最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨.ppt

《最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最终简化版脑微出血的抗栓治疗探讨.ppt（62页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、脑微出血的抗栓治疗策略脑微出血的抗栓治疗策略郑州大学第一附属医院神经内科郑州大学第一附属医院神经内科许予明许予明 教授教授 博士生导师博士生导师内容内容脑微出血的微出血的诊断断脑微出血病因、危微出血病因、危险因素及因素及发病机制病机制脑微出血的抗栓治微出血的抗栓治疗 -横断面研究横断面研究(基于人群的研究基于人群的研究)鹿特丹研究鹿特丹研究 -前瞻性研究前瞻性研究基于健康老年人的研究基于健康老年人的研究 -横断面研究横断面研究基于医院的病例基于医院的病例-对照研究照研究 -前瞻性研究前瞻性研究基于缺血性卒中患者的研究基于缺血性卒中患者的研究 -荟萃分析：萃分析：华法林与法林与脑微出血微出血 -

2、荟萃分析：阿司匹林与萃分析：阿司匹林与脑微出血微出血脑微出血：定义脑微出血：定义脑微出血微出血(cerebral microbleeds,CMBs，或，或MBs)是是脑内微小血管病内微小血管病变所致、以微量出血所致、以微量出血为主要主要特征的一种特征的一种脑实质损害。害。局限在局限在脑叶的微出血与叶的微出血与脑淀粉淀粉样血管病相关。血管病相关。脑微出血的诊断脑微出血的诊断影像学表现影像学表现磁共振新技磁共振新技术GRE-T2*WI对微小出血后的残微小出血后的残余痕迹（含余痕迹（含铁血黄素的沉血黄素的沉积）敏感性很高；表）敏感性很高；表现为均匀一致的均匀一致的2-5mm的卵的卵圆形低信号或信号形

3、低信号或信号缺失，病灶周缺失，病灶周边无水无水肿。脑微出血的诊断脑微出血的诊断各各种种类类似似微微出出血血表表现现的的脑脑部部结结构构好发部位好发部位皮皮质、皮、皮质下白下白质、基底、基底节及丘及丘脑、脑干、小干、小脑*脑微出血的诊断脑微出血的诊断*Roob G,Lechner A,Schmidt R,et al.Frequency and lacation of microbleeds in patients with primary intracerebral hemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669.年龄既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁被认为是

4、MBs的独立危险因素。*脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*Jeong SW,Jung KH,Chu K,et al.Clinical and radiologic differences between primary intracerebral hemorrhage with and without microbleeds on gradient-echo magnetic resonance images,Arch Neurol,2004,61(6):905-910.高血压MBs为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型*。慢性高血压造成脑内小动脉玻璃样变，易发生血管破裂导致

5、MBs。脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*Lee SH,Park M,Kwon SJ,et al.Left ventricular hypertrophy is associated with cerebral microbleeds in hypertensive patients.Neurology,2004,63(1):16-21.脑白质病变影像学上称白质疏松*1常与MBs共存，严重程度与MBs关系密切，但并不是MBs的独立危险因素*2 脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*1脑白质疏松为一个影像学概念，其在头颅CT上表现为两侧大脑皮质下、侧脑室周围、半卵圆中

6、心区斑片状或弥散状相互融合的低密度灶，在脑MRI的T1加权像上显示等信号或低信号，在T2加权像、FLAIR上为高信号。病变部位与形态与脑CT相似。*2Kim DE,Bae HJ,Lee SH,et al.Gradient echo magnetic resonance imaging in the prediction of hemorrhagic ischemic stroke:a need for the consideration of the extent of leukoariosis.Arch Neurol,2002,59(3):425-429.腔隙性脑梗塞MBs的发生率及数目与腔

7、隙性脑梗塞有一定相关性*脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素*Lee SH,Bae HJ,Kwon SJ,et al.Cerebral microbleeds are regionally associated with intracerebral hemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.脑淀粉样血管病可能与发生在皮层和皮层下连接处的MBs有关，两者均累及皮层和小至中等大小的软脑膜血管。*Greenberg SM,Eng JA,Ning M,et al.Hemorrhage burden predicts recurrent intracereb

