等级医院评审与护理管理及质量持续改进.ppt

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1、 等级医院评审 护理管理及质量持续改进 畅秋月2013.7.20On the Review of three level of first-class comprehensive hospital 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 3 3 个案追踪个案追踪 4 4 1 1概概 论论 2 2 评审方法与内容评审方法与内容三级综合医院评审标准实施细则（三级综合医院评审标准实施细则（20122012年版）年版）On the Review of three level of first-class comprehensive hospital（一）项目分类（一）项目分类基本标准 适用于所有

2、三级综合医院。核心条款 保持医院的医疗质量与患者安全的最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益，带有标志。可选项目 可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可开展的项目。3（二）各章节条款分布（二）各章节条款分布新增新增4概 述各章节条款实施细则的意义第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保

3、患者安全。第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全管理为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医疗内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明确要求，确保医疗质量与安全。第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。（三）适用范围（三）适用范围适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置7 7章7373节378378条标准与监测指标。第一章至第六章共6767节342342条636636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；

4、带“”为“核心条款”，共4848项。第七章共6 6节3636条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。7概 述评价结果表达优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无复审医院已有等级等级证书满4年距有效期满3个月提交材料医院评审申报书医院自评报告卫生行政部门监管资料其他评审执行程序医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评审。一、周期性评审为综合评审，四部分组成：一是书面评价一是书面评价 二是医疗信息统计评价二是医疗信息统计评价 三是现场评价三是现场评价 四

5、是社会评价四是社会评价二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科技术水平、医疗质量评价等不定期重点评价。5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【C级】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。4相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B级】符合C，并1.落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。2.有措施保障落实护理工作中长期规划，

6、有效执行年度计划并有总结。【A级】符合B，并1.护理管理体系有效运行。2.有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。一、护理管理组织体系1与2点：有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。3与4点：医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。11专家要求专家要求第五章第五章第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进护理 管理 61.中华人民共和国护士条例2护士守则3综合医院分级护理指导原则4基础护理服务工作规范5常用临床护理技术服务规范6.临床护理实践指南追踪方法案例管理追踪图医院管理医院管理评

7、价者访谈人员：访谈人员：院长主管副院长医务主管护理主管质量主管其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标组织结构岗位描述预算和资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度质量管理部门质量管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管科主任护士长质控员评价要点：评价要点：质量管理制度质量改进活动记录（PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评价人事管理部门人事管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管部分职工评价要点：评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合

8、作状况信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部门主管相关人员评价要点：评价要点：管理计划信息安全病历管理病区病区访谈人员：访谈人员：病人或家属科室主任医生护士长护士服务人员评价要点：评价要点：医疗安全病历质量三级查房环境安全设施安全消防安全感染控制 医患沟通医护沟通 管理沟通后勤部门后勤部门访谈人员：访谈人员：部门主管员工病人或家属评价要点：评价要点：供应室配电房供水、供气、供氧膳食房洗衣房维修科设备安全服务及时性清洁消毒医疗追踪图评价者门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔

9、离绿色通道病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：患者身份识别患者评估宣教医疗安全三级查房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理医技科室医技科室检验科放射科超声科病理科访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报告发送急救应急准备药剂科药剂科访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：管理流程高危药品管理冰箱温度检测药物不良反应报告用药指导导管室导管室（可选）（可选）访谈人员：访谈人员：医师患者和家属评价要点：评价要点：卫生设施除颤操作技术导管编号使用记录导管出入量ICU、CCU访谈人员

10、：访谈人员：医师护士患者家属评价要点：评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制手术室手术室访谈人员：访谈人员：手术医师麻醉师护士患者家属评价要点：评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护麻醉科麻醉科访谈人员：访谈人员：麻醉师患者家属评价要点：评价要点：苏醒门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属医师护士评价要点：评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道评 价者门急诊门急诊访谈人员：访谈人员：患者和家属护士医师评价要点：

11、评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道护理追踪图病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护治疗室治疗室访谈人员：访谈人员：护士评价要点：评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制污物间污物间访谈人员：访谈人员：护士清洁工评价要点：评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理护士站及走廊护士站及走廊访谈人员：访谈人员：护士医师护士长评价要点：评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱ICU访谈

12、人员：访谈人员：护理人员医师患者家属评价要点：评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士长护士相关科室护理人员评价要点：评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理手术室手术室访谈人员：访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属评价要点：评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护病区病区访谈人员：访谈人员：患者和家属护士评价要点：评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护内科患者个案追踪内容一、患者安全（一）防患者跌倒、坠床1、对患者有跌倒、坠床风险评估2、有防止跌倒、坠床的管理制

13、度3、有跌倒、坠床报告制度，处理预案4、有跌倒、坠床风险评估记录5、对高风险跌倒、坠床患者有防范措施并落实6、跌倒、坠床报告、处理及时，有持续改进记录（二）防范患者压疮1、对患者有压疮风险评估2、有防止压疮的管理制度3、有压疮报告制度，处理预案4、有压疮风险评估记录5、对高风险压疮患者有防范措施并落实6、压疮报告、处理及时，有持续改进记录内科患者个案追踪内容（三）防范管路滑脱1、有管路滑脱风险评估2、有预防管路滑脱的护理规范3、有管路滑脱报告制度、工作流程4、有管路滑脱风险评估记录5、对管路滑脱高风险患者有防范措施并落实6、管路滑脱报告、处理及时，有持续改进记录(四)重点环节应急管理对重点环节

14、:包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有制度、应急预案,查资料和2位护士的掌握情况内科患者个案追踪内容（五）护理安全与管理1、疑难病人有护理查房和病例讨论2、跨专科病人有会诊3、转科有交接（六）不良事件上报管理1、主动报告护理安全（不良）事件与隐患2、有不良事件预防与处理预案和程序3、对易发生不良事件和缺陷的环节有防范措施并落实4、有护理不良事件成因分析及改进机制（七）手卫生1、有手卫生管理制度和手卫生实施规范2、手卫生设备设施配置便捷、有效3、手卫生培训、有洗手“六步法”的宣教、图示4、洗手正确率955、洗手依从性强内科患者个案追踪内容病区责任制护理（一）护士能力、排班

15、护士能力及能级能够胜任所照顾的病人，每名护士护理患者数量适宜（二）评估1、24小时完成护理评估,护理计划体现以病人为中心2、按规定要求实施护理再评估内科患者个案追踪内容（三）护理措施1、按照护理级别和病情给予基础和专科的护理措施2、正确提供治疗、给药等护理服务，查用药与治疗的制度与流程，护士的掌握情况3、及时观察、了解患者用药及治疗反应，查护士对治疗反应观察及应急掌握4、护士提供符合专业特点的心理、健康教育、出院指导、健康促进服务，有资料5.护士各项操作符合规范和制度要求6、用药、输血、治疗、标本采集、安全管理等符合规范，有特殊情况下的应急预案，护士能正确处置7、临床护理技术操作常见并发症的预

16、防与处理规范，如口腔护理、静脉输液、各种注射、化疗药外渗、鼻饲等8、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程，护士熟练使用内科患者个案追踪内容（四）临床路径有急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎（成人）、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准；护士知晓并落实；患者满意医院评审相关的管理工具1.PDCA循环理论2.追踪方法3.品管圈（QCC）4.诊断相关分组（DRGs）全面质量管理常用七种工具一、检查表：收集、整理二、排列图：找主要原因三、散布图：找出变数之间的线性关系四、因果图：找产生原因五、分层法：分析影响质量原因的方法六、趋势图：分析数据分布趋势七、控制图：识别过程波动趋

17、势流程 细则中前后出现了380多处对制度“流程”的要求，将各项医疗、服务工作流程持续改进作为制度管理的内容，处处体现“流程是管理的重心流程是管理的重心”。一个好的流程可以将一项工作标准化、细致化、同质化，不论是那级医师、护士操作，只要按照流程进行，其结果均能一致，从而达到统一管理的目的。流程的制定，指引流程的制定，指引和规范每一项诊疗、服务的全过程和规范每一项诊疗、服务的全过程。质量管理与持续改进典型案例报告1.选择一个具有代表性的不良事件的质量管理与持续改进典型案例报告，介绍医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法与改进效果；2.按照QCC和RCA的方法和步骤进行准备和报告。追

