城镇燃气竣工资料(标准模板)空白10679.pdf

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1、 石家庄大众燃气有限责任公司 燃气工程竣工资料 建设单位：工程名称：工程地址：联系方式：工程性质：施工单位：项 目 部：开工日期：2014年 月 日 竣工日期：2014年 月 日 目 录 1、燃气工程竣工验收申请表.6 2、工程竣工验收移交证书.7 3、工程监理质量合格证明（质量评估报告）.8 4.工程开工报审表.9 5.开工报告.10 6.工程竣工报告.11 7.施工组织设计（方案）报审表.12 8.图纸会审记录.13 9.技术交底记录.14 10.工程材料/构配件/设备报审表.15 11.阀门/管件试验记录.16 12.钢管检查验收记录.17 13.管件检查验收记录.18 14.架空管道涂

2、漆前除锈施工记录.19 15.架空管道涂漆质量检验表.20 16.埋地钢质管道防腐层质量验收记录.21 17.进场材料、配件验收记录.22 18.设备检验记录.23 19.材料、设备合格证汇总表.错误！未定义书签。20.合格证张贴单.25 21.施工放线报验申请表.26 22.施工放线记录.27 23.管沟开挖报验申请表.28 24.管沟开挖记录.错误！未定义书签。25.管沟测量记录.30 26.管沟回填报验申请表.31 27.管沟回填记录.32 28.管沟回填质量检验评定表.33 29.焊工合格证登记表.34 30.施工人员登记表.35 31.管道焊接报验申请表.36 32.管口组装自检记录

3、.37 33.管道焊接外观质量检验表.38 34.焊口 X 射线探伤报告.39 35.管道焊口 X 射线探伤合格率.40 36.超声波探伤报告.41 37.焊口编号表.42 38.钢管防腐补口补伤工程报验单.43 39.管道防腐补口、补伤自检记录.44 40.PE管道焊接记录表.45 41.示踪线检测记录.46 42.PE管道工程施工焊接人员考核记录.47 43.施工报验申请表.48 44.管支架安装记录.49 45.管道架空安装记录.50 46.室外架空管道安装、焊接及防腐验收表.51 47.管道吹扫报验申请表.52 48.燃气管道吹扫记录.53 49.管道强度、气密性试验报验申请表.54

4、50.城镇管道强度试验记录.55 51.城镇燃气管道气密性试验记录.错误！未定义书签。52.调压箱安装记录.56 53.调压柜安装质量检验.58 54.燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录.59 55.阀门井管道防腐施工记录.60 56.管道补偿器安装记录.61 57.燃气管道工艺设备安装记录.62 58.过路套管及砌地沟检验表.63 59.隐蔽工程报验申请表.64 60.隐蔽工程记录.65 61.凝水缸安装质量检验表.66 62.室外管道试压记录.错误！未定义书签。63.室内立管质量验收表.67 64.室外挂表表后管安装质量检验表.70 65.散户入户安装质量验收单.71 66.变更审批单.

5、72 67.交工主要实物表.73 68.工程现场签证单.错误！未定义书签。69.市区燃气管道标志桩埋设记录.74 70.整改回执单.76 71.户内燃气管道气密性试验记录.错误！未定义书签。72.庭院小区验收意见单.77 73.牺牲阳极埋设记录.78 74.保护桩测试记录.79 75.牺牲阳极电参数测试记录.80 76.强制电流阴极保护系统参数测试记录.81 77.安装用户表.82 78.竣工图图纸目录.83 79、工程质量保修书.84 附件 B：燃气管道工程自检明细表.86 B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表.86 B.0.2 城镇燃气埋地 PE 管道工程自检明细表.89 B.0

6、.3 庭院及室内燃气管道工程自检明细表.91 燃气工程竣工验收申请表 编号:工程名称 工程地点 建设单位 工程规模 设计单位 开工日期 监理单位 完工日期 施工单位 合同日期 竣工条件具备情况 项目内容 施工单位自检情况 完成工程设计和合同约定的情况 已完成 技术档案和施工管理资料 齐全有效 主要材料、设备出厂合格证 齐 全 工程质量保修书 整改问题的执行情况 未要求整改 本工程已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目负责人：（施工单位盖章）年 月 日 监理单位 年 月 日 建设单位 年 月 日 工程竣工验收记录 编号：工