8、ral hemorrhage after lobar hemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素胆固醇MBs数量和胆固醇含量呈独立负相关。MBs与较低血清总胆固醇水平和较高高密度脂蛋白水平显著相关。*Lee SH,Bae HJ,Yoon BW,et al.Low concentration of serum total cholesterol is associated with multifocal signal loss lesions on gradient-echo magnetic resonance

9、 imaging analysis of risk factors for multifocal signal loss lesions.Stroke,2002,33(12):2845-2849.脑微出血的病因及危险因素脑微出血的病因及危险因素 动脉粥样硬化性微血管病 脑淀粉样血管病（CAA）机制深部或幕下深部或幕下MBsMBs严格的脑叶严格的脑叶MBsMBs 脑微出血的机制脑微出血的机制MBs在健康人群和脑卒中患者中的发生在健康人群和脑卒中患者中的发生率是多少？率是多少？不不同同人人群群MMB Bs s的的发发生生率率代表总体代表每一类患者图形的大小代表患者数“健康”人群中的发生率为5%缺血

10、性卒中患者中发生率为22.9%-43.6%自发脑出血患者中发生率为51.8%-82.5%混合性卒中患者发生率为41.2%-70.2%目前存在的问题MBs患者是否更容易出现ICH？MBs患者抗栓治疗是否可增加ICH的风险？MBs患者如何选择抗栓治疗方案？鹿特丹研究鹿特丹研究Departments of Epidemiology(Drs Vernooij,Haag,Hofman,Stricker,and Breteler)and Radiology(Drs Vernooij,vander Lugt,and Krestin),Erasmus MC University Medical Center,

11、Rotterdam,the Netherlands.目的：探目的：探讨抗栓抗栓药物与物与MBs（特（特别是是严格的格的脑叶叶MBs）的关系）的关系基于人群的横断面研究基于人群的横断面研究研究研究对象象为1062例例60岁以上无痴呆的老以上无痴呆的老年人年人使用使用 GRE T2*MRI检测MBs 脑微出血与抗栓治疗脑微出血与抗栓治疗Copyright restrictions may apply.Vernooij,M.W.et al.Arch Neurol 2009;66:714-720.鹿特丹研究鹿特丹研究的人群特征的人群特征Vernooij,M.W.et al.Arch Neurol 20

12、09;66:714-720*作者解释：尽管二者活性代谢产物都是水杨酸，可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果，作者解释：尽管二者活性代谢产物都是水杨酸，可能由于阿司匹林与卡巴匹林生物利用度的不同造成了这一结果，也可能是二者的系统性作用不同。也可能是二者的系统性作用不同。.MBsMBs位置的不同与抗栓药物使用的关系位置的不同与抗栓药物使用的关系相比于卡巴匹林钙，严格的脑叶相比于卡巴匹林钙，严格的脑叶MBsMBs更常见于阿司匹林使用者更常见于阿司匹林使用者*。*作者解释：因该研究纳入使用抗凝药物的患者较少（影响结果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，对抗凝药物所导致的症状性颅

13、内出血患者本研究纳入的可能性较小；也可能是由于微出血的发生更多依赖抗血小板活化药物造成的微血管壁完整性破坏不能得到及时修复而不是因为血栓的稳定性。使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者使用抗血小板药或抗凝药的患者和未使用抗栓药患者MBsMBs、脑梗塞、脑白质病变情况的比较、脑梗塞、脑白质病变情况的比较MBsMBs在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群在使用抗血小板人群显著高于未抗栓治疗人群(OR,1.71;95%(OR,1.71;95%CI,1.21-2.41)CI,1.21-2.41)MBsMBs在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗人群相比无显著差异在抗凝治疗人群脑微出血与未抗栓治疗

14、人群相比无显著差异*(OR,1.49;95%CI,0.82-2.71).(OR,1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.et al.Arch Neurol 2009;66:714-720the Rotterdam Scan Study：结论结论抗血小板抗血小板药物的使用与物的使用与MBs相关，与相关，与严格格脑叶叶MBs关关联性更高。性更高。该研究的研究的局限性局限性：为横断面研究，横断面研究，不能不能证明明MBs患者在使用抗血小板患者在使用抗血小板药物物时是否增加了症状性是否增加了症状性ICH的的风险，因此需要前瞻性研究来明确两，因此需要前瞻性研究来明确两者的关