18、踪方法学追踪方法学 个案追踪与系统追踪相结合个案追踪与系统追踪相结合40个案追踪系统追踪访谈人员：访谈人员：院院长长、主主管管副副院院长长、医医务务主主管管、护护理理主管、质量主管、其他部门主管主管、质量主管、其他部门主管评价要点：评价要点：医医院院宗宗旨旨、愿愿景景与与目目标标，组组织织结结构构，岗岗位位描描述述，预预算算和和资资源源分分配配，医医院院战战略略性性计计划划，信信息息管管理理计计划，质量管理计划，其他规章制度划，质量管理计划，其他规章制度人事管理部门人事管理部门后勤部门后勤部门信息管理部门信息管理部门访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、科科主主任任、护士长、质控员护士长、质控

19、员评价要点：评价要点：质质 量量 管管 理理 制制 度度，质质 量量 改改 进进 活活 动动 记记 录录（PDCA、QCC），不不良良事事件件报报告告流流程程（RCA），单单病病种种质质量量控控制制，临临床床路路径径管管理，质量管理能力评价理，质量管理能力评价访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工评价要点：评价要点：人人员员配配置置计计划划，人人力力资资源源配配置置的的有有效效性性，人人力力资资源源管管理理信信息息系系统统，职职工工的的质质量量意意识识，职职工工继继续续教教育育计计划划与与资资料料，职职工工能能力力评评估估方方法法，职职工工执行力与团队合作状况。执行力与团队合作状况。

20、访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员评价要点：评价要点：管管理理计计划划，信信息息安安全，病历管理全，病历管理病区病区评价要点：评价要点：社社备备安安全全，服服务务及及时时性性，清清洁消毒等洁消毒等访谈人员：访谈人员：部部门门主主管管、员员工工、病病人人或家属或家属评价要点：评价要点：医医疗疗安安全全，病病历历质质量，三级查房等量，三级查房等访谈人员：访谈人员：病病人人或或家家属属、科科室室主主任任、医医生生、护护士士长长、护士、服务人员护士、服务人员 评评 价价者者质量管理部门质量管理部门管理组追踪地图 医院管理医院管理访谈人员：访谈人员：患者和家属、护士患者和家属、护士

21、评价要点：评价要点：患患者者身身份份识识别别,宣宣教教,患患者者转转运运,管道管道,应急管理应急管理供应室供应室访谈人员：访谈人员：护士护士评价要点：评价要点：药药品品管管理理，冰冰箱箱，化疗，感染控制化疗，感染控制访谈人员：访谈人员：护士，清洁工护士，清洁工评价要点：评价要点：废废弃弃物物分分类类与与处处理理，针针扎扎处处理理，清洁工具管理清洁工具管理访谈人员：访谈人员：护士，医师护士，医师护士长护士长评价要点：评价要点：感感染染控控制制，氧氧气气等等危危险险品品管管理理，护护理理病病历历，医医嘱嘱处处理理，危危急急值值，抢救车等抢救车等ICU评价要点：评价要点：感感染染控控制制，内内部部工

22、工作作流流程程，发发送送与与接收区域，通道，召回，应急管理接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：访谈人员：护士长护士长护士护士相关相关科室护理人员科室护理人员访谈人员：访谈人员：护护理理人人员员，医医师，患者家属师，患者家属评价要点：评价要点：患患者者评评估估，门门禁禁，监监护护仪仪等设备管理，应急处置等设备管理，应急处置门门诊诊或或急急诊入院诊入院评价要点：评价要点：急急救救流流程程，多多发发群群体体外外伤伤处处置置应应急急流流程程，患患者者评评估估，人员急救资质等人员急救资质等访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属护士，医师护士，医师手术室手术室评价要点：评价要点：身身份份识识别别，手