7、程名称 开工日期 竣工日期 2014年 月 日 合同造价（万元）合同编号 工程内容 验收结论 参加验收单位会签 建设单位 监理单位 设计单位 代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）施工单位 用气单位 代表签字：单位（签章）代表签字：单位（签章）本竣工验收证书参加验收单位各执一份。工程监理质量合格证明（质量评估报告）工程名称 施工单位 联系电话 单位地址 邮政编码 本工程监理及质量等级核定执行下列标准和规范性文件：本工程在施工过程中按照国家标准执行，符合图纸设计要求；工程质量达到设计要求，隐蔽验收手续符合质量标准及规范性文件；本工程按合同完成了所有的工作量及施工图（含

8、设计变更）内容。监理结论：项目监理机构：总监理工程师：日 期：注意：本表由工程监理单位按单位工程填写。各栏内容应如实填写，如有违反、未完成、不符合及未达到情况，应详细写明，可另附表。工程开工报审表 建设单位 石家庄大众燃气有限责任公司 施工单位 致：（监理单位）我方承担的 工程，已完成以下各项工程，具备了开工条件，特此申请开工，请核查并签发开工令。已完成报审的条件有：1、施工测量放线已进行 2、主要施工人员、工程材料、施工机械已落实 3、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 4、其他 施工单位（盖章）：项目负责人（签字）：日 期：2014年 月 日 审查意见：结论：同意 不同意 监 理

9、单 位（签章）：建 设单 位（签章）：总监理工程师（签字）：工程负责人（签字）：日 期：日 期：本表由承包单位填报，一式三份，经监理单位审批后，监理单位、建设单位、施工单位各存一份。开工报告 工程名称 建设单位 施工单位 计划开工日期 2014年 月 日 计划竣工日期 2014年 月 日 预算施工费 预算材料费 应具备开工条件 施工准备情况 1 现场条件 已具备施工条件 2 施工机具落实情况 施工机具已到位 3 材料设备准备条件 材料设准备到位 4 劳动力准备情况 具备本工程实际情况要求的劳动力 工 程 内 容 建设单位（章）：工程负责人：年 月 日 监理单位（章）：总监理工程师：年 月 日

10、施工单位（章）：项目负责人：年 月 日 工程竣工报告 工程名称 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 计划开工日期 2014年 月 日 计划竣工日期 2014年 月 日 实际开工日期 2014年 月 日 实际竣工日期 2014年 月 日 工程主要内容、工程量及质量情况：建设单位（章）：工程负责人：年 月 日 监理单位（章）：总监理工程师：年 月 日 施工单位（章）：项目负责人：年 月 日 施工组织设计（方案）报审表 工程名称:编号：致：（监理单位）我方已根据中标通知书的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以查验。附件：施工组织设计（方案）份

11、承包单位：项目经理：日 期：2014年 月 日 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：2014年 月 日 总监理工程师审查意见：项目监理机构：总监理工程师：日 期：2014年 月 日 图纸会审记录 工程名称 会审日期 2014年 月 日 参 加 单 位 建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 主持人 记录人 记 录 内 容 建设单位代表：监理单位代表：设计单位代表：施工单位代表：技术交底记录 工程名称：交底日期 年 月 日 交底地点 主持人 参加单位 交底内容：记录人：2013年 4 月 8 日 交底人 签 字 参加代表 签 字 工程材料/构配件/设备报审表 工程名称：编号：致：（监

12、理单位）我单位已完成了 工程施工材料/构配件/设备准备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：2014年 月 日 审查意见：经审查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意用于拟定部位。监理机构：总/监理工程师：日 期：阀门/管件试验记录 工程名称 分部工程名称 名称 型号规格 材料 数量 公称压力（Mpa）强度试验 严密性试验 试验情况及 外观检查 介质 压力（Mpa）时间(min)介质 压力（Mpa）时间(min)施工技术负责人：年 月 日

