爱婴医院自评估标准(征求意见稿).doc

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1、附件2被评估机构：评估时间：总 评 分：爱婴医院自评估标准（征求意见稿）评估内容评估指标评 估 方 法评分标准总分1000分扣分原因扣分得分一、有书面的母乳喂养规定，并常规地传达到全体产儿科工作人员。（总分50分）（一）有本院制定的母乳喂养管理规定（以下简称“规定”）。1查看相关资料及记录：“规定”是否与“国际双十条”、最新的循证依据相一致；（3分） 传达并贯彻落实“规定”。（3分）2现场查看：是否在产科门诊、儿科（儿保）门诊、产科病房等处展示国际双十条和本院的“规定”。（4分）10分（二）有爱婴工作领导小组和技术指导小组。查看相关文件：1爱婴工作领导小组文件及其明确的工作职责；（5分）2爱婴

2、工作技术指导小组文件及其明确的工作职责。（5分）10分（三）有具体负责爱婴工作的职能部门。查看相关文件：1有负责爱婴工作管理的职能部门（看医院文件）。（5分）2有爱婴工作的年度计划与总结。（3分）3有爱婴工作的管理资料，并按自然年度归档。（2分）10分（四）建立了对“规定”实施情况的监督和检查机制。查看相关资料：1不定期组织对“规定”的执行情况进行督查，对发现的问题及时整改。（5分）2查看产科、儿科及新生儿科是否 将母乳喂养的有关规定纳入入院告知书、护理常规、岗位职责、环节质控、健康宣教等内容。（5分）10分（五）80产、儿科的医护人员应掌握相关规定。询问： 随机抽查10名产科、儿科及新生儿科

3、医护人员，并考查其“规定”掌握情况。（每名1分）10分二、对相关医护人员进行必要的培训，使其能实施有关规定。（总分100分）（一）对产儿科等相关人员进行培训。查看与询问1询问新上岗的医护人员是否接受母乳喂养的岗前培训，在职人员是否每年进行复训。（产儿科各5名）（每人1分）2查看培训资料。（10分） 查看母乳喂养的培训方案，（包括复训方案和对新上岗人员三个月内的培训方案）； 查看培训教材，课时、课程安排（初训18学时，复训不少于3学时）授课人，签到簿等； 查看培训考试卷及成绩单。20分（二）80的产、儿科医护人员能正确的回答有关母乳喂养的问题。询问：随机询问10名产儿科医生、护士回答有关母乳喂养

4、的问题。（每人3分）30分（三）医护人员能够正确指导产妇进行母乳喂养。观察、询问现场考察5名产科医护人员指导产妇进行母乳喂养的情况。其考察要点：（每人4分） 医护人员与产妇沟通与交流的技巧； 指导产妇掌握正确的抱奶体位和婴儿含接姿势。 医护人员能否随时向产妇提供母乳喂养指导和帮助。20分（四）对母乳喂养社区支持组织的人员提供相应培训。查看：相应的培训资料。10分（五）产儿科医护人员接受“HIV”阳性等传染病母乳喂养知识的培训。 询问：5名产儿科医护人员是否接受了对HIV阳性等传染病的母亲，如何做出喂养知情选择等内容的培训。（每人4分）20分三、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇。（总分6

5、0分）（一）以多种形式向孕妇宣教、指导母乳喂养的知识及技巧。实地查看孕妇学校等宣教场所： 看授课设施、设备及场所；（10分） 看培训资料：培训教材及课程安排等。（10分） 母乳喂养健康教育的内容应包括：（10分） 母乳喂养的好处； 分娩后皮肤接触及早开奶的重要性； 母婴同室的重要性； 母亲喂奶的姿势及婴儿含接的姿势； 按需哺乳； 如何保证母亲有充足的乳汁； 纯母乳喂养的重要性； 6个月内给婴儿母乳代用品的可能的风险； 6个月后增加辅食，继续母乳喂养的必要性； 患艾滋病、结核病等母亲的婴儿喂养方法。30分（二）80以上的孕妇能答出母乳喂养的相关问题。询问5位孕妇：（每人6分）孕妇能回答上述母乳喂