23、手术术部部位位确确认认，术术前前准准备备，麻麻醉醉护护理理，抗抗生生素素使使用用，感控，术中管理，术后监护感控，术中管理，术后监护访谈人员：访谈人员：护护士士医医师师手手术术医医师师麻麻醉醉师师患患者家属者家属评价者评价者病区病区治疗室治疗室污物间污物间护士站及走廊护士站及走廊护理组追踪地图 42共性内容共性内容共性内容共性内容共性内容共性内容个性内容个性内容个性内容个性内容手术室手术室供应室供应室导管室导管室血透室血透室ICU急诊室急诊室 重点科室检查重点科室检查布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、布局符合院内感染要求、各区标识清晰、腕带使用情况、工作制度与流程、消毒隔离、岗位

24、职责、操作常规、质量工作制度与流程、消毒隔离、岗位职责、操作常规、质量自控、岗位职责、护士适任资格自控、岗位职责、护士适任资格交接程交接程序序病人核病人核对对工艺工艺/生生化监测记化监测记录录器械核器械核对对抢救设抢救设备备仪器操仪器操作作物品放物品放置置隔离区隔离区专用物品专用物品急救设急救设备、药品备、药品护士长护士长操作操作新生儿新生儿产房产房救护接诊救护接诊批量伤员批量伤员报告分诊、报告分诊、处理处理危急值危急值双核对双核对呼吸机呼吸机手卫生手卫生气道护理气道护理身份识别身份识别1 1危重病人危重病人岗位职责岗位职责院感预防院感预防产妇交接产妇交接产妇识别产妇识别消毒隔消毒隔离制度离制

25、度岗位职岗位职责责床边隔床边隔离概念离概念包干护士工作流程包干护士工作流程包干护士工作流程包干护士工作流程时间时间项项 目目7:307:30晨间护理，协助患者洗漱更衣，保持床单位清洁、患者体位舒适、病房环境整洁晨间护理，协助患者洗漱更衣，保持床单位清洁、患者体位舒适、病房环境整洁8:008:00晨交班晨交班 8:308:30基础护理（口腔护理、会阴护理、导尿管护理等等）、监护仪器消毒基础护理（口腔护理、会阴护理、导尿管护理等等）、监护仪器消毒9:009:00完成各类治疗，如静脉输液、肌肉皮下注射、雾化吸入等等完成各类治疗，如静脉输液、肌肉皮下注射、雾化吸入等等9:309:30跟医师查房，进一步

26、了解病情，知晓治疗检查方案及目的跟医师查房，进一步了解病情，知晓治疗检查方案及目的10:0010:00测量体温并绘制。处理临时医嘱测量体温并绘制。处理临时医嘱10:3010:30测量血糖、注射胰岛素，并完成相关护理文件记录。复查医嘱执行情况测量血糖、注射胰岛素，并完成相关护理文件记录。复查医嘱执行情况11:0011:00协助患者进餐，给予一定饮食指导协助患者进餐，给予一定饮食指导11:3011:30督促督促/协助患者服药，给予药物指导协助患者服药，给予药物指导12:0012:00拉窗帘、督促病人午休、管理探视人员拉窗帘、督促病人午休、管理探视人员14:0014:00测量体温并绘制测量体温并绘制

27、14:1514:15与患者家属沟通交流，给予健康指导，了解患者心理与患者家属沟通交流，给予健康指导，了解患者心理15:00 15:00 完成一日两次基础护理工作完成一日两次基础护理工作 16:00 16:00 晚间护理晚间护理 16:1516:15测血糖、注射胰岛素，完成相关护理文件记录测血糖、注射胰岛素，完成相关护理文件记录 16:30 16:30 发下午口服药、检查医嘱执行情况发下午口服药、检查医嘱执行情况 16:4516:45个别与连班进行床边交接个别与连班进行床边交接17:00 17:00 下班下班 陪同专家检查后的感受陪同专家检查后的感受1.看资料少；2.询问多；3.回答问题不正确时，看资料追寻制度；4.做的不正确时，到下一个科室追寻系统；5.具体做法不拘泥于统一，结果符合目标即可；6.围绕病人实际需求展开检查。