13、试验班（组）长：年 月 日 业主（监理）代表：年 月 日 钢管检查验收记录 单位工程名称 分部工程名称 管道安装 管子编号 实际外径(mm)最小壁厚(mm)表面伤痕深度(mm)生产厂家 机械性能、化学成分检查结果及检验单号 钢管 材质 备注 I 端 II 端 I 端 II 端 检查验收结论：相关质量证明文件齐全,根据相关质量证明文件的数据,验收为可用材料。建设单位：年 月 日 监理单位：年 月 日 施工单位：年 月 日 注：备注里填写无缝钢管或有缝钢管（直缝）螺旋管。管件检查验收记录 工程名称 分部工程名称 管件编号 规格 尺寸检验结果 材质 制造厂家 检查结果及检验单号 建设单位：现场代表：

14、年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：检查人：年 月 日 架空管道涂漆前除锈施工记录 工程名称 管线规格 管线数量 根 管线总长度 米 除锈方式 使用工具及材料 除锈检查情况 经检查无锈蚀情况，检查结果为合格。建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：检查人：年 月 日 架空管道涂漆质量检验表 工程名称：基本项目 漆料的种类、颜色的质量情况 检验项目数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 检查结果 漆层表面 颜 色一致 无 裂纹、脱落、气泡、针孔、流淌、漏涂、皱纹 管道表面 无 油污、污物 无 氧化皮 无 浮锈 检查结果 建设单位：现场

15、代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：年 月 日 埋地钢质管道防腐层质量验收记录 工程名称：施工单位：检查日期：2014年 月 日 管道规格 管道长度（m）防腐材料 防腐等级 执行标准 管道根数 设计最小厚度 设计绝缘电压 检查情况 外观检查：厚度检查（最小值）：粘结力检查：电绝缘性检查：缺陷处理情况：综合结论：检查人：进场材料、配件验收记录 工程名称 施工单位 检验日期 年 月 日 序号 名称 规格型号 数量 合格证号 检查记录 检查量 检测手段、结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检查结论：合格 建设单位：现场代表：年 月 日 监

16、理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：材料员：年 月 日 设备检验记录 工程名称 分部分项工程名称 设备名称 型号及规格 设备检查情况：设备缺陷处理结果：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：班（组）长：记录人：年 月 日 材料、设备合格证汇总表 工程名称 施工单位 序号 设备或材料名称 型号规格 数量 生产厂名 出厂日期及批号 合格证或检验记录 进场日期 安装部位 1 2 3 4 5 技术负责人：年 月 日 制表人：年 月 日 合格证张贴单 审核：年 月 日 张贴人：年 月 日 施工放线报验申请表 工程名称：合同编号：致：（监理单位）我单

17、位已完成了 工程施工准备工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、施工放线记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：施工放线记录 工程名称 合同编号 施工单位 项目班组 放线依据 施工图 所使用工具 钢圈尺、放线专用线、白灰 记录内容：建设单位 年 月 日 设计单位 年 月 日 监理单位 年 月 日 施工单位 年 月 日 业主单位 年 月 日 管沟开挖报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 燃气管沟开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管沟开挖记录 承包单位（章）

18、：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管沟开挖记录 工程名称 桩号 地质状况 类土 序号 检测项目 允许偏差 实测偏差值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 中心线偏移 50 2 沟底标高 0-20 3 沟底宽度+100 0 4 沟内杂物等 平面图 断面图 说明 监理单位现场代表：年 月 日 施工单位现场代表：年 月 日 建设单位现场代表：年 月 日 管沟测量记录 工程名称 双水开羿房开中心高层燃气管道安装工程 桩号 设 计挖 深（m）地 面高 程（m）沟

