糖尿病的全科医学处理.ppt

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1、糖尿病的全科医学处理糖尿病的全科医学处理复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院全科医学科全科医学科江孙芳江孙芳糖尿病的定义糖尿病的定义l l糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或或或或)其生物效应其生物效应其生物效应其生物效应降低降低降低降低(胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病身性代谢疾病身性代谢疾病身性代谢疾病l l慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神

2、经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其史眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡早亡早亡早亡糖尿病的分类与分型糖尿病的分类与分型(1)(1)1.1.1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏l自身免疫性：急性

3、、迟发型自身免疫性：急性、迟发型l特发性特发性 2.2型糖尿病型糖尿病 3.胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛胰岛4.素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗糖尿病的分类与分型糖尿病的分类与分型(2)(2)3.其他特殊类型其他特殊类型l l胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常细胞功能基因异常细胞功能基因异常l l胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常l l胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病l l内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病4.妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病型糖

4、尿病l l主要在儿童和青少年发病主要在儿童和青少年发病主要在儿童和青少年发病主要在儿童和青少年发病l l发病高峰：国外发病高峰：国外发病高峰：国外发病高峰：国外12-1412-14岁，中国岁，中国岁，中国岁，中国10-1410-14岁岁岁岁l l中国是世界上中国是世界上中国是世界上中国是世界上1 1型糖尿病发病率最低的国家之一型糖尿病发病率最低的国家之一型糖尿病发病率最低的国家之一型糖尿病发病率最低的国家之一(0.19-1.26/10(0.19-1.26/10万，万，万，万，1988-19951988-1995年的统计年的统计年的统计年的统计)l l患者总数患者总数患者总数患者总数200200

5、300300万万万万2型糖尿病型糖尿病l患病率急剧增加，患病率急剧增加，2025年全球年全球3亿患者，印度、亿患者，印度、中国和美国是糖尿病大国中国和美国是糖尿病大国l90%是是2型糖尿病型糖尿病l发病年轻化，儿童发病年轻化，儿童2型糖尿病型糖尿病l大量糖调节受损大量糖调节受损(IGR)人群人群l超过超过50%患者血糖控制不满意患者血糖控制不满意l50-75%的患者死于冠心病的患者死于冠心病l与生活方式和环境变化有关与生活方式和环境变化有关l医疗保健系统巨大的经济负担医疗保健系统巨大的经济负担l迫切需要新的策略针对疾病管理及预防迫切需要新的策略针对疾病管理及预防糖尿病的危害糖尿病的危害(1)(

6、1)急性并发症急性并发症急性并发症急性并发症LL糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 死亡率死亡率死亡率死亡率5%10%5%10%LL糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征糖尿病非酮症性高渗综合征 死亡率死亡率死亡率死亡率15%15%LL乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒LL低血糖低血糖低血糖低血糖糖尿病的危害糖尿病的危害(2)(2)慢性并发症慢性并发症慢性并发症慢性并发症心血管并发症，心血管并发症，心血管并发症，心血管并发症，2-32-3倍，糖尿病冠心病倍，糖尿病冠心病倍，糖尿病冠心病倍，糖尿病冠心病|脑血管并发症，

7、脑血管并发症，脑血管并发症，脑血管并发症，2.5-3.72.5-3.7倍倍倍倍糖尿病眼病，糖尿病眼病，糖尿病眼病，糖尿病眼病，99%199%1型型型型DMDM，60%260%2型型型型DMDM病程病程病程病程2020年年年年以上均有以上均有以上均有以上均有糖尿病肾病，血透患者一半为糖尿病肾病，血透患者一半为糖尿病肾病，血透患者一半为糖尿病肾病，血透患者一半为DMDMZZ糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢截肢截肢截肢 10-1410-14倍倍倍倍骨关节

8、病骨关节病骨关节病骨关节病(0.1-0.4%)(0.1-0.4%)，口腔疾病，口腔疾病，口腔疾病，口腔疾病，EDEDvv心理障碍心理障碍心理障碍心理障碍(30-50%)(30-50%)2型型糖尿病的病理生理特点糖尿病的病理生理特点92%92%的的的的2 2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗型糖尿病患者存在胰岛素抵抗型糖尿病患者存在胰岛素抵抗型糖尿病患者存在胰岛素抵抗胰岛素抵抗在临床诊断胰岛素抵抗在临床诊断胰岛素抵抗在临床诊断胰岛素抵抗在临床诊断2 2型糖尿病前型糖尿病前型糖尿病前型糖尿病前15-2015-20年已存在并年已存在并年已存在并年已存在并且贯穿疾病始终且贯穿疾病始终且贯穿疾病始终且贯穿疾病始

