神经系统疾病的护理.ppt

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1、神经系统疾病神经系统疾病护理评估护理评估:1病史病史：（1）了解发病经过。）了解发病经过。（2）主要症状。）主要症状。（3）检查治疗的经过及效果。）检查治疗的经过及效果。（4）既往病史。）既往病史。（5）心理社会资料。）心理社会资料。（6）生活史和家族史。）生活史和家族史。2身体评估身体评估 （1）一般状态：全身发育及营养状况，）一般状态：全身发育及营养状况，意识状态，瞳孔、脉搏、呼吸血压状态。意识状态，瞳孔、脉搏、呼吸血压状态。（2）精神状态：记忆力、理解力、计算）精神状态：记忆力、理解力、计算力。力。（3）头面部：口眼歪斜、额纹、鼻唇沟、）头面部：口眼歪斜、额纹、鼻唇沟、伸舌、复视、眼球震

2、颤、吞咽困难、饮水伸舌、复视、眼球震颤、吞咽困难、饮水呛咳、言语障碍。呛咳、言语障碍。（4）四肢及躯干：肌肉有无萎缩、抽搐、）四肢及躯干：肌肉有无萎缩、抽搐、强直、瘫痪、站立行走步态。强直、瘫痪、站立行走步态。3实验室检查实验室检查 神经系统疾病神经系统疾病常见症状体征的常见症状体征的护理护理一一.头疼头疼头痛指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，头痛指额部、顶部、枕部和颞部的疼痛，各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。都可引起头痛。病因：颅内病变及各种原因引起颅内压病因：颅内病变及各种原因引起颅内压增高、功能性或全身性疾病。增高、功能性或全身性疾病。护理评估

3、：评估头痛的部位，性质、程护理评估：评估头痛的部位，性质、程度、规律、开始及持续时间、诱因、度、规律、开始及持续时间、诱因、意识状态、生命体征。意识状态、生命体征。诊断：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。诊断：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍有关。目标：病人能述说引起或加重的原因，并能尽量目标：病人能述说引起或加重的原因，并能尽量 避免。避免。措施：措施：（1）避免诱因。）避免诱因。（2）选择减轻头痛的方法。）选择减轻头痛的方法。（3）心理支持治疗。）心理支持治疗。（4）用药护理。）用药护理。评价评价：病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运病人能说出诱发或加重头痛的因素，能有效运用减轻头痛的方法

4、，头痛减轻。用减轻头痛的方法，头痛减轻。二意识障碍二意识障碍1.意识水平下降意识水平下降:嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷2.意识内容改变：意识内容改变：意识模糊：意识模糊：意识轻度障碍，表现意识范围意识轻度障碍，表现意识范围缩小，有定向力障碍，突出表现是错觉，缩小，有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见。可见于癔症发作。幻觉较少见。可见于癔症发作。譫妄状态：譫妄状态：较意识模糊严重，定向力和自较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，有错觉幻觉，以错视为主。制力均障碍，有错觉幻觉，以错视为主。急性见于高热、阿托品中毒；慢性见于急性见于高热、阿托品中毒；慢性见于慢性乙醇中毒。慢性乙醇中毒。3.特

5、殊意识障碍 去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发语言及有目的动作，但能无意识睁眼闭眼，光反射角膜反射存在呈去皮层强直状态。可有无意识咀嚼、吞咽动作，可保持觉醒睡眠周期。无动性缄默症（睁眼昏迷）：对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，可有无目的睁眼或眼球活动，可注视检查者或周围人，貌似觉醒。4.脑死亡：评估评估 （1）病史：详细了解发病经过，有无高）病史：详细了解发病经过，有无高血压、糖尿病史、中毒、癫痫史。血压、糖尿病史、中毒、癫痫史。（2）身体评估：判断意识程度，瞳孔变）身体评估：判断意识程度，瞳孔变化，生命体征变化，评估有无头颅外伤，化，生命体征变化，评估有无头颅外伤，肢体瘫痪。肢体瘫

6、痪。（3）实验室检查。）实验室检查。诊断：意识障碍与脑组织受损，功能障碍有诊断：意识障碍与脑组织受损，功能障碍有关。关。目标目标（1）病人意识障碍无加重或神志清醒。）病人意识障碍无加重或神志清醒。（2）不发生长期卧床引起的并发症。）不发生长期卧床引起的并发症。措施措施（1）病情监测，神志、瞳孔、生命体征、）病情监测，神志、瞳孔、生命体征、尿样。尿样。（2）保持呼吸道通畅：平卧头侧位，及时）保持呼吸道通畅：平卧头侧位，及时清除口鼻分泌物，防止舌后坠，窒息与肺清除口鼻分泌物，防止舌后坠，窒息与肺部感染，假牙取下。部感染，假牙取下。（3）饮食护理：给含维生素、高热量，补）饮食护理：给含维生素、高热量

