带状疱疹性神经痛.pptx

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1、带状疱疹性神经痛诊断与治疗1 1概述概述2 2专家指南专家指南3 3特殊病例简介特殊病例简介4 4总结总结u带状疱疹(Acute herpes zoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒引起的一种沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹u可出现伴随神经较剧烈疼痛u民间称之为“蛇胆疮”胸部：50%以上头颅部：10-20%颈部：10-20%骶骨部：2-8%其它：1%发生部位发生部位侵犯神经Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73概述概述急性带状疱疹患者急性带状疱疹患者90%以上会有疼痛以上会有疼痛多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常

2、难以多数患者疼痛程度非常剧烈，疼痛常常难以忍受忍受急性期大多数患者疼痛会达到或超过急性期大多数患者疼痛会达到或超过10次次/h，部分疼痛严重的患者可达，部分疼痛严重的患者可达5-10次次/min日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍日常生活明显受影响，尤其夜间睡眠障碍高崇荣等高崇荣等,神经性疼痛诊疗学神经性疼痛诊疗学,2006:339-342*水痘-带状疱疹病毒是一种亲神经和亲皮肤特性的病毒进入人体颅神经和脊髓神经背根神经节病毒侵入皮肤感染水痘-带状疱疹病毒*侵犯神经节皮肤高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 J

3、un 16;11:173带状疱疹的发病机理感染病毒高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340潜伏于神经节皮肤终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状终身潜伏，呈休眠状态，平时不产生任何症状带状疱疹的发病机理病毒潜伏引起复发感染，出现疱疹、疼痛沿感觉神经纤维至皮肤病毒激活复制，大量繁殖机体内环境发生变化(免疫力下降)神经节侵犯皮肤高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:339-340Ultsch B,et al.BMC Infect Dis.2011 Jun 16;11:173带状疱疹的发病机理病毒复活前驱期前驱期疱疹期疱疹期恢复期恢复期后遗症状期后遗症状期全身和局部感觉异常症状全身和局

4、部感觉异常症状单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹单侧红斑或粟粒样丘疹、小的疱疹疱疹消退、结痂并脱落疱疹消退、结痂并脱落,残留色素沉着残留色素沉着疱疹消退后仍长期遗留疼痛疱疹消退后仍长期遗留疼痛1.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-732.Johnson RW,McElhaney J.Int J Clin Pract.2009 Sep;63(9):1386-913.Bennett GJ,Watson CP.Pain Res Manag.2009 Jul-Aug;14(4):275-824.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:348

5、PHN是带状疱疹最常见的并发症1欧美研究显示，10%-25%的带状疱疹患者将发生PHN1PHN的发病率随年龄增长而增加，40%50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHN,而70岁以上发病率高达75%2-3其中疼痛时间持续超过1年的可能性：10-49岁组为4%-10%，50-79岁组为18%-48%带状疱疹 PHN带状疱疹病情控制情况影响PHN发病率影响因素影响因素产生后果产生后果年龄年龄年龄越大，发生年龄越大，发生PHNPHN的可能越大的可能越大急性带状疱疹疼痛的强度急性带状疱疹疼痛的强度疼痛越剧烈，发生疼痛越剧烈，发生PHNPHN的可能越大的可能越大皮损严重程度皮损严重程度水泡越多，皮损范围越广

6、，发生水泡越多，皮损范围越广，发生PHNPHN可能越大可能越大先兆疼痛与急性期体温升先兆疼痛与急性期体温升高高先兆疼痛越明显，体温超过先兆疼痛越明显，体温超过38.538.5CC，发生，发生PHNPHN可能越大可能越大皮损区感觉异常皮损区感觉异常感觉减退越明显，发生感觉减退越明显，发生PHNPHN可能越大可能越大性别性别女性更易发生女性更易发生PHNPHN体液及细胞免疫水平体液及细胞免疫水平患者免疫力越低，发生患者免疫力越低，发生PHNPHN可能越大可能越大Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73黄宇光，徐建国等，黄宇光，徐建国