9、终2 2型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时 细胞功能已丧失细胞功能已丧失细胞功能已丧失细胞功能已丧失50%50%，功能逐步衰，功能逐步衰，功能逐步衰，功能逐步衰退难以避免退难以避免退难以避免退难以避免确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重确诊部分病人已有大血管并发症，且将逐渐加重胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素糖调节受损糖调节受损 5 10 年“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes

10、Volume 18,Number 2,2000显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管2型糖尿病的发展型糖尿病的发展 2型糖尿病型糖尿病糖糖调节调节受损受损正常血糖代正常血糖代谢胰岛素敏感性胰岛素敏感性 胰岛素分泌胰岛素分泌 大血管疾病大血管疾病 30%50-100%50%50%70-150%40%70%150%10%100%100%Adapted from:Groop.Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus.Hormone Res.1997;22:131-156胰岛素抵抗胰岛素抵抗:定义定义胰

11、岛素敏感性胰岛素敏感性l胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力胰岛素降低游离葡萄糖浓度的能力刺激葡萄糖的利用刺激葡萄糖的利用:肌肉与脂肪肌肉与脂肪抑制葡萄糖生成抑制葡萄糖生成:肝脏肝脏胰岛素抵抗胰岛素抵抗l胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现典型表现：典型表现：典型表现：典型表现：“三多一少三多一少三多一少三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻，多饮、多食、多尿和体重减轻，多饮、多食、多尿和体重减轻，多饮、多食、多尿和体重减轻非典型表现：非典型表现：非典型表现：非典型表现：反复感染反复感染反复感染反复感染(呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、

12、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位)、皮、皮、皮、皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征无临床表现：无临床表现：无临床表现：无临床表现：至少约有一半患者没

13、有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康检查、手术前或妊娠常规化验中被发现检查、手术前或妊娠常规化验中被发现检查、手术前或妊娠常规化验中被发现检查、手术前或妊娠常规化验中被发现 糖尿病的诊断糖尿病的诊断糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平任意时间血糖水平 11.1 11.1 mmolmmol/L/L或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖或空腹血糖(FPG)(FPG)水平水平水平水平 7.0 mmol/L7.0 mmol/L；

14、或或或或OGTTOGTT试验中，试验中，试验中，试验中，2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖(2 h PG)(2 h PG)水平水平水平水平 l1.1mmol/Ll1.1mmol/L空腹血糖损害空腹血糖损害空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)(IFG)FPG6.1mmol/LFPG6.1mmol/L但但但但7.0mmol/L7.0mmol/L且且且且OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常(IGT)(IGT)FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L且且且且OGTT 2hPG7.8mmol/LOGTT 2hPG7.8mm

15、ol/L但但但但11.1mmol/L7.07.0 2hPG2hPG4.48.04.48.08.010.08.010.010.010.0HbA1C(%)HbA1C(%)6.57.57.5总总总总胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇(mmolmmol/L)/L)4.56.06.0低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白(mmol/Llmmol/Ll)2.61.11.11.10.91.10.90.90.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯(mmolmmol/L)/L)1.51.51.62.21.62.2 2.22.2BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男男男男2525252725272727 女女女女

16、2424242624262626血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)130/80140/90140/90糖尿病的糖尿病的 管理管理1.1.糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育糖尿病教育2.2.饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗3.3.运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗4.4.血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测5.5.药物药物药物药物糖尿病治疗糖尿病治疗(1)(1)糖尿病教育糖尿病教育II 什么是糖尿病什么是糖尿病什么是糖尿病什么是糖尿病II 糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害糖尿病的并发症及其危害II 糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施糖尿病的治疗措施II

17、 糖尿病的药物作用糖尿病的药物作用糖尿病的药物作用糖尿病的药物作用II 血糖和尿糖的自我监测意义和方法血糖和尿糖的自我监测意义和方法血糖和尿糖的自我监测意义和方法血糖和尿糖的自我监测意义和方法II 如何应付低血糖如何应付低血糖如何应付低血糖如何应付低血糖II 危重情况的警告信号危重情况的警告信号危重情况的警告信号危重情况的警告信号II 相关的生活指导相关的生活指导相关的生活指导相关的生活指导II 树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(1)(1)治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：治疗的目标：1.1.通过

