教学药历的写作.ppt

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1、教学药历的写作教学药历的写作内容提要内容提要药历及其基本内容药历及其基本内容教学药历格式教学药历格式教学药历写作要求教学药历写作要求药历写作药历写作常见问题常见问题2药历概述药历概述药历药历是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的 对患者药物治疗过程的记录 临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录 临床药师对患者的用药指导和教育记录 是为患者进行个体化药物治疗的重要依据 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现 是开展药学服务工作的必备资料3药历概述药历概述药历书写药历书写临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查

2、房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为4药历的基本内容药历的基本内容患者基本情况：患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；病史摘要：病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；5药历的基本内容药历的基本内容用药记录：用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不

3、良反应；药物治疗干预措施：药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；结果评价：结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。6教学药历格式教学药历格式教学药历首页 药物治疗日志 药物治疗总结 临床带教老师评语药学带教老师评语7教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页 建立日期：建立日期：年年 月月 日日 建立人：建立人：_ 姓名姓名性性别别出生日期出生日期 年年 月月 日日住院号住院号住院住院时间时间 年年 月月 日日出

4、院出院时间时间 年年 月月 日日籍籍贯贯民族民族工作工作单单位位家庭家庭电话电话手机号手机号联联系地址系地址 邮编邮编身高身高(cm)体重体重(kg)体重指数体重指数(体表面体表面积积）血型血型血血压压mmHg体表面体表面积积不良嗜好（烟、酒、不良嗜好（烟、酒、药药物依物依赖赖）主主诉诉：现现病史：病史：起病情况、主要症状、病情的起病情况、主要症状、病情的发发展与演展与演变变、诊疗经过诊疗经过、一般情况。、一般情况。既往病史既往病史和和既往用既往用药药史：史：填写本次入院以前的内容，包括填写本次入院以前的内容，包括预预防接种及防接种及传传染病史、手染病史、手术术外外伤伤史及史及输输血史、血史、

5、过过去健康状况及疾病的系去健康状况及疾病的系统统回回顾顾。填写本次入。填写本次入院以前患者所有院以前患者所有药药物使用的情况，包括物使用的情况，包括药药店店购买购买的非的非处处方方药药及偶及偶尔尔使用的中草使用的中草药药制制剂剂。尽量包括用。尽量包括用药药的途径及用的途径及用药剂药剂量。量。89教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页伴伴发发疾病与用疾病与用药药情况：情况：入院入院时时仍需治仍需治疗疗的伴随疾病的症状、的伴随疾病的症状、时间时间及演及演变过变过程，用程，用药药情况，各伴随症状之情况，各伴随症状之间间尤其是与主尤其是与主要症状之要症状之间间关系关系个人史：个人史：职业职

6、业和工作和工作环环境有无毒物、粉境有无毒物、粉尘尘、放射性物品接触史、生活、放射性物品接触史、生活习惯习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品）及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月，使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经经史、生育史。史、生育史。过过敏史：敏史：含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。含药物、食物及其它物品过敏史；既往发生的药物不良反应与处置手段、结果。家族史：家族史：记录记录与疾病及与疾病及药药物治物治疗疗相关的内容，相关的内容，包括：包括：明确家族性疾病的危明确家族性疾病的危险险因素因素体格检查：体格

7、检查：填写入院查体的情况。填写入院查体的情况。辅助检查：辅助检查：填写本次起病后的常规检查、特殊检查。填写本次起病后的常规检查、特殊检查。入院诊断入院诊断：出院诊断：出院诊断：10教学药历格式教学药历格式 教学药历首页教学药历首页初始治疗方案初始治疗方案：包括药名、用量、给药途径、用法。包括药名、用量、给药途径、用法。初始治疗方案分析：初始治疗方案分析：1.根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价