19、底高 程（m）挖 深比 差（m）沟 底长 度（m）水 平长 度（m）纵向角()水 平 角()备注 审核人:年 月 日 测量人:年 月 日 监理代表:年 月 日 管沟回填报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管沟回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、管沟回填记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管沟回填记录 工程名称 起止点 序号 检查项目 质量情况 1 管侧及管顶以上0.5m回填土 2 管侧及管顶以上0.5m分层人工夯实 3 距管顶 0.5m以上分层机械夯实

20、 4 穿越道路、混凝土地坪等挖洞装管回填 5 警示带、金属示踪线敷设记录 6 标志桩敷设记录 7 硬化地面、条石、彩板的恢复 8 管道埋深 附注及简图：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 管沟回填质量检验评定表 工程名称：保证项目 质量情况 1 管道防腐绝缘的电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定 2 管道埋深必须符合设计要求和规范规定 基本项目 项目 检查情况 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 下沟回填 1 沟内无塌方、石块、积水、冰雪 2 管道下沟方法 3 测试引线焊好并引出或预留不填 4 管沟回填土上方应呈有规则

21、的外形且管道中心线与管沟中心线一致 5 地貌恢复良好 允许偏差项目 项目 规定值 mm 允 许 偏差值 mm 实测偏差值或实测值 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 石方段回填细土垫层 200且粒径10 2 管道中心线偏移 50 3 管底最大悬空 -20 4 石方段回填细土高度 300且粒径10 5 石方段回填原土，石头最大粒径 100 6 警示带敷设距管顶 300-500 检查结果 保证项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 基本项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 允许偏差项目 符合要求的 所有 项，不符合要求的/项 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：

22、监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：质检员：年 月 日 焊工合格证登记表 工程名称 填表 年 月 日 施焊钢种 钢管 焊接方法 电弧焊 焊接位置 管口 序号 姓名 性别 合格证号 焊工编号 合格等级 有效期 1 年 月 日 2 年 月 日 3 年 月 日 4 年 月 日 5 年 月 日 6 年 月 日 7 年 月 日 8 年 月 日 9 年 月 日 10 年 月 日 备注：（附资质证复印件）见后有附件:监理工程师 填表人 施工人员登记表 建设单位 工程名称 施工单位 图号 序号 姓名 工种 职务或证号 级别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注：（附资质证复印件）见后有附件

23、 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：现场监理 年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 管道焊接报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道焊接 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：管道焊接外观质量检验表 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管口组装自检记录 单位工程名称：施工地段：施工单位：序号 焊口编号 坡口角度 钝边 间隙 错边量 预热温度（）保温时间 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 施工负责人：检查人：年 月 日

24、 管道焊接外观质量检验表 单位工程名称 天气状况 管段管径(工程数量）焊工代号 序号 检验项目 质量情况 1 焊条、焊丝质量符合所焊钢管材质要求 2 焊缝应无气孔、夹渣、裂纹、融合性飞溅，焊缝均匀整齐，根部焊透，表面光洁 3 咬边深度不得大于0.5mm，其连续强度不得大于 100mm，且焊缝两恻咬边总长不得大于 10%焊缝全长 4 焊缝表面完整，焊缝加强面宽度应超出坡口边缘 2mm 序号 实测项目 允许偏差(mm)焊缝编号处实测值 1 2 3 4 5 6 7 1 焊口表面加强高(mm)5 2 焊口宽度（mm）1 1 序号 返修项目 1 返修位置、长度 2 返修情况 结论 共检查 点，其中合格

25、点，合格率%验 收 评 定 意 见 评定等级 现场代表 质检员 现场监理 焊口 X 射线探伤报告 工程名称 管线规格 起止桩号 执行标准 管线部长(m)施工单位 安装公司 施工起止日期 焊口总数 探伤口数 抽查比例%其中 预制焊口 其中 预制焊口 其中 预制焊口%现场焊口 现场焊口 现场焊口%焊口探伤情况 焊工代号 焊口编号 合格焊口(个)拍片情况 抽照比例 评片评级 备注 焊口数(个)拍片(张)片长(mm)焊(%)焊缝 审核人：年 月 日 填表人：年 月 日 管道焊口 X 射线探伤合格率 施工标段 起止桩号 分部工程编号 执行标准 评片人 检测分队 检测口数 施工单位 一次合格 一次合格率%