7、，补充足够水分，鼻饲流质者应定时喂食。充足够水分，鼻饲流质者应定时喂食。（4）日常生活护理：口护、褥护等）日常生活护理：口护、褥护等 评价：病人意识障碍减轻，生活需要得到满足。评价：病人意识障碍减轻，生活需要得到满足。三感觉障碍三感觉障碍:指机体对各种形式的刺激无感指机体对各种形式的刺激无感知、感知减退或异常的一组综合征。知、感知减退或异常的一组综合征。1评估：痛、温、触觉、振动，麻木。评估：痛、温、触觉、振动，麻木。2诊断：感知改变诊断：感知改变 与脑及周围神经受损与脑及周围神经受损有关有关。3目标：病人感觉障碍减轻或消失，不发目标：病人感觉障碍减轻或消失，不发生损伤。生损伤。4措施：防止感

8、觉障碍受压，避免过冷或措施：防止感觉障碍受压，避免过冷或过热刺激，每天用温水擦洗感觉障碍部位过热刺激，每天用温水擦洗感觉障碍部位并配合按摩、理疗、针灸，刺激感觉恢复。并配合按摩、理疗、针灸，刺激感觉恢复。5评价：病人感觉障碍减轻或消失，无损评价：病人感觉障碍减轻或消失，无损伤发生。伤发生。四瘫痪：指随意运动功能减低或丧失，肢体四瘫痪：指随意运动功能减低或丧失，肢体因肌力下降而出现的运动障碍。分周围性因肌力下降而出现的运动障碍。分周围性瘫、中枢性瘫瘫、中枢性瘫 1评估：瘫痪的性质、分布、程度，肌力评估：瘫痪的性质、分布、程度，肌力(分分05级级)、肌张力、步态。、肌张力、步态。2诊断：躯体移动障

9、碍诊断：躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关与肢体瘫痪有关 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与肢体障碍有关。与肢体障碍有关。3目标：目标：1）病人能保持身体平衡，掌握各种运动）病人能保持身体平衡，掌握各种运动方法，肌力增强。方法，肌力增强。2）能独立或在他人帮助下满足生活需要。）能独立或在他人帮助下满足生活需要。4措施：措施：1）心理支持：）心理支持：2）生活护理：）生活护理：3）安全护理：）安全护理：4）康复护理：床上、床边、下床）康复护理：床上、床边、下床活动指导。活动指导。瘫痪肢体功能为的摆放瘫痪肢体功能为的摆放五语言障碍五语言障碍五语言障碍五语言障碍 1 1评估：重点评估语言交流方面的能

10、力。评估：重点评估语言交流方面的能力。评估：重点评估语言交流方面的能力。评估：重点评估语言交流方面的能力。2 2诊断：语言沟通障碍诊断：语言沟通障碍诊断：语言沟通障碍诊断：语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变有关。与大脑语言中枢病变有关。与大脑语言中枢病变有关。与大脑语言中枢病变有关。3 3目标目标目标目标：1 1）病人能说简单的词或句子）病人能说简单的词或句子）病人能说简单的词或句子）病人能说简单的词或句子 2 2）病人能采取有效沟通的方法）病人能采取有效沟通的方法）病人能采取有效沟通的方法）病人能采取有效沟通的方法 4 4措施：措施：措施：措施：1）语言肌肉的训练。）语言肌肉的训练。2）语言疗

11、法。）语言疗法。3）心理支持。）心理支持。评价：病人语言表达能力逐步增强，能借助评价：病人语言表达能力逐步增强，能借助其他方法进行有效沟通。其他方法进行有效沟通。脑出血护理脑出血护理一常用护理诊断一常用护理诊断 1）意识障碍）意识障碍 2）潜在并发症）潜在并发症 脑疝脑疝 3）潜在并发症）潜在并发症 消化道出血消化道出血 4）生活自理缺陷）生活自理缺陷 5）有皮肤完整性受损的危险）有皮肤完整性受损的危险 6）有废用综合征的危险）有废用综合征的危险二措施二措施 1.休息与安全：绝对卧床，发病休息与安全：绝对卧床，发病2448h减减少搬动，床头抬高少搬动，床头抬高15300，瞻望、躁动病，瞻望、躁

12、动病人加护栏。人加护栏。2.保持呼吸道通畅：吸氧，昏迷病人头偏向保持呼吸道通畅：吸氧，昏迷病人头偏向一侧，去活动假牙。及时清理呼吸道。一侧，去活动假牙。及时清理呼吸道。3.生活护理：给高蛋白、高维生素、清淡饮生活护理：给高蛋白、高维生素、清淡饮食，意识障碍、消化道出血者禁食食，意识障碍、消化道出血者禁食2448h,翻身扣背、口腔护理、皮肤护理、二翻身扣背、口腔护理、皮肤护理、二便护理。便护理。4.病情观察：病情观察：意识、瞳孔、意识、瞳孔、T、P、R、BP、呕吐物、排、呕吐物、排泄物。泄物。5.并发症的护理：并发症的护理：脑疝：注意有无脑疝：注意有无剧烈头痛，喷射性呕吐，剧烈头痛，喷射性呕吐，