8、（理论用药、实际用药的特点、结论、给药方案评价）；论、给药方案评价）；3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。初始药物治疗方案监护计划：初始药物治疗方案监护计划：1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划；2.监护监护内容内容：治疗疗效治疗疗效，对患者依从性的评估和建议对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、药物不良反应、相互作用、注意事项（相互作用、注意事项（对对治疗窗窄治疗窗窄/不良反应大不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等长期应用的药物进行血药浓度检测等）；3.有可操作性的预防和处置方法；有可操作

9、性的预防和处置方法；4.确定监护的时间点确定监护的时间点（监护周期）（监护周期）。用药教育：用药教育：对患者和护士的用药指导。对患者和护士的用药指导。药物不良反应及处置史：药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。其他主要治疗药物：其他主要治疗药物：初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写11教学药历格式教学药历格式 药物治疗日志药物治疗日志药药 物物 治治 疗疗 日日 志志1.药药物治物治疗疗日志的日志的记录记录内容：内容：（1）首次日志）首次日志记录记录入院入院时间时

10、间、入院、入院诊诊断；断；（2）患者住院期）患者住院期间间病情病情变变化与用化与用药变药变更的情况（含治更的情况（含治疗过疗过程中出程中出现现的新的疾病的新的疾病诊诊断、治断、治疗疗方案、会方案、会诊诊情况）；情况）；（3）对变对变更后的更后的药药物治物治疗疗方案的方案的评评价分析意价分析意见见与与药药物治物治疗监护计疗监护计划；划；（4）用）用药监护计药监护计划的划的执执行情况与行情况与结结果（包括果（包括药师药师参与情况与参与情况与结结果）；果）；（5）出院）出院带药带药情况，情况，出院后出院后继续继续治治疗疗方案和用方案和用药药指指导导，治，治疗疗需要的随需要的随访计访计划和划和应应自行

11、自行检测检测的指的指标标。2.患者入院后的第一次患者入院后的第一次药药物治物治疗记录疗记录，应应当在患者入院后当在患者入院后48小小时时内完成。内完成。3.每次每次记录应记录应有学有学员签员签名。名。4.一般每一般每3天天书书写写记录记录1次，危重病人随次，危重病人随时书时书写写记录记录，并注明，并注明记录时间记录时间（年、月、日），危重病人要（年、月、日），危重病人要记录记录时时刻。刻。（1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、检验指标.（2）检验指标、检查结果的分析；（3）治疗方案的变更及监护点的调整；（4）药师建议/干预；（5）有无不良反应及其处置；（6）有无相互作用及其处置；（7）患

12、者教育；.l患者的一般情况；l主要检验指标；l出院带药；l出院指导：药物的正确服用方法 常见ADR和药物/食物相互作用 监测指标和监测周期 自我监测内容 .12药物治疗日志的内容编排格式药物治疗日志的内容编排格式*月月*日（日（D4）患者一般情况患者一般情况 检验指标检验指标 治疗方案的变更治疗方案的变更停用停用.改改/加用加用.用药分析用药分析 药师建议药师建议 用药监护用药监护 患者教育患者教育用表格进行归纳用表格进行归纳 药物变更情况药物变更情况 检验指标检验指标 血压、血糖等数据血压、血糖等数据13教学药历格式教学药历格式 药物治疗总结药物治疗总结药药 物物 治治 疗疗 总结总结药药物

13、治物治疗总结应疗总结应包括：包括：1.出院出院时对时对完整治完整治疗过疗过程的程的总结总结性分析意性分析意见见；内容包括：内容包括：对对治治疗疗原原则则和治和治疗疗方案的反思，方案的反思，对药对药学学监护监护、用、用药药指指导导的的总结总结。2.药师药师在本次治在本次治疗疗中参与中参与药药物治物治疗疗工作的工作的总结总结；内容包括：向医内容包括：向医疗团队疗团队成成员员或患者提供的涉及或患者提供的涉及药药物治物治疗疗的意的意见见/建建议议/指指导导/咨咨询询；参与效果；参与效果；能否能否进进一步提高。一步提高。3.患者于本次治患者于本次治疗过疗过程中出程中出现现的的药药物相关性事件的描述，包括