18、平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压控制，包括血糖、血脂和血压控制，包括血糖、血脂和血压控制，包括血糖、血脂和血压2.2.满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要(儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加育，妊娠和哺乳妇女代谢增加)

19、，维持理想体重，维持理想体重，维持理想体重，维持理想体重3.3.有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生4.4.改善整体的健康状况改善整体的健康状况改善整体的健康状况改善整体的健康状况糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(2)(2)1.总热量的总热量的55%-65%应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品2.总热量的总

20、热量的20%-30%来自脂肪和油，其中来自脂肪和油，其中1/3以上来自不饱和脂肪酸以上来自不饱和脂肪酸3.蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的15%，有微量蛋白尿者，蛋，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于白摄入量低于0.81.0g/kg，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于0.8g/kg4.口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量5.限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者6.食盐量应限制在每天食盐量应限制在每天6克以

21、下，尤其是高血压患者克以下，尤其是高血压患者7.妊娠患者应注意叶酸和钙的补充妊娠患者应注意叶酸和钙的补充糖尿病治疗糖尿病治疗(2)(2)饮食治疗饮食治疗(3)(3)1.1.根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量生理状况等制定合理的总热量生理状况等制定合理的总热量生理状况等制定合理的总热量2.2.计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重(Kg)=(Kg)=身高身高身高身高(cm)

22、-105(cm)-1053.3.计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为重所需的热量为重所需的热量为重所需的热量为15-20kcal15-20kcal，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要25-30 25-30 kcalkcal，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要35 kcal35 kcal4.4.根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，根据碳水化合物、蛋白质和脂

23、肪所占总能量的比例，根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量糖尿病治疗糖尿病治疗(3)(3)运动治疗运动治疗(1)(1)l l适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险 l l运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有：运动前

24、需要评估的患者有：II年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于3535岁岁岁岁II2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1010年以上，年以上，年以上，年以上，1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病1515年以上年以上年以上年以上II有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病II伴有其他心血管危险因素伴有其他心血管危险因素伴有其他心血管危险因素伴有其他心血管危险因素II有外周血管病变以及有自主神经病变者有外周血管病变以及有自主神经病变者有外周血管病变以及有自主神经病变者有外周血管病变以及有自主神经病变者 糖尿病治疗糖尿病治疗

25、(3)(3)运动治疗运动治疗(2)(2)运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计运动方案的设计 运动类型和方式：运动类型和方式：运动类型和方式：运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、有快走、慢跑、骑自行车、游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳等 运动强度：运动强度：运动强度：运动强度：由轻到重由轻到重由轻到重由轻到重 运动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：运动持续时间：由短到长由短到长由短到长由短到长 运动频率：运动频率：运动频率：运动频率：由少到多

26、由少到多由少到多由少到多 运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：运动注意事项：避免低血糖避免低血糖避免低血糖避免低血糖 防止外伤防止外伤防止外伤防止外伤 做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾做好预备和收尾糖尿病治疗糖尿病治疗(4)(4)自我监测血糖和尿糖自我监测血糖和尿糖血糖监测血糖监测血糖监测血糖监测时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后2h2h、睡前；必要时夜间和凌晨睡前；必要时夜间和凌晨睡前；必要时夜间和凌晨睡前；必要时夜间和凌晨频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者，1212次次次次/周；血糖控制不周；

27、血糖控制不周；血糖控制不周；血糖控制不良者，隔日或每日多次良者，隔日或每日多次良者，隔日或每日多次良者，隔日或每日多次特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖特殊情况：血糖16.7mmol/l16.7mmol/l，需测尿酮。胰岛素需测尿酮。胰岛素需测尿酮。胰岛素需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖 HbA1c HbA1c 的监测的监测的监测的监测 尿糖监测尿糖监测尿糖监测尿糖监测糖尿病治疗糖尿病治疗(5)(5)药物治疗药物治疗口服降糖药物治疗原则口服降糖药物治疗原则 强