7、等，神经病理性疼痛临床诊疗学神经病理性疼痛临床诊疗学，2010:310带状疱疹后神经痛发病机制疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路疼痛发生通路分为上行传导通路和下行调节通路1,2PHN是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛是由于外周神经损伤和中枢神经系统信号传导发生改变导致的一种病理性疼痛31.Stephen P.Hunt,et al.The molecular dynamics of Pain control.NEUROSCIENCE.NATURE REVIEWS.2001;83-912.韩济生.神经科学.北京大学医学出版社.6573.RHONDA G.K

8、OST,et al.Postherpetic Neuralgiapathogenesis,treatment,and prevention.The New England Journal of Medicine.1996;335(1)PHN的表现形式PHNPHN典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛典型表现为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样痛1 190%90%以上的以上的PHNPHN患者会发生痛觉超敏患者会发生痛觉超敏2 21.高崇荣等，神经性疼痛诊疗学，2006:3482.Philip A,Thakur R.J Palliat Med.2011 Jun;14(6):765-73*如轻微接触

9、或轻压皮肤，床单、内衣或细毛轻触，甚至微风、过寒或过热的天气等非伤害性刺激均会引起疼痛或疼痛加剧共共22位专家（皮肤科位专家（皮肤科3，神经科，神经科6，疼痛科，疼痛科13）PHN的治疗药物治疗药物治疗椎旁及椎椎旁及椎管内给药管内给药介入治疗介入治疗物理治疗、物理治疗、心理治疗等心理治疗等局部治疗局部治疗综合治疗综合治疗综合治疗综合治疗PHNPHN的治疗的治疗药物治疗药物治疗仍然是主要治疗方法NSAIDsNSAIDs促进神经损伤修复药物促进神经损伤修复药物 维生素维生素B B族、神经妥乐平、恩再族、神经妥乐平、恩再适适抗抑郁药物抗抑郁药物 三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 阿米替林阿米替林 选择性

10、选择性5-5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑 制剂制剂 文拉法辛、度洛西丁文拉法辛、度洛西丁抗癫痫药物抗癫痫药物 加巴喷丁、普瑞巴林（钙离子通道调节剂）加巴喷丁、普瑞巴林（钙离子通道调节剂）麻醉性镇痛药和麻醉药麻醉性镇痛药和麻醉药 羟考酮、吗啡、曲马多等羟考酮、吗啡、曲马多等局部外用药局部外用药 利多卡因贴剂、辣椒碱等利多卡因贴剂、辣椒碱等其他治疗其他治疗PHNPHN的其他治疗的其他治疗有创治疗有创治疗免疫疗法免疫疗法物理治疗物理治疗心理治疗心理治疗有创治疗有创治疗有创治疗神经阻滞神经阻滞局部阻滞局部阻滞椎管内阻滞椎管内阻滞电生理及神经电生理及神经调节术调节术神经破坏

11、术神经破坏术脉冲射频及臭氧脉冲射频及臭氧早期神早期神经阻滞治阻滞治疗缓缓解解解解HZHZ急性急性急性急性期的期的期的期的剧剧痛痛痛痛预预防防防防PHNPHN发发生：生：生：生：降低降低降低降低PHNPHN发发生率生率生率生率缩缩短持短持短持短持续时间续时间减减减减轻轻异常痛程度异常痛程度异常痛程度异常痛程度缩缩短疼痛短疼痛短疼痛短疼痛周期周期周期周期改善全身改善全身改善全身改善全身症状症状症状症状神经阻滞治疗的作用机制神经阻滞治疗的作用机制减轻受累神经节及外周减轻受累神经节及外周减轻受累神经节及外周减轻受累神经节及外周神经的炎症和损伤神经的炎症和损伤神经的炎症和损伤神经的炎症和损伤阻断传入神经