26、一次合格口数 二次探伤口数 二次合格口数 级 级 一次裂纹和二次返修 序号 焊口号 缺陷 序号 焊口号 缺陷 建设单位：现场代表 年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 检测单位：填报人：年 月 日 注：每个分部工程填一张综合报告，由管道施工单位填报。超声波探伤报告 工程名称 报告日期 超探标准 探伤灵敏度(dB)工程名称 仪器型号 规格尺寸（mm）材料衰减 探头型号 材料牌号 耦合剂 试块 光洁度 缺陷位置及缺陷分布示意图：位置编号 缺陷长度 缺陷面积 评定等级 综合评级 检测单位：（公章）年 月 日 负责人 审核人 检测人 焊口编号表 序号 焊口编号 焊口位置 焊口对应桩号 备注 建

27、设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 钢管防腐补口补伤工程报验单 工程名称 施工单位 致：（监理单位）根据合同和规范要求，我单位已完成 并已自检合格，特报上此报验单，请予以查验为谢！附件：承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：2014年 月 日 查验结果：质检员：日期：监理工程师意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管道防腐补口、补伤自检记录 工程名称 施工单位 工程地段 自检日期 2014年 月 日 序号 管 口编号 补 口材料 补口长度（mm）搭接长度（mm）防腐厚度（mm）底 漆类别 粘 结力（

28、N）电 火 花 检测（KV）备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 检查点数：合格总数：一次合格率：%施工负责人：检查人：记录人：PE 管道焊接记录表 工程名称：焊工代号：焊口序号 管道规格（mm）焊接温度 焊接时间 卷边高度（mm）外观检查 焊接日期 备注 1 201 年 月 日 2 201 年 月 日 3 201 年 月 日 4 201 年 月 日 5 201 年 月 日 6 201 年 月 日 7 201 年 月 日 8 201 年 月 日 9 201 年 月 日 10 201 年 月 日 11 201 年 月 日 12 20

29、1 年 月 日 13 201 年 月 日 14 201 年 月 日 15 201 年 月 日 16 201 年 月 日 17 201 年 月 日 18 201 年 月 日 19 201 年 月 日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：年 月 日 示踪线检测记录 工程名称 序号 起止点 PE 管直径 PE 管长度 示踪线规格 检查结果 1 米 2 米 3 米 4 米 5 米 6 米 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检查方法：外观检查 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：

30、年 月 日 PE管道工程施工焊接人员考核记录 工程名称 合格 母质材质 聚乙烯（PE）管 规格 连接方法及设备编号 连接方法：设备型号：焊接 工艺 操作人员简介 建设单位：考核意见：现场代表：年 月 日 监理单位：考核意见：监理工程师：年 月 日 施工单位：考核意见：现场负责人：年 月 日 施工报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：过路套管及砌地沟检验表 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 管支架安装记录 工程名称 分部分项工程名称

31、室内管道安装 管架编号 中心坐标（mm）结构形式 基础标高偏差（mm）架顶标高偏差（mm）备注 允许值 实测值 1 10mm 3mm 立管 10mm 10mm 合格 2 3 4 建设单位代表：年 月 日 监理工程师：年 月 日 施工技术负责人：年 月 日 管道架空安装记录 工程名称 架空位置 序号 检查项目 允许偏差（mm）实测值 1 管道相邻环焊缝最小距离 不得小于 100 2 在管道焊缝上不得任意开孔 3 焊接错开间距 不得大于 1 4 焊缝高度 不得大于 5 5 阀门安装 安装正确和已经试验 6 管道安装标高 架空10 7 管道安装平直度 距接口中心 200处允差 1，全长10 8 管道

