妊娠与肾脏病.ppt

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1、妊娠与肾脏病内容n n妊娠相关的肾脏病n n慢性肾脏病的妊娠问题妊娠与肾脏病的关系妊娠孕期生理变化血容量增加 血液高凝状态 肾盂输尿管扩张、蠕动减弱病理生理异常肾脏病原有肾脏疾病原有肾脏病加重妊娠期生理变化n n心血管系统 正常妊娠：心搏量增加30%50%全身血管阻力降低 血压下降 20-25mmHg 后期可恢复至妊娠前水平 妊娠期生理变化n n肾脏解剖改变肾脏解剖改变 肾脏长径增加约肾脏长径增加约1cm1cm，肾盂、肾盏和输尿管扩，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧更明显。张，右侧更明显。与激素及机械梗阻有关；与激素及机械梗阻有关；妊娠妊娠3 3月内出现，可持续至分娩后月内出现，可持续至分娩后12

2、12周。周。妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高 妊娠期生理变化n n肾功能改变 妊娠初期GFR和ERPF增加50%；Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加 肾血流量及集合系统容量增加妊娠期生理变化n n血电解质变化 血渗透压降低10mosm/L 血钠下降5mEq/L 血钾水平正常或低于非妊娠妇女 0.3mEq/L 血碳酸氢盐下降约4mEq/L妊娠期生理变化n n看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。Scr80umol/l，Ccr120ml/min 提示可能存在肾脏病 血压130/80mmHg 提示可能存

3、在高血压内容n n妊娠相关的肾脏病n n慢性肾脏病的妊娠问题妊娠相关的肾脏病n n妊娠期高血压疾病n n妊娠相关的急性肾衰妊娠期高血压疾病n n国外 水肿蛋白尿高血压综合征 妊娠诱发的高血压 先兆子痫n n国内 妊娠中毒症 妊娠高血压综合征（妊高症）妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠诱发的高血压妊娠前已经存在高血压妊娠期高血压疾病n n产科最常见，是ARF、死亡常见原因n n发生率 国外 7%国内 9.4%n n孕产妇第二大死亡原因：占总死亡数的18%，国内10%。n n大部分是暂时的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫。妊娠期高血压疾病-国际分类n n妊娠高血压妊娠高血压

4、(gestational hypertension)(gestational hypertension)孕期首次检查血压孕期首次检查血压14014090mmHg90mmHg 无蛋白尿无蛋白尿 产后产后1212周血压恢复正常周血压恢复正常 最后诊断在产后做出最后诊断在产后做出 可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少n n先兆子痫先兆子痫(preeclampsia)(preeclampsia)轻度先兆子痫轻度先兆子痫(mild preeclampsia)(mild preeclampsia)妊娠妊娠2020周以后血压周以后血压1

5、4014090mmHg90mmHg 尿蛋白尿蛋白300mg300mg24h24h或或(十十)重度先兆子痫重度先兆子痫(severe preeclampsia)(severe preeclampsia)血压血压160160110mmHg110mmHg 尿蛋白尿蛋白2.0g2.0g24h24h或或(十十十十)血清肌酐血清肌酐106mol106mol1(1(除非原先即升高除非原先即升高)血小板血小板10010100109 9L L 毛细血管内溶血毛细血管内溶血 LDHLDH，ALTALT，ASTAST升高升高 持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍 持续

6、上腹部疼痛持续上腹部疼痛n n子痫子痫(eclampsiaeclampsia)在先兆子痫的基础上发生抽搐在先兆子痫的基础上发生抽搐(除外其他原因除外其他原因)n n慢性高血压并发先兆子痫慢性高血压并发先兆子痫 患有高血压的孕妇在孕患有高血压的孕妇在孕2020周前无尿蛋白，孕周前无尿蛋白，孕2020周后出现蛋白尿周后出现蛋白尿300mg300mg24h24h或或(十十)患有高血压的孕妇在孕患有高血压的孕妇在孕2020周前有尿蛋白，孕周前有尿蛋白，孕2020周后尿蛋白突然增多或血压突然增高周后尿蛋白突然增多或血压突然增高 或血小板或血小板100109/L100109/L。n n慢性高血压慢性高血压

