上消化道大量出血护理查房.ppt

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1、上消化道大量出血上消化道大量出血护理查房护理查房肝胆外科肝胆外科1212区区20102010年年1212月月提 纲1.1.简要病史与护理病程简要病史与护理病程2.2.疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍：（病因、临床（病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗要点）表现、辅助检查、诊断及治疗要点）3.3.护理计划护理计划4.4.提问与讨论提问与讨论 上上消消化化道道出出血血一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程简要病史：简要病史：患者，患者，XXXXXX，男，男，5252岁，以岁，以“原发性肝癌原发性肝癌术后术后4 4年，呕血年，呕血6 6小时小时”为主诉入院于为主诉入院于20102010年年12

2、12月月1212日。日。入院入院6 6小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血小时前因进食白枣后，出现呕吐鲜血，共呕血2 2次，量约次，量约1000ml1000ml，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无，伴头晕、乏力，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻等。遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降腹痛、腹泻等。遂急诊我院，门诊予止血、制酸、降低门脉压力、保肝等治疗，拟低门脉压力、保肝等治疗，拟“食道胃底静脉曲张伴食道胃底静脉曲张伴破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，破裂出血，出血性休克，乙肝后肝硬化，肝癌术后，二次二次TACETACE术后术后”收治入院。收治入院。护理病程：护理病程：2010.12.1220

3、10.12.12 患者以诊断患者以诊断“消化道出血、右肝癌切除术后消化道出血、右肝癌切除术后”车送急诊车送急诊入院入院,入院查体：入院查体：T T：36.536.5，P P：7878次次/分，分，R R：1919次次/分，分，BPBP：92/58mmHg,92/58mmHg,神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄染，神志清楚，面色稍苍白，皮肤巩膜轻度黄染，腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予腹部可见一陈旧性手术疤痕，遵嘱予级护理，禁食，书面级护理，禁食，书面病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律病重通知，持续鼻导管吸氧，床边心电监护示窦性心律、律齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉

4、压、保肝等治齐，并予输血、止血、扩容、制酸、降低门脉压、保肝等治疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。疗，并行入院介绍、安全防护措施指导及相关知识宣教。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：2010.12.132010.12.13 患者昨夜里排黑便患者昨夜里排黑便2 2次，总量约次，总量约300g300g，呕血，呕血1 1次，量次，量 约约50ml50ml，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通畅，报告医生，予留置胃管，持续胃肠减压引流通畅，量约量约200ml,200ml,色红。查体：色红。查体：T T：36.736.7，P P：7878次次/分，分，R

5、 R：1919次次/分，分，BPBP：95/66mmHg,95/66mmHg,今遵嘱予输悬浮红细胞今遵嘱予输悬浮红细胞2 2 单位及血浆单位及血浆600ml,600ml,并予预防性抗感染治疗，记并予预防性抗感染治疗，记2424小时尿量，小时尿量，余续予禁食，余续予禁食，级护理，吸氧，心电监护及止血、级护理，吸氧，心电监护及止血、制酸、降低门脉压、保肝等治疗。制酸、降低门脉压、保肝等治疗。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：2010.12.142010.12.14 患者今无诉特殊不适，查体：患者今无诉特殊不适，查体：T T：36.736.7，P P：9292次次/分，

6、分，R R：1919次次/分，分，BPBP：95/60mmHg,95/60mmHg,持续胃肠减压引流通畅，持续胃肠减压引流通畅，量约量约50ml,50ml,色淡红。今遵嘱予输血浆色淡红。今遵嘱予输血浆400ml400ml，余治疗同前，余治疗同前，续观病情变化。续观病情变化。2010.12.152010.12.15 患者今无诉特殊不适，查体：患者今无诉特殊不适，查体：T T：36.836.8，P P：9898次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：98/63mmHg,98/63mmHg,持续胃肠减压引流通畅，持续胃肠减压引流通畅，量约量约15ml,15ml,色淡黄。今遵嘱予停吸氧、

7、心电监护，予测色淡黄。今遵嘱予停吸氧、心电监护，予测BPBP、P P每每4 4小时一次。余治疗同前，续观病情变化小时一次。余治疗同前，续观病情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病程：护理病程：2010.12.162010.12.16 患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：T T：36.436.4，P P：7676次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：100/60mmHg,100/60mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋色淡黄。今遵嘱予雾化吸入化痰及输白蛋白

8、治疗，余治疗同前，续观病情变化。白治疗，余治疗同前，续观病情变化。2010.12.172010.12.17 患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：患者诉偶有咳嗽、咳痰，查体：T T：36.836.8，P P：8080次次/分，分，R R：1818次次/分，分，BPBP：110/70mmHg,110/70mmHg,持续胃肠减压引流通持续胃肠减压引流通畅，量约畅，量约100ml,100ml,色淡黄。遵嘱予停色淡黄。遵嘱予停级护理改为级护理改为级护理，级护理，测测BPBP、P P每每6 6小时一次。余治疗同前，续观病情变化。小时一次。余治疗同前，续观病情变化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程护理病

9、程：护理病程：2010.12.182010.12.18至今至今 续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、续遵嘱予止血、补液、降低门脉压力、制酸、保肝、补液制酸、保肝、补液等治疗，密切观察病情变等治疗，密切观察病情变化。化。一、简要病史与护理病程一、简要病史与护理病程二、疾病相关知识介绍二、疾病相关知识介绍 上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道