14、物相关性事件的描述，包括药药物不良反物不良反应应与与处处置，置，药药物物/药药物或物或药药物物/食物相互作用等。食物相互作用等。药历写作的要求药历写作的要求药历药历基本基本要求要求 客观、客观、真实真实、准确、准确、及时及时（同步）、（同步）、完整完整 药历书写应当使用医药学术语药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确14药历写作的要求药历写作的要求对药

15、历对药历内容内容的要求的要求 描述出本病例的主要特点描述出本病例的主要特点 对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录 对治疗方案中所选药物与疾病治疗目标间的关系有简单记录对治疗方案中所选药物与疾病治疗目标间的关系有简单记录 对病情变化与治疗用药变化有准确的记录与描述对病情变化与治疗用药变化有准确的记录与描述15药历写作的要求药历写作的要求对对分析与讨论分析与讨论的要求的要求 个体化与针对性个体化与针对性 所选药物的药理学原理与生物药剂学和药动学特征所选药物的药理学原理与生物药剂学和药动学特征 所选药物组合的目的与存在的问题所选药物

16、组合的目的与存在的问题 所选药物给药途径与剂型间关系及特殊剂型使用指导所选药物给药途径与剂型间关系及特殊剂型使用指导 治疗效果及不良反应的判断与分析治疗效果及不良反应的判断与分析 特殊人群治疗方案的调整特殊人群治疗方案的调整 治疗方案调整的依据与分析治疗方案调整的依据与分析 所选药物在本病例应用时对病人教育计划要点所选药物在本病例应用时对病人教育计划要点 所选药物在本病例应用时的监护要点所选药物在本病例应用时的监护要点16药历写作的要求药历写作的要求对对总结总结的要求的要求 对本例患者本次治疗过程的简要回顾对本例患者本次治疗过程的简要回顾 对发生的治疗事件的回顾对发生的治疗事件的回顾 参加本次

17、治疗的收获与体会参加本次治疗的收获与体会 体现这次治疗过程的总结而不是体现这类疾病或药物的总结体现这次治疗过程的总结而不是体现这类疾病或药物的总结 体现药物治疗事件的回顾而不是体现使用药物的回顾体现药物治疗事件的回顾而不是体现使用药物的回顾 体现药师做了什么而不是应该做什么体现药师做了什么而不是应该做什么1718药历写作中的常见问题药历写作中的常见问题日志时间未按要求日志时间未按要求 日志时间间隔、日志时间间隔、治疗方案有重大调整或病情危重抢救时记录治疗方案有重大调整或病情危重抢救时记录大段摘抄说明书、抄指南、抄药理等大段摘抄说明书、抄指南、抄药理等完全依赖医疗病程记录，拷贝或照抄完全依赖医疗

18、病程记录，拷贝或照抄不能体现个体化不能体现个体化 治疗方案分析、药学监护计划、用药教育，等治疗方案分析、药学监护计划、用药教育，等理论与实际脱节理论与实际脱节前后无呼应前后无呼应 监护计划、不良反应监护计划、不良反应 19药历写作中的常见问题药历写作中的常见问题病史描述：病史描述：不完整不完整用药分析：用药分析：摘抄，无重点，无针对性，理论不能联系实际摘抄，无重点，无针对性，理论不能联系实际药学监护：药学监护：按药分、无完整性，有按药分、无完整性，有ADR监护、无疗效监护、监护、无疗效监护、缺用药依从性评价缺用药依从性评价治疗日志：治疗日志：抄病程记录，无用药变化体现、无检验指标和治疗关联性抄病程记录，无用药变化体现、无检验指标和治疗关联性 的体现，异常结果无分析，监护结果无呼应的体现，异常结果无分析，监护结果无呼应用药教育：用药教育：无针对性，缺用药依从性服务，未体现对患者的关注无针对性，缺用药依从性服务，未体现对患者的关注总结：总结：照抄日志，未体现药师作用照抄日志，未体现药师作用其他：其他：术语不规范术语不规范谢谢 谢！谢！