7、 妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周前血压周前血压14014090mmHg90mmHg，或妊娠，或妊娠2020周后血压周后血压14014090mmHg90mmHg但持续至产后但持续至产后1212周不恢复周不恢复 妊娠期高血压疾病国内分类分类分类临床表现临床表现轻度轻度140/90 BP140/90 BP150/100mmHg150/100mmHg，或较基础血压升高，或较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿（，可伴有轻微蛋白尿（0.5g/24h0.5g/24h）和）和（或水肿）（或水肿）中度中度150/100 BP150/100 BP160/110mmHg160/1

8、10mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（0.5g/24h0.5g/24h）和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。重度重度1 1、先兆子痫：、先兆子痫：BP160/110mmHgBP160/110mmHg，蛋白尿，蛋白尿+（5g/24h5g/24h）和（或水肿），有头晕、眼和（或水肿），有头晕、眼花、胸闷等症状；花、胸闷等症状；2 2、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。未分类未分类妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿妊

9、娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上，及以上，无高血压及水肿；无高血压及水肿；慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史，慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史，140/90mmHg140/90mmHg，无蛋白尿，无蛋白尿 及水肿。及水肿。妊娠期高血压疾病n n孕前血压140/90mmHg，即使孕期血压较基础升高1530mmHg，或舒张压升高15mmHg，妊娠结局良好；n n蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现“+”，即超过300mg/24h，发生妊娠严重合并症者高3.8倍；n n有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫。发病机制特定的遗传背景条件下（如母胎间HLA-DR4基因共享频率增

10、高）母体免疫系统遭到封闭母体免疫反应平衡失调：保护反应 ，排斥反应一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏激活补体系统导致血管损伤相应器官充血GBM通透性增加，大量蛋白漏出 大量蛋白尿毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管内皮损伤促凝血因子和血管收缩因子增多，抗凝因子和血管舒张因子减少，局部凝血及血小板聚集，加重内皮损伤病理n n肾小球毛细血管内皮细胞病 分娩后迅速消退，分娩后迅速消退，2424周恢复正常周恢复正常n n毛内n n系膜增生n nFSGSn n肾小球轻微病变病理n n临床表现和病理并无明显的相关性临床表现和病理并无明显的相关性n n妊娠结束后，

11、一些肾脏病理改变会长期存在妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在临床表现n n最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（多在妊娠妊娠中晚期（多在妊娠2424周以后）出现高血压、周以后）出现高血压、蛋白尿和水肿；蛋白尿和水肿；n n肾病综合征肾病综合征n n头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷n n肾功能常用轻至中度下降肾功能常用轻至中度下降n nARFARF少见，多见于妊高症的特殊类型，如少见，多见于妊高症的特殊类型，如HELLPHELLP综合征综合征n n肝酶、肝酶、LDH DICLDH DIC 上述表现产后逐渐消失，

12、多在上述表现产后逐渐消失，多在6W6W内恢复，最迟内恢复，最迟 不超过不超过3 3月，一般不留后遗症月，一般不留后遗症治疗先兆子痫或子痫n n控制血压控制血压 肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔n n利尿利尿 速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油n n解痉及控制抽搐解痉及控制抽搐 硫酸镁硫酸镁46g46g，总量不超过，总量不超过30g/24h30g/24h 腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常 严密监测血镁浓度严密监测血镁浓度n n终止妊娠终止妊娠治疗原发性高血压合并妊娠n n有慢性高血压孕妇

13、 如孕前血压仅轻度升高并无并发症，如孕前血压仅轻度升高并无并发症，孕早期停用任何降压药孕早期停用任何降压药 血压生理性降低血压生理性降低 降压药可能影响胎儿降压药可能影响胎儿n n舒张压110mmHg，需治疗 选用对胎儿无害药物选用对胎儿无害药物治疗原发性高血压合并妊娠n n首选药物 甲基多巴 中枢性突出前中枢性突出前 2 2受体激动剂受体激动剂 主要从肾脏代谢主要从肾脏代谢 可乐定 硝苯地平治疗原发性高血压合并妊娠n n二线用药 拉贝洛尔 用于高血压急症用于高血压急症 肼苯哒嗪 主要用于先兆子痫治疗主要用于先兆子痫治疗 口服少用口服少用 哌唑嗪治疗原发性高血压合并妊娠n n禁用或慎用药物 利