28、调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗强调基础治疗 初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗初发患者基础治疗4 4周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予周后仍为达标者予药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗口服降糖药物种类口服降糖药物种类l l磺酰脲磺酰脲磺酰脲磺酰脲(SU)(SU)类类类类l l双胍双胍双胍双胍(BG)(BG)类类类类l

29、 l-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(-DGI)(-DGI)l l非非非非SUSU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂l l噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 (TZD)(TZD)口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类l l作用机理：促进胰腺作用机理：促进胰腺作用机理：促进胰腺作用机理：促进胰腺 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 l l种类：种类：种类：种类：1.1.甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲甲磺丁脲(D860)(D860)2.2.格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲(优降糖优降糖优降糖优降糖)

30、，格列齐特，格列齐特，格列齐特，格列齐特(达美康达美康达美康达美康)，格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪(美砒哒或优哒灵、瑞易宁美砒哒或优哒灵、瑞易宁美砒哒或优哒灵、瑞易宁美砒哒或优哒灵、瑞易宁)，格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平糖适平糖适平)3.3.格列美脲格列美脲格列美脲格列美脲(亚莫利亚莫利亚莫利亚莫利)l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类作用强度作用强度作用强度作用强度：格列苯脲格列苯脲格列苯脲格列苯脲 格列齐特格列齐特格列齐特格列齐特 甲磺丁脲甲磺丁

31、脲甲磺丁脲甲磺丁脲 格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪格列砒嗪 格列喹酮格列喹酮格列喹酮格列喹酮作用时间：作用时间：作用时间：作用时间：长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲长效：优降糖，瑞易宁，格列美脲 中效：达美康，糖适平中效：达美康，糖适平中效：达美康，糖适平中效：达美康，糖适平 短效：短效：短效：短效：D860D860，美砒哒美砒哒美砒哒美砒哒口服降糖药物口服降糖药物(1)(1)磺酰脲磺酰脲(SU)类类 药物的选择药物的选择药物的选择药物的选择l l药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用

32、时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等排泄途径，不良反应等排泄途径，不良反应等排泄途径，不良反应等l l患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段，活动强度等活动强度等活动强度等活动强度等l l医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度熟悉程度熟悉程度熟悉程度口服降糖药物口服降糖药物(2)(2)双胍双胍(BG)类类l l作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利

33、用，作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，作用机理：促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用抗的作用抗的作用抗的作用l l药物：二甲双胍药物：二甲双胍药物：二甲双胍药物：二甲双胍l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应口服降糖药物口服降糖药物(4)(4)非非非非SUSU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂l l瑞格列奈瑞格列奈瑞格列

34、奈瑞格列奈(诺和龙诺和龙诺和龙诺和龙)和和和和那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家族的衍是甲基甲胺苯甲酸家族的衍是甲基甲胺苯甲酸家族的衍是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与生物。其结构、与生物。其结构、与生物。其结构、与 细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与SUSUl l与与 细胞上的受体结合，引起细胞上的受体结合，引起细胞上的受体结合，引起细胞上的受体结合，引起ATPATP敏感的钾通道关闭和钙敏感的钾通道关闭和钙敏感的钾通道关闭和钙敏感的钾通道关闭和钙通道开放，导致通道开放，导致通道开放，导致通道开放，导致 细胞去极化，释

35、放胰岛素细胞去极化，释放胰岛素细胞去极化，释放胰岛素细胞去极化，释放胰岛素l l口服后口服后口服后口服后3030分钟即出现促胰岛素分泌反应分钟即出现促胰岛素分泌反应分钟即出现促胰岛素分泌反应分钟即出现促胰岛素分泌反应l l进餐是服用，一餐一剂进餐是服用，一餐一剂进餐是服用，一餐一剂进餐是服用，一餐一剂 瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈14mg/14mg/每次；每次；每次；每次；那格列奈那格列奈那格列奈那格列奈 60 120mg/60 120mg/每次每次每次每次口服降糖药物口服降糖药物(3)(3)-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(-DGI)(-DGI)l l作用机理：作用机理

36、：作用机理：作用机理：抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部抑制小肠上部-糖苷酶的糖苷酶的糖苷酶的糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的活力，抑制和延迟小肠对碳水化合物的消化吸收消化吸收消化吸收消化吸收 l l药物：拜唐平，倍欣药物：拜唐平，倍欣药物：拜唐平，倍欣药物：拜唐平，倍欣l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应口服降糖药物口服降糖药物(5)(5)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类，TZD)l l作用机理：改善胰岛素抵抗，保护作用机理：改

