫无肾小管小管损伤甚至坏死的征兆甚至坏死的征兆下下发生。生。肌肌酐浓度度轻微改微改变也可以增加死亡的也可以增加死亡的风险。AKI的影响不的影响不仅仅局限于所熟悉的症状，如容量局限于所熟悉的症状，如容量过负荷和荷和电解解质紊乱，紊乱，AKI对先天免疫系先天免疫系统存在影响，同存在影响，同时增加感染机率。增加感染机率。AKI是作是作为CKD发展的一个跳板，特展的一个跳板，特别是有潜在是有潜在肾功功能不全的患者。能不全的患者。谢谢！