6、养问题中的5个。30分四、帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养。（总分90分）（一）出生一小时内，阿氏评分8分的新生儿均应与其母亲进行皮肤早接触，并进行早吸吮，时间不少于半小时。查看、询问1随机抽5名产妇（正常产或剖宫产）询问其皮肤早接触和早吸吮的情况。（每人5分）2询问5名助产士或母婴同室的护士“皮肤早接触和早吸吮”的实施情况。（每人5分）要点：（1）正常产：新生儿出生后，经清理呼吸道、揩干全身羊水和血迹、断脐、称体重后，即将新生儿裸体抱放在产妇胸前进行完全皮肤接触和早吸吮，全过程不少于30分钟；（2）剖宫产：新生儿娩出经常规处置后，进行局部皮肤接触，返回母婴同室后，产妇能作出应答反应时，即开

7、始皮肤早接触和早吸吮，全过程不少于30分钟。50分（二）皮肤早接触和早吸吮情况应有书面记录。查看病历：抽查“自然分娩、剖宫产”病历各2份（每份病历2.5分） 看分娩记录单、新生儿出生记录单、护理记录单，是否记录皮肤早接触和早吸吮内容。 未能进行皮肤早接触和早吸吮的新生儿有说明原因的记录。10分（三）产后观察。询问、查看随机抽查5名产妇，了解第四产程产妇是否与新生儿同室，并注意婴儿保暖与常规观察。（每人2分）10分（四）为孕、产妇提供“母亲友爱”服务。询问、查看：询问5名产房医护人员如何为产妇提供“母亲友爱”服务。（每人4分）要点：产程中给予全面支持，开展丈夫陪产、导乐陪伴分娩、分娩镇痛、鼓励自

8、由体位、适量进食饮水等。20分五、指导母亲如何喂奶，以及保持良好的泌乳。（总分80分）（一）产科、新生儿科医护人员能指导产妇正确抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法，及促进并保持泌乳的方法。观察、询问现场考察产儿科医护人员各5名，实地指导或示范：正确的抱奶体位、婴儿含接姿势、挤奶手法及促进并保持泌乳方法。（ 每人4分）40分（二）产妇掌握正确的抱奶体位、婴儿含接姿势，、乳房护理方法、挤奶的手法和保持泌乳的知识。观察、询问随机观察10名产妇（自然分娩、剖宫产、母婴分离）喂奶及泌乳情况。观察产妇抱奶体位、婴儿含接姿势，并掌握其要点：（每人4分）1查看产妇的乳房与乳头是否有乳头皲裂、乳房肿胀等情况。2母

9、婴分离的产妇产后6小时内开始挤奶，每3小时挤一次，夜间不间断。3随机抽查产妇挤奶操作手法。4随机询问母婴分离产妇是怎样保持泌乳的。40分六、除非有医学指征，禁止给新生婴儿吃任何食物或饮料。（总分80分）（一）除有医学指征外，至少80的新生儿出生后纯母乳喂养。询问、查看随机抽查10名产妇(每名4分)1询问是否给新生儿吃母乳以外的食物和饮料。2查看病例有无记录。40分（二）配奶间设置合理、管理规范。询问、查看1新生儿科与NICU设置配奶间。（10分）2配奶间配置要求：室内安装纱窗，设有冷、热水系统、空调及空气消毒设施；清洗池（分洗奶具池、洗涤池）及卫生处置池；配有冰箱、食具消毒柜或食品柜、操作台、

10、暖水瓶或电开水器、配奶粉容器、盛奶瓶、奶头容器，不锈钢小杯与小汤勺等。（10分）3配制配方奶必须在配奶间完成，并做到现配现食用。（10分）4观察、询问乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）40分七、实行24小时母婴同室。（总分100分）（一）除非有医学指征，至少80产妇和新生儿24小时母婴同室，每天分离时间不超过1小时。询问、查看1实地观察和询问责任护士，母婴分离是否超过一小时。2随机询问10位产妇，新生儿是否24小时在身边，因治疗或护理，母婴分离的时间有多久？（每位6分）60分（二）母婴分离的新生儿是否有医学指征。查看：5-10分新生儿病历的医嘱和病程记录。40分八、鼓励按需哺乳。（总分