12、传导、降阻断传入神经传导、降阻断传入神经传导、降阻断传入神经传导、降低中枢神经的高度兴奋。低中枢神经的高度兴奋。低中枢神经的高度兴奋。低中枢神经的高度兴奋。直接阻断外周的疼痛向直接阻断外周的疼痛向直接阻断外周的疼痛向直接阻断外周的疼痛向中枢的传导。中枢的传导。中枢的传导。中枢的传导。降低肾上腺素能受体兴降低肾上腺素能受体兴降低肾上腺素能受体兴降低肾上腺素能受体兴奋性。奋性。奋性。奋性。颈部神经根穿刺的特点颈部神经根穿刺的特点患者体位：仰卧位，颈或肩部垫薄枕穿刺入路：前外侧入路颈部重要结构多，操作复杂，危险性大超声、C-臂、DSA或CT引 导下操作，CT最佳超声引导下颈神经根阻滞超声引导下颈神经

13、根阻滞DSADSA引导下神经根阻滞引导下神经根阻滞斜位法：球管调至至斜位，使椎间孔周径达最大，选病变神经相应椎间孔的下后缘为进针点侧入法：X线透视下取上位颈椎横突作为穿刺点，再向内、下、后方进针，可有异感CTCT引导下颈神经根阻滞引导下颈神经根阻滞局部阻滞局部阻滞局部浸润麻醉是将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神经局部浸润麻醉是将局麻药注射于病变区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用。末梢而达到麻醉作用。利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的利多卡因等局麻药可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系

14、统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。局部血管扩张，改善血运，促进组织功能恢复。椎管内阻滞椎管内阻滞-连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞相应节段置管相应节段置管保留一周保留一周0.125%罗哌卡因罗哌卡因+地塞米松地塞米松5mg/100ml,2ml/h椎管内阻滞椎管内阻滞-鞘内镇痛鞘内镇痛近年来出现的一种近年来出现的一种新型新型治疗治疗PHN的方法的方法 通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用，通过直接作用于脊髓后根神经节而发挥重要的作用，其作用机制为：其作用机制为：1、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变、应用低浓度的局麻药，可以阻断带状疱疹病变神经的疼痛传导，同时又

15、阻断了支配病变区的交感神经的疼痛传导，同时又阻断了支配病变区的交感神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎神经，使病变区血管扩张，改善局部血运，加速炎症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；症消退和皮损愈合，阻断了疼痛的恶性循环；2、药液中的糖皮质激素可起到抗炎、消除水肿、药液中的糖皮质激素可起到抗炎、消除水肿、改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮改善皮损区血液循环作用，促使受损神经末梢和皮肤感受器功能恢复。肤感受器功能恢复。黄莹，中华临床医师杂志，黄莹，中华临床医师杂志，2 2011（5）：）：27102712鞘内阿片类药物作用方式阿片类药阿片类药阿片类药阿片类药脑脑脑脑 脊脊脊

16、脊 液液液液 脊髓背角阿片脊髓背角阿片脊髓背角阿片脊髓背角阿片受体受体受体受体 大脑阿片受体大脑阿片受体大脑阿片受体大脑阿片受体镇镇镇镇痛痛痛痛鞘内药物输注的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘镇静，以及便秘可减少或避免口服镇痛剂可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛Lamer TJ:Mayo Clin Proc.May 1994;69(5):473-80.Paice

17、JA.Intraspinal morphine for chronic pain:a retrospective,multicenter study.J Pain Symptom Manage.1996;11:71-80.给药途径等效比作用时间（起效.min/峰.min/持续.h）口服30015-60/60-90/2-6静脉100 1/5-25 /2-7硬膜外腔31015-60/30 /6-24蛛网膜下腔115-60/30 /6-24吗啡不同给药途径比较神经毁损术对难治的对难治的PHNPHN采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，可采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时，可采用神经破坏术，主要分化

18、学方法和物理方法。采用神经破坏术，主要分化学方法和物理方法。酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物，同时一些抗肿酒精、酚甘油及苯酚是常用的化学毁损药物，同时一些抗肿瘤药如丝裂霉素、盐酸阿霉素也可引起神经可逆性变性而用瘤药如丝裂霉素、盐酸阿霉素也可引起神经可逆性变性而用于破坏神经。于破坏神经。射频热凝毁损术是近年来新开展的一种物理毁损术，国内研射频热凝毁损术是近年来新开展的一种物理毁损术，国内研究显示，射频热凝毁损术具有并发症少，定位准确，对组织究显示，射频热凝毁损术具有并发症少，定位准确，对组织创伤少而且效果显著，疼痛的复发率低等优点。创伤少而且效果显著，疼痛的复发率低等优点。脉冲射频及臭氧脉

