重庆市二级综合医院评审标准.doc

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1、二级医院分级管理评审指导意见医疗组评审员与评审小组用表被评医院： 评审员签字： 评审小组组长签字： 考评时间： 年 月 日 标 准方 法 要 点（评审要点）判定标准考 查 摘 要判定结果备注、评价、建议合格差个人小组 重庆市二级综合医院评审标准（试行）重庆市卫生局二O一一二年三月4目 录一、综合管理部分4二、医疗部分 22三、护理部分 216四、医技部分 274五、院感部分 370六、财务后勤部分 376 二级医院分级管理评审标准 （管理组评审员与评审小组用表） 重庆市卫生局2012年2月 5 评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCD二级综合医院评审标准医疗组评审员与评审

2、小组用表（稿）参考文件说明1、综合医院评价标准（修订稿）和综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）。2、卫生部二级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）。3、卫生部大型医院巡查评价标准（2010）。4、在基本标准中，60%符合要求视为合格，否则为不合格。一、 医院功能任务（一）医院规模1、医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。2、保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本市前列3、医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达

3、到市级卫生行政部门规定的二级标准。C1、编制床位300张，床位利用率70%。2、卫生技术人员占职工总人数80%3、开放床位与卫生技术人员之比1:1.15。4、开放床位与病房护士之比1:0.4。5、护士占卫生技术人员总数50%。B1.临床科室主任具有副高职称80%2.在岗护理人员中具有大专学历者50%。3.平均住院日14天（内科与外科总床位占开放总床位60%）。4.保持适宜的床位使用率84%93%。5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为1:3（10%）。A自上周期二级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改成效。C1诊疗科目符合卫生行政部

4、门规定的二级医院设置标准，获得批准至少执业5年以上；2.临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、麻醉科、康复科、疼痛科，ICU。3一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合市级卫生行政部门规定的标准。4各科室服务项目逐步扩展， 重点学科技术能力保持领先。B1. 除C2设有的科室外，还应该设有耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科2. 有区、县级临床重点科室或诊疗中心；3重点学科技术能力领先（1）优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于全县区前列；（2）重点学科在市级学术（行业）团体中拥有委员以上席位。医院医技科室、人员编制、设备设置符合市级卫生行政部门关于二级医院标准

5、。保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。C 1. 医技科室至少设有药剂科（含或独立临床药学室）、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应功能检查室。 2. 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 3. 临床营养师不少于1人。 4. 设有CT、血液净化等设备。 5. 达到市级卫生行政部门规定医技科室二级医院技术标准。B1.医技科室主任具有副高职称70%。2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。查看市级卫生行政部门批准文件、执业许可证、医疗报表、医院人事部门报表查医疗机构执业许

6、可证查组织机构图和医疗报表确认科室设置查科室设置、人员梯队与科室业务需求的匹配性查医院服务项目逐年变化情况查医院诊疗科目查有关学科或中心批复 参照医疗组检查结果进行评价查学术团体聘书查医院组织机构图查人事部门报表查营养师资格证书查设备购置档案查技术项目列表清单查医技科室主任职称聘书查医院实验室设置和布局（二）医院公益性1. 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位2、完成政府指令性任务（1）、将对口支援基层医院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作、以及接受城市三级医院对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（2）、.承担政府分配的为社区、农村培养人

7、才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（3）.根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（4）、定期开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。（三）医疗任务1、应急任务及管理（1）各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容，明确医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的功能。完成救治任务（2）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。（3）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能

8、力。（4）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（5）合理进行应急物资和设备的储备。（6）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。2、急救任务及管理（1）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（2）、医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。C1对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和完成比例。2参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人

9、员总人次、资金支持等。1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2）完成边远地区医疗服务援助项目。3）有开展或举办各种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。B1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。2评审前三年或政府基本医疗服务管理部门表彰。3有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。将支援下级医院的工作目标以及接受城市三级医院支援工作纳入院长目标责任制管理中，有计划和具体实施方案。C1各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核项目。2医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3对受援医院的需求（技术指

10、导、人才培养及管理协助等），至少内、外、妇科的二级专业中选择23个重点。4制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理等反面进行重点扶持。B1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应科查询的执行文件。2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执行文件。A医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：1）80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。2）80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。3）根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应医技科室支持服务能力。对政府指令的社区、农村人才

11、培养任务，有具体计划和保障措施。C1有明文规定“医师在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”，且相关医师均能知晓。2有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数/符合晋升条件人数之比例）。3提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。4各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、有落实，并能够提供相关资料。5培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。B有定期对受援医院协助情况进行的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者安全管理等反面，进行全面帮扶与持续改进活动，并由具体措施予以保障。有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报

12、告以及责任区域内的传染病预防工作C1依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施2依据法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录3有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录4根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并由完整记录B对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、依据反馈及持续质量改进，、反馈结果有可查询记录。有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的计划、具

