生命体征的测量护理查房.ppt

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1、生命体征的测量九月份护理查房体征，脉搏，呼吸和血压是机体内在活动的客观反映，是判断机体健康状态的基本指征，临床称之为生命体征。病 例 概 述 韩巧叶，患儿女，7天，主因：皮肤黏膜黄染2天与19:50由妇产科转入，转入时患儿全身皮肤黄染，心电监护示：心率145次/分，呼吸57次/分，血氧饱和度90%，血压83/53，体温36.7，置辐射台保暖，体温36.8，遵医嘱给予蓝光治疗，补液治疗，告知家属患儿日常护理内容及探视时间。一体温的观察 概述 人体内部的温度（指身体腹腔，胸腔和中枢神经的温度）称体温，也称体核温度。（一）正常体温及生理性变化1.成人正常体温及范围 一般指口腔，直肠和腋温的温度 口腔

2、舌下温度为37.0（范围36.337.2）腋下温度为36.5（范围36.037.0）直肠温度为37.5（范围36.537.7）2.生理性变化 体温可随性别，年龄，昼夜，运动和情绪的变化等因素而又所波动。（二）异常体温观察 1.体温过高 由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因引起体温超出正常范围，称为体温过高或发热。（1）发热的种类 a低热 体温37.538.0。如结核病，风湿热等。b中等热 体温38.139。如一般性感染性病人。c高热 体温39.141。如急性感染性病人。d超高热 体温41以上。如中枢病人。（2）发热的过程及临床表现 a体温上升期 b高热持续期 c体温下降期（

3、退热期）（3）常见热性 a稽留热 b弛张热 c间歇热 d不规则热2.体温过低（体温不升）体温在35及其 以下称体温过低。临床可分为三度：轻度3235 中度3032 重度30以下体温的测量方法1.口测法 先用75%的酒精消毒体表皮肤 放在舌下 紧闭口唇 放置5分钟后拿出来读数 正常值为36.337.2 此法禁用于 神志不清和婴幼儿 嘱病人不能用牙咬体温计 只能上下唇紧闭 不能说话 防止咬断体温计或脱出2.腋测法 此法不易发生交叉感染 是测量体温最常用的方法 擦干腋窝汗液 将体温表的水银端放置腋窝的顶部用于上半体 嘱病人不能乱动 10分钟后读数 正常值为36-373.肛测法 多用于昏迷病人或小儿

4、病人仰卧位 将肛表头部用油类调滑后 慢慢插入肛门 深达肛表的1/2为止 放置3分钟后读数 正常值为36.537.7测量呼吸的注意事项 1.由于呼吸在一定程度上受意识控制，所以测呼吸时不应让患者觉察 2 .小二及呼吸异常者应测1分钟 3.呼吸微弱或危重患者，可用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，测1分钟 二脉搏的观察与测量概述 脉搏 随着心脏节律性的收缩和舒张，在表浅动脉上可触动搏动，称为脉搏。（一）成人正常脉搏及生理性变化1.正常脉搏 （1）脉率 即每分钟脉搏搏动的次数，成人在安静时，脉搏为60-100次/分。（2）脉律 即脉搏的节律性。（3）脉搏的强弱 它取决于脉搏的充盈程度，动脉管

5、壁的弹性和脉压大小。（4）动脉管壁的弹性。2.生理性变化 脉搏可随性别，年龄，情绪，运动等因素而变动。一般女性比男性稍快。幼儿比成人快。运动和情绪变化时可暂时增快，休息和睡眠是较慢。（二）异常脉搏的观察及护理1.脉率异常 （1）速率 成人脉率超过100次/分，称为速率。常见于发热，休克，大出血前期等病人。（2）缓脉 成人脉率低于60次/分，称为缓脉。常见于颅内压增高，房室传到阻滞，洋地黄中毒等病人。2.节律异常 （1）间歇脉 在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇，规律的间歇脉有二联律，三联律。（2）脉搏短绌 即在同一时间单位内，脉率少于心率。3.强弱异常

