2011年护理不良事件案例成因分析年度报1.doc

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1、2012年年度护理不良事件成因分析与报告护理不良事件发生项目 次数 比率护理不良事件发生项目 次数 比率执行医嘱不及时4 19%观察巡视不及时4 19 %工作不认真造成漏记4 19%跌倒、坠床2 9.5%健康教育不到位1 4.7%沟通不良29.5%违背操作规程1 4.7%仪器故障14.7%输液反应14.7%住院安全保障14.7%造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果本年度

2、共发生护理不良事件21起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错17起，严重差错1起。不构成差错的3例。二、发生差错人员结构导致护理不良事件发生的护师：2人,护士：17人、实习生：2人。三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如给病人拔出引流管不及时，手术器械准备不及时等都是因护士未及时准确查对造成的。2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，漏抄医嘱，未能及时发现病人该做的护理措施。对医嘱执行的时间不严格，治疗措施拖后，有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者等。3、

3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿；各种检查、病人自己热敷造成烫伤等。4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，患者家属自行放快输液速度，护理措施不到位。 5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。6、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由

4、于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。8、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习十四项核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护

5、士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。4、各项护理措施实施到位，健

6、康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。5、学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。6、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。7、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。8、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，护理部不定期请心理学专家对全院护理人员进行心理疏导，减轻护士心理压力，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。差错的出现往往表现为连锁反应，也就是经过多个环节多双眼睛，但就是没有一个环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 护理部 2012年12月30日