37、善胰岛素抵抗，保护作用机理：改善胰岛素抵抗，保护作用机理：改善胰岛素抵抗，保护 细胞功能细胞功能细胞功能细胞功能l l药物：罗格列酮，吡格列酮药物：罗格列酮，吡格列酮药物：罗格列酮，吡格列酮药物：罗格列酮，吡格列酮l l适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症适应症和禁忌症l l不良反应不良反应不良反应不良反应胰岛素治疗胰岛素治疗(1)(1)胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征1 1型型型型糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者2 2型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物型糖尿病患者

38、经饮食、运动和口服抗糖尿病药物 治疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者治疗，血糖仍未达理想指标者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者难以分型的消瘦糖尿病患者妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型部分糖尿病特殊类型糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严

39、重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等及活动性肝病等及活动性肝病等及活动性肝病等S SS SS SS SS SB B链链链链A A链链链链结合肽结合肽结合肽结合肽S S人胰岛素分子人胰岛素分子B B链链链链A A链链链链S SS SS SS SS SS S胰岛素药物分子胰岛素药物分子胰岛素的生理分泌胰岛素的生理分泌l l基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的占全部胰岛素分泌的40%50%40%50%，主要，主要，主要

40、，主要生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器官对葡萄糖需要间的平衡官对葡萄糖需要间的平衡官对葡萄糖需要间的平衡官对葡萄糖需要间的平衡l l餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是吸收的葡萄糖的利用和储存吸收的葡萄糖的利用和储存吸收的葡萄糖的利用和储存吸收的葡萄糖的利用和储存内源性胰岛素生理作用

41、的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线 B L S HSBolusBasalBolusBolusBasalBasal胰岛素制剂胰岛素制剂l l短效制剂：短效制剂：短效制剂：短效制剂：R Regularegularl l中效制剂：中效制剂：中效制剂：中效制剂：NNPHPHl l预混制剂预混制剂预混制剂预混制剂l l70/30(NPH/Regular)70/30(NPH/Regular)l l75/25(NPH/75/25(NPH/HumologHumolog)l l50/50(NPH/Regular)50/50(NPH/Regular)胰岛素制剂胰岛素制剂l l速效类似物速效类似物速效类似物速

42、效类似物l lLisproLispro(HumalogHumalog，优泌乐，优泌乐，优泌乐，优泌乐)l lAspartAspart(NovologNovolog ，诺和锐，诺和锐，诺和锐，诺和锐)l l长效制剂及类似物长效制剂及类似物长效制剂及类似物长效制剂及类似物l lUltralenteUltralentel lInsulin Insulin GlargineGlargine(LantusLantus，来得时，来得时，来得时，来得时)起效起效 峰值峰值 持续持续速效速效 15 min1 hr 3 hr短效短效 0.5-1 hr2-3 hr3-6 hr中效中效 2-4 hr6-12 hr1

43、0-16 hr长效长效 4-8 hrVaries18-20 hr常见胰岛素的药效动力学常见胰岛素的药效动力学常规常规常规常规 R R中效中效中效中效 NPHNPH预混预混预混预混70/3070/30人重组胰岛素作用时间人重组胰岛素作用时间早餐：每天总量的早餐：每天总量的2/3晚餐：每天总量的晚餐：每天总量的1/3预混胰岛素预混胰岛素 70/30，一天两次一天两次早、晚餐前早、晚餐前3030分钟注射分钟注射住院或血糖波动时，每住院或血糖波动时，每2-32-3天调整天调整1 1次次门诊每周调整门诊每周调整1 1次次优伴优伴的结构的结构笔帽笔帽笔芯架笔芯架螺旋推杆螺旋推杆笔身笔身剂量窗剂量窗优伴优伴

44、的正确操作的正确操作1.取下笔帽取下笔帽2.安装笔芯安装笔芯3.混匀胰岛素混匀胰岛素4.安装针头安装针头5.注射准备注射准备6.调节剂量调节剂量7.注射胰岛素注射胰岛素正确注射姿势正确注射姿势8.注射完毕注射完毕1型糖尿病型糖尿病l l中效或长效胰岛素提供基础胰岛素中效或长效胰岛素提供基础胰岛素中效或长效胰岛素提供基础胰岛素中效或长效胰岛素提供基础胰岛素(睡前和早晨注射中睡前和早晨注射中睡前和早晨注射中睡前和早晨注射中效胰岛素或每日注射效胰岛素或每日注射效胰岛素或每日注射效胰岛素或每日注射1212次长效胰岛素次长效胰岛素次长效胰岛素次长效胰岛素)，采用短效或，采用短效或，采用短效或，采用短效或