15、系。者的关系。Stroke Stroke 杂志杂志20112011年年 关于健康老年人关于健康老年人MBsMBs与未来卒中关系的研究与未来卒中关系的研究From the Department of Neurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),Faculty of Medicine,Shimane University;and Shimane University Hospital(S.K.),Izumo,Japan.目的：明确目的：明确健康老年人健康老年人MBsMBs与未来卒中关系与未来卒中关系前瞻性研究前瞻性研究研究研究对象：象：2101例平均年例平均年

16、龄62.1岁的健康老年人的健康老年人 平均随平均随访时间3.6年年 （亚洲人群）洲人群）研究方法：研究方法：纳入入时查GRE T2*MRI收集收集MBs 信息信息 记录MBs的位置的位置终点事件：点事件：脑卒中卒中MBs在健康老年人群中的在健康老年人群中的发生率生率为4.4%，随随访过程中有程中有44例（例（2.1%）出）出现了卒中事了卒中事件，包括件，包括22例例CI，10例例ICH，4例例SAH和和8例例TIA。MRI上无症状性颅内病变的危险因素由表可知：年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素由表可知：年龄和高血压病史是无症状颅内病变的独立危险因素 有有MBsMBs的患者与无的患者

17、与无MBsMBs的患者的患者比比较，发生卒中的几率更高生卒中的几率更高（P P0.00010.0001）MBs对ICH和和CI都有都有预测作用。作用。MBs预测ICH的能力比的能力比预测CI的能力更的能力更强。结论MBs是健康老年人未来卒中的独立危是健康老年人未来卒中的独立危险因素；因素；MBs预测ICH的能力比的能力比预测CI的能力更的能力更强。该研究的研究的局限性局限性：该研究未提供研究未提供对健康老年人随健康老年人随访过程中的程中的药物治物治疗的信息，尤其是可能增加的信息，尤其是可能增加MBs患者患者出血出血风险的抗栓的抗栓药物。物。MBsMBs是抗血小板相关是抗血小板相关ICHICH的

18、的潜在危险因素潜在危险因素Stroke Research Group,Department of Brain Repair and Rehabilitation,UCL Institute ofNeurology and National Hospital for Neurology and Neurosurgery,London,UK目的：探目的：探讨MBs是否是抗血小板相关是否是抗血小板相关ICH的危的危 险因素因素病例病例-对照研究照研究 16例抗血小板相关例抗血小板相关ICH患者患者 33例非抗血小板相关例非抗血小板相关ICH患者患者 32例服用抗血小板例服用抗血小板药物但无物但无IC

19、H的患者的患者 （年（年龄、性、性别、高血、高血压病病史与抗血小板相关病病史与抗血小板相关ICH患者相匹配）患者相匹配）无差异两组两组ICHICH患者患者一般特征一般特征1616例组为服用阿例组为服用阿司匹林组司匹林组3232例组为未服用例组为未服用阿司匹林组阿司匹林组MBsMBs出现的频率在抗血小板相关出现的频率在抗血小板相关ICHICH患者中比患者中比非抗血小板相关非抗血小板相关ICHICH患者高。患者高。(13/16(81%)(13/16(81%)vs 15/33(45%),p=0.03).vs 15/33(45%),p=0.03).服用阿司匹林患服用阿司匹林患者一般特征者一般特征161

20、6例为例为ICHICH患者患者3333例为非例为非ICHICH患者患者MBsMBs出现的频率在抗血出现的频率在抗血小板相关脑出血患者中小板相关脑出血患者中比抗血小板但无脑出血比抗血小板但无脑出血患者高。患者高。(13/16(81%)(13/16(81%)vs 6/32(19%),vs 6/32(19%),p=0.004)p=0.004)MBs的数量与抗血小板相关的数量与抗血小板相关颅内出血的内出血的风险相关相关(adjusted OR 1.33 per additional microbleed,95%CI 1.06 to 1.66,p=0.013).但但对于于脑深部的深部的MBs数量与抗血小