11、80分）只要新生儿饥饿或母亲奶胀就可喂哺新生儿，喂奶间隔时间和持续时间没有限制。询问、查看1随机询问10名产妇按需哺乳的含义和重要性，及识别新生儿饥饿和吃饱的指征要点（至少2点）。（每位4分）2查看新生儿护理记录，了解每日喂养、新生儿大小便的情况，以评估是否按需哺乳和母乳量是否充足。3随机询问10名医护人员：（每位4分） 是如何指导与鼓励母亲按需哺乳的； 日评价母乳量是否足够的依据是什么？80分九、不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。（总分100分）100%母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶奶头，不使用安慰奶嘴。询问、查看1 实地查看：母婴同室内是否有母乳喂养的新生儿使用母乳代用品。

12、（50分）2随机询问10名产妇是否用过奶瓶、奶头（医学指征除外）。3是否知晓婴儿6月内使用母乳代用品的危害性。（50分）100分十、促进母乳喂养支持组织的建立，并提供后续服务。（总分80分）（一）有热线电话。（二）基层保健系统进行产后访视或跟踪指导。访问1随机询问10名产妇 是否知道该院的母乳喂养咨询电话，如遇母乳喂养问题如何寻求帮助。（20分）2母乳喂养咨询电话应24小时服务（检查电话咨询记录）。（20分）3查看相关部门有关产妇出院后母乳喂养随访资料，或支持组织为婴儿喂养支持提供社区服务的资料。（20分）4有专人或专门的部门负责随访工作。（20分）80分十一、遵守母乳代用品销售管理办法。（总

13、分100分）（一）医院没有母乳代用品销售的广告及资料。 实地查看1否有母乳代用品生产厂家、销售商提供的广告或资料。2不允许生产、销售商向孕产妇发放有关母乳代用品的产品和宣传品。3给医院赞助的健康教育宣传材料，不含有推销六个月以内的母乳代用品的内容，只允许在宣传资料最下方落其商标。20分（二）医院禁止向母亲推荐母乳代用品，并拒绝接受免费或低价的母乳代用品。询问1询问10名产妇是否有工作人员向她推荐过母乳代用品。（20分）2询问10名产科或新生儿科工作人员，科室是否接受过免费的母乳代用品、免费样品或促销资料等。（20分）40分（三）医院禁止向孕妇、产妇及其家庭成员提供母乳代用品销售资料、样品、优惠

14、券、礼品等。询问、查看1询问10名孕、产妇在产科门诊、孕妇学校、住院期间是否收到过母乳代用品销售资料、样品、优惠券、礼品等。（10分）2实地查看产、儿科、儿保门诊、孕妇学校、产、儿科住院部是否有母乳代用品销售资料及样品等。（10分）3医院商品部是否出售6个月内的婴儿产品。（10分）4询问人工喂养母亲，奶粉及使用的奶瓶和奶头是否由院方提供。（10分）40分十二、产儿科服务质量和管理（总分80分）（一）产科（40分）1产房与病区布局合理，设置符合相应医院与等级助产机构的标准。2促进自然分娩，降低无医疗指征的剖宫产和减少医疗干预。3有危重病人抢救条件、绿色通道和转诊制度。4病例书写规范。（二）儿科（40分）1儿科、新生儿科、NICU布局合理，设置符合相应医院与等级机构标准。2具备新生儿窒息复苏的条件和良好操作能力。3病例书写规范。1随机抽查病历10份，了解分娩方式及医疗干预的情况。（20分）2提供产儿科危重病人抢救小组名单、转诊制度。（20分）3查看绿色通道及危重病人抢救流程。（20分）4查看新生儿窒息复苏的操作技术。（20分）80分8