19、冲射频的主要优点在于使用20mss的脉冲电流，其控制电压40V，可控制温度42。目前的研究资料表明，温度45以下时不会损伤神经纤维，因而它的使用范围比现有的射频治疗更大。低浓度的臭氧(30)具有促进神经损伤修复作用，近年来，已经有开始探讨臭氧治疗在带状疱疹后神经痛患者的治疗上的应用，初步的观察能够取得比较满意的治疗效果。电生理及神经调节术这种方法的原理是通过电极适当地刺激能产生疼痛的目标神经，从而产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的，主要分为经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)、外周神经刺激(peri

20、pheral nerve stimulation，PNS)、深部脑刺激(deep brain stimulation，DBS)、脊髓电刺激(spinal cord stimulation，scs)、经皮脊髓电刺激(transcutaneous spinal electroan-algesia，TSE)和运动皮质刺激(motor cortex stimulation，MCS)六种。其中TENS主要针对PHN令人难以忍受的皮肤痛觉超敏，其优势为无创安全。在一项调查中，SCS可使6080的患者疼痛缓解超过2年，但后五种方法因都属植入性操作，感染是术后最常见的并发症，且上述后四种方法术后可能出现硬膜外

21、或硬膜下血肿。其他治疗物理治疗 在临床中也应用广泛，包括红外偏振光、红光、激光、在临床中也应用广泛，包括红外偏振光、红光、激光、半导体激光、超短波及微波等。半导体激光、超短波及微波等。具有降低神经兴奋性，减弱肌张力，解除肌肉痉挛；促具有降低神经兴奋性，减弱肌张力，解除肌肉痉挛；促进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢；扩张血管，进组织活性物质的生成和疼痛物质的代谢；扩张血管，增加血流量，改善局部微循环，促进创伤愈合；调节自增加血流量，改善局部微循环，促进创伤愈合；调节自主神经系统，促进淋巴系统循环，稳定机体内环境的作主神经系统，促进淋巴系统循环，稳定机体内环境的作用。用。其优点为适应范围广。无创

22、伤，无痛苦，疗效高，复发其优点为适应范围广。无创伤，无痛苦，疗效高，复发率低。但单独应用也有一定缺陷。主要是患者疼痛剧烈，率低。但单独应用也有一定缺陷。主要是患者疼痛剧烈，而起效偏慢，故建议与其他方法联用。而起效偏慢，故建议与其他方法联用。其他治疗心理治疗 方法有暗示疗法、行为调整、生物反馈疗法、分散注意力方法有暗示疗法、行为调整、生物反馈疗法、分散注意力疗法等。疗法等。尤其对于任何治疗手段都不能缓解疼痛的顽固性病例，心尤其对于任何治疗手段都不能缓解疼痛的顽固性病例，心理治疗是一项重要的手段并应长期坚持。理治疗是一项重要的手段并应长期坚持。其他治疗PHNPHN的可能发生机制中的免疫因素为治疗开

23、启了一扇新的的可能发生机制中的免疫因素为治疗开启了一扇新的大门。大门。有学者发现有学者发现PHNPHN患者的血浆中的多种细胞因子含量与健康患者的血浆中的多种细胞因子含量与健康人明显不同，目前研究比较成熟的为人明显不同，目前研究比较成熟的为lL2lL2及及IL6IL6，有人假，有人假设改变这些细胞因子的浓度有可能减轻疼痛或者预防设改变这些细胞因子的浓度有可能减轻疼痛或者预防PHNPHN的发生。的发生。T T细胞亚群的改变与细胞亚群的改变与PHNPHN的关系已得到公认，可应用胸腺的关系已得到公认，可应用胸腺肽调节免疫从而达到镇痛的目的。肽调节免疫从而达到镇痛的目的。水痘一带状疱疹疫苗可预防水痘一带