21、板相关数量与抗血小板相关颅内出血的内出血的风险相关性无相关性无统计学意学意义(adjusted OR5.69 per additional microbleed,95%CI 0.95 to 34.22,p=0.057).MBsMBs数量与抗血小板相关数量与抗血小板相关ICHICH的关系的关系基于医院的病例基于医院的病例-对照研究对照研究 结论结论MBs与抗血小板相关的与抗血小板相关的ICH相关。相关。MBs的数量与抗血小板相关的的数量与抗血小板相关的ICH的相关。的相关。本研究的局限性：本研究的局限性：该研究研究为病例病例对照研究，只能照研究，只能说明明MBs与抗血小板与抗血小板相关相关ICH

22、相关，但不能明确两者的相关，但不能明确两者的因果关系，因果关系，还需要前瞻性的研究来需要前瞻性的研究来明确。明确。MBs的的CI患者使用抗栓药物的患者使用抗栓药物的风险与获益风险与获益Division of Neurology Dept.of Medicine&Therapeutics The Chinese University of Hong Kong Prince of Wales Hospital 30-32 Ngan Shing StreetShatin,Hong Kong目的：探目的：探讨有有MBs的的CI患者使用抗栓患者使用抗栓药物物的的获益与益与风险基于急性缺血性卒中患者的前瞻

23、性研究基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究终点事件：点事件：脑出血、复出血、复发脑梗塞或死亡梗塞或死亡纳入入908例患者，其中例患者，其中MBs患者患者252例例（27.8%），平均随），平均随访时间26.615.4个月。个月。两两组患者的抗栓患者的抗栓药物物使用情况无使用情况无显著性差著性差异，均异，均为抗血小板抗血小板药，无抗凝无抗凝药一般特征，与无一般特征，与无MBsMBs组相比，组相比，MBsMBs组患者年龄更大，而且常伴有高组患者年龄更大，而且常伴有高血压病和缺血性卒中史，脑白质血压病和缺血性卒中史，脑白质病变比例更多。病变比例更多。复发性缺血性卒中各组之间相比无统计学差异，且与脑内M

24、Bs数量的增加无明显相关ICH的风险随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%（no MB）,1.9%(1 MB),4.6%(2-4 MB)and 7.6%(5 MB)(P0.001)ICH后死亡患者的比率随着脑内MBs数量的增加而增加。0.6%，0.9%，1.5%and 3.8%(P=0.054)脑卒中患者应用脑卒中患者应用抗栓药后脑出血抗栓药后脑出血的风险随着脑内的风险随着脑内MBsMBs数量的增加而数量的增加而增加。增加。结论：存在MBs的CI患者，随着脑内MBs数量的增加，在进行抗栓治疗时发生ICH及ICH后死亡的风险增加。当脑内MBs的数量5个时，发生ICH及ICH后死亡的风险可能超过

25、的抗栓药所带来的获益，所以对此类患者应谨慎用药。展望：本研究所有患者进行抗栓治疗的药物均为单一的抗血小板药，没有患者使用抗凝药物，因此未来的研究需要对抗凝治疗的缺血性卒中患者进行探讨。上述研究我们发现，对抗血小板增加MBs相关ICH风险的观点意见一致。但对华法林是否增加MBs相关ICH风险目前尚无统一意见。系系统评价价2010年系统评价年系统评价病例病例-病例比病例比较研究研究均均应用用GRE T2*MRI注意注意共共纳入入1460 例例ICH 及及3817例例 IS/TIA患者，其中一半患者来自患者，其中一半患者来自亚洲人群，洲人群，其余一半来自北美和欧洲人群。其余一半来自北美和欧洲人群。I

26、CH患者的主要数据患者的主要数据资料来自料来自亚洲人洲人群。群。抗凝剂抗凝剂ICHICH患者，患者，MBsMBs出现率在出现率在华法林组较非抗栓组高华法林组较非抗栓组高与自发性与自发性ICHICH相比，相比，MBsMBs可能增加华法林相关可能增加华法林相关ICHICH风险风险OR 2.7(1.6-4.4)OR 2.7(1.6-4.4)IS/TIAIS/TIA患者，患者，MBsMBs出现出现率在华法林组和非抗率在华法林组和非抗栓组无差别栓组无差别OR 1.3(0.9-1.7)OR 1.3(0.9-1.7)抗血小板药抗血小板药ICH患者，MBs出现率在抗血小板药组较非抗栓组高MBs可能增加抗血小板