45、速效胰岛素来提供餐时胰岛素速效胰岛素来提供餐时胰岛素速效胰岛素来提供餐时胰岛素速效胰岛素来提供餐时胰岛素l l一般情况下一般情况下一般情况下一般情况下1 1型糖尿病患者胰岛素的需要量约为型糖尿病患者胰岛素的需要量约为型糖尿病患者胰岛素的需要量约为型糖尿病患者胰岛素的需要量约为0.51.0u/0.51.0u/公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重/天天天天l l如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加如有感染等伴随疾病，胰岛素的剂量需要相应增加 2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(1)(1)

46、对对象：象：应应用口服抗糖尿病用口服抗糖尿病药药物不能达到理想指物不能达到理想指标标者者方法：方法：维维持原口服持原口服药药物，睡前中效胰物，睡前中效胰岛岛素素0.10.2u/kg，皮下注射。注射前半小皮下注射。注射前半小时时配餐一次配餐一次监测监测空腹血糖，目空腹血糖，目标标：4.46.1mmol/l剂剂量量调调整：整：必要必要时时每每37天天调调整一次，每次整一次，每次24u睡前睡前胰岛素加口服降糖药物治疗的特点胰岛素加口服降糖药物治疗的特点 对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效对空腹血糖为餐前最高血糖的患者有效 夜间胰岛素

47、的使用可抑制清晨肝脏葡萄夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄夜间胰岛素的使用可抑制清晨肝脏葡萄 糖的输出糖的输出糖的输出糖的输出 使白天胰岛素的分泌更接近生理模式使白天胰岛素的分泌更接近生理模式使白天胰岛素的分泌更接近生理模式使白天胰岛素的分泌更接近生理模式 比全天使用胰岛素体重增加较少比全天使用胰岛素体重增加较少比全天使用胰岛素体重增加较少比全天使用胰岛素体重增加较少 可延迟对全天胰岛素治疗的需求可延迟对全天胰岛素治疗的需求可延迟对全天胰岛素治疗的需求可延迟对全天胰岛素治疗的需求 较全天使用胰岛素方便较全天使用胰岛素方便较全天使用胰岛素方便较全天使用胰岛素方便

48、2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(2)(2)对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者对象：第一阶段治疗不能达到理想指标者方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下方法：停原口服药物，改用每日二次胰岛素皮下注射。每日剂量按注射。每日剂量按注射。每日剂量按注射。每日剂量按0.4u/kg/0.4u/kg/天计算，并可参考第一天计算，并可参考第一天计算，并可参考第一天计算，并可参考第一阶段结果，个体化阶段结果，个体化阶段结果，个体

49、化阶段结果，个体化血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前早餐前早餐前早餐前早餐前1/2h1/2h晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前1/2h1/2h每日剂量分配每日剂量分配每日剂量分配每日剂量分配正规正规正规正规(R):(R):中效中效中效中效(N)(N)2/32/31:21:21/31/31:21:22型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(3)(3)对象：对象：对象：对象：第二阶段治疗不能达到理想指标者第二阶段治疗不能达到理想指标者第二阶段治疗不能达到理想指标者第二阶段治疗不能达到理想指标者方法：方法：方法：方法：改用每日三次胰岛素皮下注

50、射改用每日三次胰岛素皮下注射改用每日三次胰岛素皮下注射改用每日三次胰岛素皮下注射每日剂量参考第二阶段结果个体化每日剂量参考第二阶段结果个体化每日剂量参考第二阶段结果个体化每日剂量参考第二阶段结果个体化血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前血糖监测及剂量调整同前早餐前早餐前早餐前早餐前中餐前中餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前睡前睡前睡前睡前每日剂量分配每日剂量分配每日剂量分配每日剂量分配R:NR:N2/32/31:21:20 00 01/61/6R R1/61/6N N2型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案型糖尿病胰岛素治疗阶梯方案(4)(4)对象：第三阶段治疗不能达到