24、状疱疹疫苗可预防PHNPHN的发生，但对已形成的的发生，但对已形成的PHNPHN是否有镇痛作用还不清楚。是否有镇痛作用还不清楚。特殊病例简介不典型带状疱疹 、无疹型带状疱疹：、无疹型带状疱疹：极少数患者，仅有皮区疼痛，无疱极少数患者，仅有皮区疼痛，无疱疹疹 不典型带状疱疹、顿挫型带状疱疹：、顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹，不发生水疱仅出现红斑、丘疹，不发生水疱顿挫型及无疹型带状疱疹发病机制 免疫应答过速，免疫系统被免疫应答过速，免疫系统被VZV激活后，短期内产激活后，短期内产生大量血清抗体，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是通生大量血清抗体，抑制了病毒的进一步增殖，尤其是通过感觉神经轴突向皮肤神

25、经末梢的移行受到大部分或完过感觉神经轴突向皮肤神经末梢的移行受到大部分或完全抑制。全抑制。免疫功能极其低下，机体对免疫功能极其低下，机体对VZV不能产生足够抗体，不能产生足够抗体，不能完成正常的免疫过程，致使临床表现不典型。不能完成正常的免疫过程，致使临床表现不典型。发病早期积极治疗，尚未出现疱疹时即明显抑制了发病早期积极治疗，尚未出现疱疹时即明显抑制了病毒活动或致病毒变异，使病情得到一定控制。病毒活动或致病毒变异，使病情得到一定控制。顿挫型及无疹型带状疱疹诊断1.仔细询问病史及体格检查。仔细询问病史及体格检查。2.对于单侧、短期发作、沿神经分布的神经痛，如对于单侧、短期发作、沿神经分布的神经

26、痛，如无其他阳性体征，均因考虑带状疱疹可能。无其他阳性体征，均因考虑带状疱疹可能。3.重视鉴别诊断，尤其是具有多种疾病的老年人。重视鉴别诊断，尤其是具有多种疾病的老年人。4.必要时相关实验室检查。必要时相关实验室检查。不典型带状疱疹出血型带状疱疹：出血型带状疱疹：疱疹内为血性液体，与免疫抑制、疱疹内为血性液体，与免疫抑制、凝血障碍或血小板减少相关。凝血障碍或血小板减少相关。不典型带状疱疹坏疽型带状疱疹：坏疽型带状疱疹：皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮皮疹中心发生坏疽，结成黑色痂皮不易剥离，愈后遗留疤痕，多见于老年、肿瘤不易剥离，愈后遗留疤痕，多见于老年、肿瘤等免疫低下者。等免疫低下者。不典型带状

27、疱疹播散型带状疱疹：播散型带状疱疹：原发皮疹处病毒吸收入血，发病数原发皮疹处病毒吸收入血，发病数日内全身出现水痘疹，常见于肿瘤、日内全身出现水痘疹，常见于肿瘤、HIV、糖、糖尿病等免疫力低下患者，病情较重。尿病等免疫力低下患者，病情较重。结语带状疱疹后神经痛的发生机制依然不明确，目前的治疗带状疱疹后神经痛的发生机制依然不明确，目前的治疗手段均在可能的发生机制上寻找答案。手段均在可能的发生机制上寻找答案。在药物治疗方面国际上有了指南和共识，但每种药物均在药物治疗方面国际上有了指南和共识，但每种药物均有不可避免的副作用，尤其对于合并症较多的老年患者，有不可避免的副作用，尤其对于合并症较多的老年患者，完全依靠药物治疗是个难题，这就促进了各种非药物治完全依靠药物治疗是个难题，这就促进了各种非药物治疗的发展。疗的发展。日前各种局部麻醉技术仍是非药物治疗的主流，但其疗日前各种局部麻醉技术仍是非药物治疗的主流，但其疗效不稳定，未得到国际公认。效不稳定，未得到国际公认。安全性更高、对人体损伤更小的治疗手段正在不断推出，安全性更高、对人体损伤更小的治疗手段正在不断推出，但其有效性仍需要进一步的临床研究以证实。但其有效性仍需要进一步的临床研究以证实。谢谢谢谢