13、体实施方案C1医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况2医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。3. 医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制4. 医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查B1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。2获得无烟医院称号3针对各种活动开展的效果评价级满意度结果进行有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫生事件的应急预案的院内实施方案，并

14、开展应急准备。C1有主管的职能部门监管。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。3完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。4未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。5执行报告与信息发布制度。B1有职能部门监管记录（问题和缺陷）。2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。3及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有实例说明，并有完整的档案记录。4对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有改善。院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。C1医院领导团队负责制定医院应急管理工作的计划、规章制度、启动

15、程序与相应机制。2建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。3主管的职能部门及专人负责管理应急管理工作。4科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。5随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。B1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。2院长及主管领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责任，有记录，并于必要的资金保障。3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。组织有关人员对医院面临的各种潜在的危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。C1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。2有主

16、管的职能部门监管。3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共卫生事件的标准操作程序。5制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。B1有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。2应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的支持。有实例为证。3与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要时寻求专业支持。4

17、主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。A1定期对脆弱性分析结果加以回顾，应对的重点进行调整，并予修订。并开展再培训与教育。2主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺陷）。医院有应急培训及考核计划。对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管的职能部监管。C1有主管的职能部门监管。2根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。3各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火灾时综合避难训练来代替4有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。5明确医院总值班

18、制度、岗位职责有应急管理的条款。6有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。B1培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生事件。2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要技能。3应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。4应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练。5在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。6实施节假日及夜间应急演练，并有记录。7.确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。8对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。9对突发火灾、雷击、风灾、水灾造

19、成的停电有应急措施。10定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备。11有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。A1有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结和评估。2对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。C1有应急物资和设备的储备计划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3必备物资储备的目录，有应急物资和储备的使用登记。4有主管的职能部门监管。B1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，生命复苏

20、设备药品、消毒药品器材与防护用品。3有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）。定期对医院应急管理工作进行分析；对培训、演练和应急反应的情况进行及时的评估；针对发现的问题制订措施，不断改进工作。C1应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等），进行及时分析与评估。2针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。B医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进行评估。医院有院前急救与急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。C1针对急诊“绿色通道”，相关医疗与医技部门职责明确。2有急诊-门诊-住院连贯的医疗服务标准与流程3医务处、护理部有监管与协调体制4有规范的“绿色通道”

21、病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。5医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。B医务处、护理部有针对急诊“绿色通道”实施情况的定期督查、有结果分析及问题反馈。A1医务处、护理部定期对该地区通过“绿色通道”就诊病人的情况有总结、分析及问题反馈。 2急诊病种进行追踪检查，起诊疗快速反应性、便捷性等综合评价位居该地区医院前五位。医院承担本辖区急危重症

22、和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1）重症医学科床位占医院总床位的3%5%，符合危重评估标准的患者40%。2）在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。3）能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。4）医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B-重症医学科床位占医院总床位的比例6%，符合危重评估标准的患者50%。A-1. 重症医学科床位占医院总床位的比例8%，符合危重评估标准的患者60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列查规划、计划中是否体现医院公益性质查计划、方案和实施比例查完成项目数量、总人数，资金额度 查各类项目查援助项目查活动资料查获奖证书查表

23、彰资料查满意度调查及意见反馈资源计划和方案已经纳入目标考核晋升考评标准中有相关内容有部门和专人负责该项内容查支援计划中是否有符合标准的具体要求查支援计划中是否有符合标准的重点专科建设计划查询执行文件 查询执行文件 提供受援医院技术服务能力查文件，随机抽查医生知晓程度查执行情况统计资料查计划项目和数量查相关计划及实施情况资料查培训管理人员的相关资料查定期评价资料医院提供资料对发现的法定传染病患者、病源携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施以及该例医疗废物消毒和无害化处置的信息记录查记录查医疗救助服务的完整记录对问题有总结分析、反馈及持续改进结果的记录按照评价要素提供相关资料按照评

24、价要素提供相关资料查管理规定和督查机制查满意度调查表查定期效果评价及满意度查评定结果查效果评价、分析及持续性改进资料查监管记录抽查相关人员知晓度卫生主管部门提供资料卫生主管部门提供资料查制度查监管记录医院提供持续改进的实例查实例记录查评定分析及改进效果记录查计划、制度、程序、机制查有无应急管理及相关活动记录查有无负责应急管理的职能部门抽查科室负责人程序知晓度查相关人员知晓程度查工作计划查领导监管记录及资金保障凭据查主管职能部门落实监管责任的记录查会议及开展活动的记录查应急队伍组成是否合理，有无明确职责查主管部门及人员情况查相关人员知晓度及履责情况查各项预案、操作程序查预案及程序查系统分析资料查

25、提供一实例证明应急行动协调高效查签订的应急协作协议或协同应急的实例查督查记录提供定期分析、调整资料及针对性培训与教育计划查督查记录查有无应急培训和考核计划查主管职能部门监管记录查是否按照要求开展培训和考核（查记录）查防灾训练记录查相关工作制度和程序查总值班制度、岗位职责有无应急管理条款实地核查病区应急照明查培训考核记录查相关人员对本部门、本岗位的职责知晓度及相应技能掌握情况查演练记录查演练记录查应急对内、外联络方式查节假日、夜间演练记录查应急电源范围，应急供电训练查应急发电装置的维护实验记录查停电应急措施查接地系统检查记录查主管部门监管记录查院内外演练记录、总结评估记录和改进措施（实例）查物资