13、躁动不安，血压升高、脉搏缓慢、呼吸躁动不安，血压升高、脉搏缓慢、呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍加重等先兆表现。等先兆表现。消化道出血：注意有无呃逆，上腹饱胀不消化道出血：注意有无呃逆，上腹饱胀不适，胃痛，呕吐及大便颜色。适，胃痛，呕吐及大便颜色。中枢性高热：中枢性高热：6康复锻炼：康复锻炼：三保健指导：控制血压，三保健指导：控制血压，避免情绪激动，用避免情绪激动，用力排便，剧咳，天气变化、受凉，过度劳力排便，剧咳，天气变化、受凉，过度劳累，保证充足睡眠。累，保证充足睡眠。脑梗塞护理脑梗塞护理一常用护理诊断一常用护理诊断 1躯体移动障碍与偏瘫有关。躯体移动障

14、碍与偏瘫有关。2吞咽障碍与延髓麻痹有关。吞咽障碍与延髓麻痹有关。3 语言沟通障碍与语言中枢受损有关。语言沟通障碍与语言中枢受损有关。二措施二措施 1.心理护理：克服急躁、悲观，避免过分依心理护理：克服急躁、悲观，避免过分依赖，增强病人自我照顾的能力和信心。赖，增强病人自我照顾的能力和信心。2.生活护理：饮食给低盐低脂，防呛咳误吸，生活护理：饮食给低盐低脂，防呛咳误吸，吞咽障碍者鼻饲流食。皮肤、便秘、便失吞咽障碍者鼻饲流食。皮肤、便秘、便失禁。禁。3.病情观察，注意意识状态，肌力，语言功能病情观察，注意意识状态，肌力，语言功能的改变，吞咽困难、饮水呛咳的改变，吞咽困难、饮水呛咳。4.药物护理：溶

15、栓应在药物护理：溶栓应在6h内，注意观察有无内，注意观察有无出血。出血。5.康复护理：尽早进行功能锻炼。病人不可过康复护理：尽早进行功能锻炼。病人不可过于自信，应在陪护下进行，免发生意外。锻于自信，应在陪护下进行，免发生意外。锻炼要适当，心率不超过炼要适当，心率不超过100次次/分。分。6.安全护理：安全护理：7.并发症护理：肺部感染并发症护理：肺部感染 尿路感染尿路感染 血血栓形成栓形成 压疮。压疮。三三 保健指导：积极治疗原发病，低盐、保健指导：积极治疗原发病，低盐、低脂饮食，忌烟酒低脂饮食，忌烟酒，调整心态避免急躁、，调整心态避免急躁、易怒心理，适度参加体育活动以促进血易怒心理，适度参加

16、体育活动以促进血液循环液循环 癫痫护理癫痫护理一护理诊断一护理诊断 1有窒息的危险与喉头痉挛有关。有窒息的危险与喉头痉挛有关。2有受伤的危险与癫痫发作有关。有受伤的危险与癫痫发作有关。二措施二措施 1保持呼吸道通畅和供氧：头偏向一侧，解保持呼吸道通畅和供氧：头偏向一侧，解开领扣、腰带，取下活动假牙，及时清除开领扣、腰带，取下活动假牙，及时清除口鼻分泌物，备吸引器气管切开包。口鼻分泌物，备吸引器气管切开包。2病情观察：发作持续时间频率、意识状态。病情观察：发作持续时间频率、意识状态。3尽快制止发作：尽快制止发作：安定安定1020mg静注，速度静注，速度不超过不超过2mg/min，安定安定100200mg溶于溶于生理盐水生理盐水500ml中静点。中静点。4药物护理：坚持用药，间断不规则用药易药物护理：坚持用药，间断不规则用药易导致癫痫持续状态发生。导致癫痫持续状态发生。5病人有前驱症状时立即平卧，惊厥时勿用病人有前驱症状时立即平卧，惊厥时勿用力按压病人肢体防骨折，加牙垫，护栏，力按压病人肢体防骨折，加牙垫，护栏，极度躁动者用约束带。极度躁动者用约束带。6避免促发因素：避免促发因素：疲劳、饥饿、缺睡、饮酒、疲劳、饥饿、缺睡、饮酒、便秘、感情冲动，避免雨淋、过度换气，便秘、感情冲动，避免雨淋、过度换气，过度饮水，声光刺激，预防感冒。过度饮水，声光刺激，预防感冒。