10、病变引起的出血，管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大量出血上消化道大量出血是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量是指在数小时内失血量超出超出超出超出1000ml1000ml1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的或循环血容量的或循环血容量的20%20%20%20%，其临床主要表，其临床主要表，其临床主要表，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）

11、黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克起的急性周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高而危及病人生命。是常见的临床急症，病死率高达达达达8-13.7%8-13.7%8-13.7%8-13.7%。（一）病因：（一）病因：1 1 1 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡、

12、胃十二指肠溃疡 2 2 2 2、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎、急性糜烂出血性胃炎 3 3 3 3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 4 4 4 4、胃癌、胃癌、胃癌、胃癌 5 5 5 5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃

13、疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等。（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为

14、咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物 注意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5

15、 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收脉搏细速、血压下降，收缩压在缩压在80mmHg80mmHg以下，严重以下，严重者呈休克状态者呈休克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、

16、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止。止。（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3

17、838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。（二）临床表现：（二）临床表现：1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出

18、血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；（三）辅助检查（三）辅助检查1 1、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观血象变化有助于估计出血量及动态观血象变化有助于估计出血量及动态观血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果。察有无活动性出血，判断治疗效果。察有无活动性出血，判断治疗效果。察有无活动性出血，判

19、断治疗效果。2 2、内镜检查、内镜检查、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选是目前上消化道出血病因诊断的首选是目前上消化道出血病因诊断的首选是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后检查方法，应尽早在出血后检查方法，应尽早在出血后检查方法，应尽早在出血后24-48h24-48h内进行急诊内镜内进行急诊内镜内进行急诊内镜内进行急诊内镜检查。检查。检查。检查。3 3、X X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。天后进行为宜。天后进行为

20、宜。天后进行为宜。诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?（四）诊断要点：（四）诊断要点：上消化道出血的上消化道出血的确立诊断：确立诊断：1 1、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；、根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现；2 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断。3 3、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部、排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血。出血。4 4、咯血与呕血的鉴别诊断；、

21、咯血与呕血的鉴别诊断；5 5、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治、排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等。失血量估计失血量估计失血量估计失血量估计出血是否停止的判断出血是否停止的判断1 1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；2 2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；亢进；3 3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4 4、红细胞计数、血红蛋白、红

22、细胞压积测定继续下降；网织、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；红计数持续升高；5 5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；6 6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。见脾恢复肿大亦提示出血未止。提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止出血的病因诊断出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周

23、后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查n n黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血血或门脉高压性胃病出血；n n反复规律性腹痛、黑便或呕血反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并消化性溃疡并出血；出血；n n剧烈恶心呕吐后呕出鲜血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症食管贲门撕裂症n n厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌胃癌n n寒战、发热、黄疸或胆道病史寒战、发热、黄疸

24、或胆道病史-胆道出血胆道出血 出血的病因诊断出血的病因诊断 （五）治疗要点：（五）治疗要点：1 1、一般急救措施、一般急救措施2 2、补充血容量、补充血容量3 3、止、止 血血4 4、治疗并发症、治疗并发症5 5、治疗原发病、治疗原发病1、一般急救措施、一般急救措施1 1、心理、心理2 2、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧、休息：提高下肢的平卧位，头偏一侧3 3、环境、环境4 4、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等、保持呼吸道通畅，吸氧，吸引器等5 5、严密监测：、严密监测：BpBp、P P、R R、尿量、神志、呕血与黑粪量、尿量、神志、呕血与黑粪量、HbHb、RBCRBC、BUNBUN等。等。立

25、即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1 1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、BpBp下降、心率增快下降、心率增快 （2 2）SBP90 mmHgSBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%25%）（3 3）HbHb70g/L70g/L或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%。2 2、补充血容量、补充血容量放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。1 1）药物治物治疗2 2）内）内镜直直视下治下治疗3 3）手）手术及介入治及介入治疗4 4）三腔气囊管）三腔气囊管压迫止血迫止血3、止血、止血 止血药物止血药物一

26、、常规止血药一、常规止血药一、常规止血药一、常规止血药1 1 1 1、维生素、维生素、维生素、维生素K K K K1 1 1 1：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的所必需的物质物质2 2 2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以4 48mg8mg加入生理盐水加入生理盐水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。3 3 3 3、凝血酶、凝血酶、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。口服、胃管或内镜下注入。4

27、 4 4 4、止血敏、止血敏、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；附性，使血管收缩；5 5 5 5、止血芳酸、止血芳酸、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；止血药物止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑美拉唑pHp

28、H对止血过程的影响对止血过程的影响n n止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应n n酸性环境不利止血酸性环境不利止血n npH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 n npH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 n npH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 n npH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血n npH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解止血药物止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2

29、 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用 三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用三腔二囊管的应用内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底

30、静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定n n经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。n n适用于准备肝移植的患者 介入治疗外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免三、护理计划三、护理计划四、四、讨论与提与提问一、上消化道大量出血的急救护理措施？一、上消化道大量出血的急救护理措施？二、如何观察和预防再出血？二、如何观察和预防再出血？互动空间