14、尿剂 孕期减少应用 孕妇 加重血容量不足加重血容量不足 电解质紊乱电解质紊乱 婴儿 新生儿黄疸新生儿黄疸治疗原发性高血压合并妊娠n n慎用或禁用药物慎用或禁用药物 RBRB 在孕早中期均不宜应用在孕早中期均不宜应用 孕妇孕妇 可通过胎盘可通过胎盘 减少胎盘供血减少胎盘供血 胎儿胎儿 减慢胎儿心率减慢胎儿心率 宫内发育迟缓宫内发育迟缓治疗原发性高血压合并妊娠n n慎用或禁用药物 ACEI/ARB 致子宫缺血致子宫缺血 引起胎儿生长迟缓引起胎儿生长迟缓 羊水过少羊水过少 先天畸形先天畸形 新生儿肾衰新生儿肾衰妊娠期禁用妊娠期禁用妊娠相关的肾脏病n n妊娠期高血压疾病n n妊娠相关的急性肾衰妊娠期急

15、性肾衰竭n n不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一n n发生率 国内 0.05%病因n n妊娠的各个时期妊娠的各个时期 早中期多见于感染性流产导致的败血症早中期多见于感染性流产导致的败血症 严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水 中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的 低血压、宫内感染造成的败血症、妊低血压、宫内感染造成的败血症、妊 高症的先兆子痫及子痫高症的先兆子痫及子痫 妊娠期急性脂肪肝、妊娠期急性脂肪肝、HELLPHELLP综合征综合征 感染、中毒、梗阻感染、中毒、梗阻 病理n n肾小管坏死n n肾皮质

16、坏死n nTMA临床表现及诊断妊娠期存在有引起妊娠期存在有引起ARFARF的原因，如严重脱水、感的原因，如严重脱水、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、高血压以及水肿高血压以及水肿大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电解质紊乱解质紊乱伴有明显的血尿、腰痛伴有明显的血尿、腰痛肺水肿、脑水肿肺水肿、脑水肿多脏器功能衰减多脏器功能衰减辅助检查WBCWB

17、CHbHb胆红素尿胆红素尿低比重尿，低渗透压尿低比重尿，低渗透压尿血红蛋白尿血红蛋白尿PltPlt ScrScr、BUN BUN 伴酸中毒、高血钾等伴酸中毒、高血钾等肝功异常，胆红素异常肝功异常，胆红素异常血培养阳性血培养阳性BUSBUS双肾增大双肾增大肾活检是金标准肾活检是金标准CTCT、MRIMRI或肾血管造影有一定价值或肾血管造影有一定价值治疗与转归n n原发病控制原发病控制n n早诊断、早干预早诊断、早干预n n纠正肾前因素纠正肾前因素n n严密检测严密检测n n积极处理肺水肿、脑水肿积极处理肺水肿、脑水肿n n纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱n n肾脏替代治疗

18、肾脏替代治疗 注意液体平衡，不要脱水过多注意液体平衡，不要脱水过多 尽快终止妊娠尽快终止妊娠n n选择药物，注意胎儿选择药物，注意胎儿一些与妊娠有关的特殊ARFn n产后急性ARFn nHELLP综合征n n妊娠期急性脂肪肝产后ARF 仅发生在产后，多在产后第一天至数月 特发性产后ARF 妊娠及分娩过程均很顺利 产后发生少尿无尿，高血压以及肾功能急剧坏转 伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等，其临床表现与产后HUS完全相同产后ARF发病机制uu 病毒感染uu 残留胎盘碎片uu 应用麦角制剂和催产素uu 产后早期服用避孕药产后ARFn n病理表现主要是肾小球内