6、 （1）洪脉 当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大而有力，称洪脉。常见于高热。（2）细脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。见于大出血，休克等。（3）交替脉 节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。见于高血压性心脏病，冠心病等。（4）奇脉 吸气时脉搏显著减弱，甚至消失，称奇脉。见于心包积液和缩性心包炎病人。测量脉搏的注意事项 1.手术后，病情危重或接受特殊治疗者需15-30分测量一次 2.偏瘫患者应测健肢 3.不可用拇指诊脉 4异常脉搏，危重患者需测1分钟 5脉搏难测时，用听诊器听心率1分钟。6脉搏出现短绌时，应由2人同时测量,记录方法为“心率/脉率”三 呼

7、吸的观察和测量概述 呼吸 机体在新陈代谢中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸。（一）成人正常呼吸及生理变化 1.正常呼吸 正常呼吸频率和深度均匀平稳，有节律的起伏，一呼一吸为呼吸，成人安静时16-20次/分，呼吸率与脉率之比约为1:4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。2.生理变化 呼吸可随年龄，运动，情绪等因素的影响而发生频率和深浅度的改变。年龄越小呼吸越快；老年人稍慢；劳动和情绪激动时呼吸增快；休息和睡眠时稍慢。此外呼吸的频率和深浅度可受意识控制。（二）异常呼吸的观察 1.频率异常 （1）呼吸增快 呼吸频率增快，成人超过24次/分，称

8、为呼吸增快或气促。见于缺氧，高热，疼痛病人。（2）呼吸减慢 呼吸频率减慢，成人少于12次/分，称呼吸减慢。见于颅内压增高，巴比妥类药物中毒等。2.节律异常 （1）潮式呼吸（又称陈一施Cheyne-Stokes）（2）间断呼吸（又称毕奥Biao呼吸）3.深度异常 （1）深度呼吸 （又称库斯莫Kussmauis）（2）浅度呼吸4.声音异常 （1）蝉鸣样呼吸 即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带不全阻塞，使空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿，痉挛，喉头有异物等病人。（2）鼾声呼吸 由于气管或支气管有较多的分泌物积蓄，使呼气时发出粗糙的鼾声。见于深昏迷病人。5.呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难 吸气

9、费力，吸气时间明显常于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙凹陷）。见于喉头水肿，喉头有异物的病人。（2）呼气性呼吸困难 呼气费力，呼气时间明显长于吸气时间。多见于支气管肺炎，肺气肿病人。（3）混合型呼吸困难 吸气和呼气均费力，呼吸的频率增加而表浅。多见于肺部感染红润肺水肿，胸膜炎，气胸，心功能不全病人。四 血压的测量概述 血压 是指在血管内流动的血液对血管壁的侧压力。（一）成人正常血压及生理性变化1.正常血压 血压通常以肱动脉血压为标准。正常成人安静时收缩压为12-18.53kp（90-130mmHg）舒张压为8-11.87kp（60-89mmHg）脉压为4-5

10、.33kp（30-40mmHg）2.生理性变化 正常人的动脉血压，经常在一个较小的范 围内活动，保持相对恒定，但可因各种因素的影响而发生改变。（1）年龄和性别 血压随年龄的增长而增高，新生儿血压最低，小二血压比成人低，中年前女性血压比男性低，中年以后差别较小。（2）昼夜和睡眠 一般傍晚血压高于清晨。过渡劳累或睡眠不佳时，血压稍有升高。（3）环境 受寒冷刺激血压可上升，在高温环境中血压可略下降。（4）部位 一般右上肢血压高于左上肢1.33-2.66kp（10-20mmHg）下肢血压比上肢高2.66-5.32kp（20-40mmHg）（5）其他 紧张，恐惧，害怕，兴奋及疼痛等精神状态的改变，易致收

11、缩压增高，而舒张压没有变化。此外 饮食，吸烟，饮酒，应用药物等也会影响血压值 （二）异常血压的观察1.高血压 成人收缩压持续18.67kp（140mmHg）和（或）舒张压持续12kp（90mmHg）2.低血压 成人收缩压12kp（90mmHg）舒张压8kp（60mmHg）常见于休克，大量失血，急性心力衰竭病人等。3.脉压差 （1）脉压增大 见于主动脉辨关闭不全，主动脉硬化等病人。（2）脉压减小 可见于心包积液，缩窄性心包炎病人等。测量血压的注意事项 1.四定 ：定时间，顶部位，定体位，定血压计 2.偏瘫患者应选择健肢测量 3.如发现血压计不清或异常时，应重测。先驱净袖带内的 空气，时汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。