26、清单、设备储备计划查应急物资管理制度、审批程序查必备物资储备目录及使用登记记录查主管职能部门监管记录查自查记录查相关物资储备数量查监管记录查分析、评估和改进措施查年度工作目标评估报告模拟工作流程抽查某部门职责查门急诊病人的就诊、入院工作流程查医务处、护理部参与监管、协调的工作记录 有急诊患者病情危重程度评估标准及处置原则，医护人员知晓度查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录查医务处、护理部督查记录、结果分析、整改及反馈记录？按照要素指标评价20二级医院分级管理评审指导意见医疗组评审员与评审小组用表被评医院： 评审员签字： 评审小组组长签字： 考评时间： 年 月 日 标 准方 法 要

27、 点（评审要点）判定标准考 查 摘 要判定结果备注、评价、建议合格差个人小组二级医院分级管理评审标准（医疗组评审用表）重庆市卫生局2012年2月 215键入文字二级综合医院评审标准医疗组评审用表（稿）(2011年版)说明: （一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管

28、理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表1。 表1 标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果第一类指标 必 备 标 准项 目主 要 内 容服务范围服务范围覆盖多个区域，为区县级医疗中心，承担一定数量的区、县或周边区域诊疗任务。医院功能承担急危重症和疑难疾病的诊疗，是该区域急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。规模与设置医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）要求医院公益性1实施国家基本药品制度。2参加医疗紧急救治体系，对危重急诊患者实施“先及时救治、后补交费用”。3完成突发公共事件的紧急医疗救

29、援任务，承担国家法定传染病救治任务，为区、县级卫生行政部门定点监测单位。4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊，鼓励医务人员志愿进社区、下农村。5实施临床路径管理与单病种质量控制，缩短平均住院日。6特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。7承担对口支援基层医院任务，帮助受援医院提高技术水平与专科建设。规范执业依法执业1在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格，无因组织行为违法执业被卫生行政部门查实处罚的情况。2评审周期内，医院年度校验均获通过，无暂缓校验的情况。3医院向社会提供的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。4短期工作的外来卫生技术人员符合执

30、业登记规定，手续完备，无违规情况。5使用的药品、植入性医疗器材和甲、乙类品目大型医疗设备经卫生行政部门批准，无违规使用及擅自装备情况。6执行医保政策，无违反规定被市医保行政部门处以中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。安全执业7实施病人安全目标，无火灾、放射和核泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。诚信执业8评审周期内，无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书和提供虚假申报材料的情况。9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件。公平执业10无组织行为的重大违规收费。自费药品和自费项目的总费用控制在医疗总收入的15%内。11特需服务的比例不超过

31、全部医疗服务（高级职称医师、床位、住院与门诊人次）的10%。满意执业12在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上年度对外公示的万人问卷调查满意度85%。13执行政府指令性规定，完成城乡对口支援医疗任务或其他突发公共事件医疗救援任务。评审标准与要点评价要素评审方法判定结果备注、评价、建议ABCD依法执业医疗安全重大事件指令性任务二类指标（准入指标）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级标准；重点科室专业技术水准与质量处于本区、县前列。医院规模符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009版）要求，住院总床位数100-499张。临床科室至少

32、设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。卫技人员与床位比1.15, 护床比0.4，各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；临床营养师2人；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例1%。2、二级专业分内科：分设消化、循环(CCU病房（室）、呼吸、神经、血液、肾内科、内分泌等专业科室。外科：分设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科、烧伤、整形外科等专业科

33、室。妇产科：分设妇科、产科等专业科室。儿科：分设新生儿、儿内等专业科室。医院核定床位数主要专科床位数出院病人平均住院床日 完成指令性任务卫生技术人员配备比例医院教学、进修及实习科研立项与成果继续医学教育技术准入管理手术类别信息管理医疗安全医疗服务半径（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。六、患者的合法权益（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。患者安全（一）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份

34、，确保对正确的患者实施正确的操作。（二）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。（三）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（八）定期评价。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、回馈、改进和控制体系。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。八、重症医学管理与持续改进（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理

35、指南（试行）的基本要求。坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1患者满意度（包含服务质量和态度、医疗安全、就医环境、服务人性化、隐私是否得到尊重和保护、服务设施等） 2设计调查问卷或通过行业间检查信息对医院或某专业学科认同程度（包括药物和诊断措施的应用、诊治病人数量、同行人员对入住某一医院或科室的技术水准选择排列、住院时间长短的决定等）。 （二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。应在综合性医疗服务的基础上，提供高水平专科服务，主要从事急危重症和疑难疾病的诊疗。并