27、药相关ICH风险 OR 1.7(1.3-2.3)但相关性较华法林相关ICH弱解读时，需注意解读时，需注意不同研究有明显差异。日本广岛研究明显影响结果不同研究有明显差异。日本广岛研究明显影响结果如去除这一研究，结果出现变化如去除这一研究，结果出现变化:ICH患者，患者，MBs出现率在抗血小出现率在抗血小板药组和非抗栓组无差别板药组和非抗栓组无差别OR1.3(0.9-1.8)MBs抗栓相关抗栓相关ICH是否具有种族差异？是否具有种族差异？需要更多非亚洲人群数据需要更多非亚洲人群数据抗凝组抗凝组出血组出血组MBsMBs出现率较缺血组高出现率较缺血组高OR=8.0OR=8.0抗血小板组抗血小板组出血组

28、出血组MBsMBs出现率较缺血组高出现率较缺血组高OR=5.7OR=5.7非抗栓组非抗栓组出血组出血组MBsMBs出现率较缺血组高出现率较缺血组高OR=2.8OR=2.83 3组有差异组有差异P P difference between pooled OR difference between pooled OR 0.010.01各治疗组（抗凝各治疗组（抗凝/抗血小板抗血小板/未抗栓），未抗栓），MBsMBs出现率在出血组和缺血组的比较出现率在出血组和缺血组的比较需注意广岛研究！如去除，需注意广岛研究！如去除，OR值降为值降为2.6，抗血，抗血小板组与非抗栓组无差别小板组与非抗栓组无差别系统评

29、价：前瞻性研究系统评价：前瞻性研究未发表的研究Oxford Neurosciences Centre cohort发表的研究Fan YH,Zhang L,Lam WW,Mok VC,Wong KS.Cerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic stroke.Stroke,2003;34:2459-2462.Naka H,Nomura E,Takahashi T,Wakabayashi S,Mimori Y,Kaji

30、kawa H,Kohriyama T,Matsumoto M.Combinations of the presence or absence of cerebral microbleeds and advanced white matter hyperintensity as predictors of subsequent stroke types.AJNR Am J Neuroradiol.2006;27:830-835.Orken DN,Kenangil G,Uysal E,Forta H.Cerebral microbleeds in ischemic stroke patients

31、on warfarin treatment.Stroke,2009;40:3638-3640.纳入ICH/TIA/IS患者，给予抗栓治疗样本量小，644例平均随访约27月未校正混杂因素基线有MBs患者，发生ICH的风险较基线无MBs患者高 OR=12.1（3.4-42.5）抗凝组分析，OR=3.0（0.5-17.5），无统计学意义（仅5例发生终点事件）小结有有MBs的患者，服用的患者，服用华法林可能是危法林可能是危险的的阿司匹林相关阿司匹林相关ICH与与MBs相关，关相关，关联强度比度比华法林弱，且因研究法林弱，且因研究对象的异象的异质性，解性，解释此此结果果需需谨慎！慎！尽管尽管MBs抗栓的

32、前瞻性数据非常有限，但是支抗栓的前瞻性数据非常有限，但是支持持这一假一假说：MBs的存在增加了抗栓治的存在增加了抗栓治疗并并发ICH的的风险现有问题及应对策略抗栓治疗增加MBs患者脑出血风险，但前瞻性研究数据很少，尚需大规模设计良好的前瞻性研究证实问题：是否所有需要进行抗栓治疗的患者都需要做GRE MRI?现有问题及应对策略有MBs的患者使用华法林是危险的。问题：这些患者是否可以应用华法林？现有问题及应对策略MBs患者进行抗血小板治疗是否增加脑出血风险尚不确定，现有数据倾向于风险增加，但弱于华法林对于数量多的脑叶微出血抗血小板治疗可能带来的脑出血风险大于获益抗栓治抗栓治疗，应综合比合比较风险与与获益后益后进行个体化行个体化选择12/05/200812/05/2008谢谢！谢谢！