19、皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚、坏死，与TMA相似产后ARF治疗n n尽可能早透析n n激素冲击治疗n nPE 死亡率68%18.2%HELLP综合征n nhemolysis,elevated liver enzymes,low platelet count syndromen n妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称其为。n n多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中，发生率18.9%。n nTMAHELLP综合征pp 妊娠期高血压疾病pp 右上腹不适、黄疸以及牙龈出血pp 血小板下降、转氨酶升高、胆红素升高pp 贫血，网红升高pp 外周血涂片见到破碎

20、红细胞pp LDH升高HELLP综合征n nARF是本病常见合并症n n约占8%n n仅次于DIC和胎盘早剥，居第三位n n病理主要为TMA表现，也有系膜增生型肾小球肾炎HELLP综合征治疗n n早诊断早治疗n n积极治疗妊高症n n血小板减少、肝酶升高，用激素n n积极处理各种并发症 补充凝血因子、补新鲜血浆、纠正 DICn n如并发ARF，替代治疗n n尽早终止妊娠妊娠期急性脂肪肝（AFLP）n nAcute fatty liver of pregnancyn n是一种妊娠期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多脏器损伤，母婴死亡率曾高达75%和85%。AFLPn n病因不明n n

21、妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍，大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍。n n与一些病毒感染、药物（四环素、阿司匹林）有关AFLPn n多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇n n伴有妊娠期高血压疾病n n双胎和男胎更易发生AFLPn n起病较急n n突然出现无明显诱因的恶心、呕吐，上腹部疼痛或头痛n n数日内可出现黄疸n n伴有高血压、蛋白尿和黄疸n n很快进入DIC、神智障碍、昏迷、ARF，常在短期内死亡AFLPn n外周血WBC升高，常大于15109/ln n血小板减少n n转氨酶轻至中度升高n n碱性磷酸酶明显升高n n血胆红素升高，尿胆

22、红素阴性是AFLP重要诊断指标之一n n尿胆红素阳性也不能排除诊断n n持续性重度低血糖AFLPn n血氨早期可升高n nPT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白原减少n n尿蛋白阳性，肾功能下降n n血尿酸升高早期就出现并和肌酐不平行AFLPn n唯一确诊办法是肝活检AFLPn n常合并ARF 低血容量 TMAAFLPn n尚未见到在产前康复的病例n n一旦诊断或高度怀疑，立即终止妊娠n n大多肝功能能得到恢复n n发生的时间一般在足月，胎儿存活有保障AFLPn n对症处理n n纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱n n纠正低血糖n n成分输血n nPEn nHD n n人工肝内容n n妊娠相关的肾

23、脏病n n慢性肾脏病的妊娠问题慢性肾脏病的妊娠问题能否怀孕？是否顺利？母婴影响？未完，待续未完，待续妊娠对CKD的影响机制n n高滤过综合征n n高凝状态 凝血致活酶凝血致活酶凝血机制活化加重原有高凝状态加重肾脏损伤病理妊娠病理妊娠流产、胎盘早剥、妊高症流产、胎盘早剥、妊高症妊娠对CKD的影响机制n n免疫反应 妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重。CKD在妊娠期的临床问题n n病情稳定n n妊娠期加重，肾功下降，但能渡过妊娠期n n肾功能在妊娠期明显恶化，甚至肾功衰减，不能渡过妊娠期，终

24、止妊娠。妊娠结束后，肾功可部分恢复甚至完全不恢复，至尿毒症。原发性CKDn n蛋白尿能否成为一个独立的危险因素？能否成为一个独立的危险因素？过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征。提下，尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征。但现在多数人认为，但现在多数人认为，大于大于2g/24h2g/24h的蛋白尿尤其是的蛋白尿尤其是肾病综合征范围的蛋白尿肾病综合征范围的蛋白尿可能提示肾脏病在妊娠可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能下降。期会出现肾功能下降。原发性CKDn n高血压 血压正常，肾功能正常，即或肾功能有轻度血压正常，肾功能正常，即或肾功能有轻度 损害损害 妊娠过程将会比较顺利（妊娠过程将会比较顺利（90%90%）已经存在高血压，或高血压控制不理想已经存在高血压，或高血压控制不理想 妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功 能下降的机会大大增加，胎儿将受到不良影响。能下降的机会大大增加，胎儿将受到不良影响。