32、安装立管垂直度 3H/1000，且25（H-高度 9 管道安装环焊接缝距支吊架净距 50 10 法兰盘安装 管子应插入法兰厚度的 1/2-2/3 11 螺栓拧紧后宜伸出螺母 1-3扣 12 其他 13 备 注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 室外架空管道安装、焊接及防腐验收表 管材规格及长度：验收日期：年 月 日 验收内容 序号 检测项目 质量情况 1 坡度及坡向 2 管道安装标高 3 管架安装 4 管道焊接 5 管件焊接 6 管口及管道清扫 7 管道除锈 8 管道防腐 9 法兰防腐 10 安装牢固 11 法兰螺栓安装

33、 其他项目检查及处理记录：验收意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 管道吹扫报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道吹扫 工作，现报上该工程报验申请表，希予以审查验收为谢！附件：1、管道吹扫记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 燃气管道吹扫记录 工程名称：工程地点：桩号：管线长度：压力表(种类型号)：工作压力：吹扫介质：管径：桩号 吹扫压力(MPa)流速(m/s)吹扫时间 吹扫次数 吹扫结果 记录人：年 月

34、日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 管道强度、气密性试验报验申请表 工程名称：致：（监理单位）我单位已完成了 管道强度、气密性试验 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、室外管道试压记录 2、户内燃气管道气密性试验记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 城镇管道强度试验记录 工程名称：施工单位 管道规格 设计压力(MPa)试验压力(MPa)管段编号 起止时间 介质 压力(MPa)温度()压降(MPa)结论

35、备注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：现场负责人：质检员：年 月 日 城镇燃气管道气密性试验记录 工程名称 管材、管径 管长 m 设计压力(MPa)压力表种类 精度等级 量程范围 起始试验压力(MPa)试验介质 压缩空气 起始时间 时 间 压力计压力(MPa)气压计压力(mmHg)环境温度（）备 注 结论说明：记录人：年 月 日 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 调压箱安装记录 工程名称 安装位置 序号 检查项目 允许偏差 检查结果 1 调压箱安装高度 15mm 2 调压箱安装垂直度 15

36、mm 3 调压箱安装水平度 15mm 4 调压箱的阀门安装 经过试验 5 调压箱表面涂漆 无脱落起皮 6 调压箱是否有警示标识和报修电话 7 法兰连接 8 支架安装 9 其他 备注 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 调压柜安装质量检验 工程名称：安装地点：保证项目 项目 质量情况 1 耐压力度和严密性试验 2 调压装置的性能 3 调压装置的安装 4 调压器调压后的压力 5 吹扫 检查项目 1 调压柜安装位置、高度 2 调压柜安装的水泥基础 3 管道螺纹或法兰连接 4 报修电话和警示标识 5 非镀锌管道焊接 建设单位：现场代表：年 月

37、 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 燃气管道阀门井、井盖施工质量检查记录 工程名称 工程地址 施工单位 井位(桩号)管径 管材 项目 允许偏差（mm）检查情况 标高 井 盖 盖 顶 高出铺装路面 5 高出土路面 20mm 高出耕地 100mm 其他地点安装按设计要求 集水坑(长宽深)10 井盖板 设计要求 井底板 圆形井 直径 20 井室裙部高度 收口垂直管道 矩形井（内边与宽）20 上梯距井盖距离300mm 下梯距井盖距离300mm 检查意见 合格 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 阀门井管道防腐

38、施工记录 工程名称 桩号起止 管材规格 焊口数量 设计厚度（）除锈情况 实测厚度（）电火花测 试（KV）管道下沟前检查 进阀井连接管 备注 裸露部分刷底漆两遍，黄丹两道。建设单位 监理单位 施工单位 现场代表：年 月 日 监理工程师：年 月 日 质检员：年 月 日 管道补偿器安装记录 工程名称 分部工程名称 室外管道 管线名称 管号 序号 型号 规格 材质 固定支架间距（mm）设计压力（MPa）安装时环境温度（）操作温度（）安装预拉/预压量（mm）备注 允许值 实测值 简图及安装质量说明:建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：年 月 日 燃气管

39、道工艺设备安装记录 施工单位 设备名称 工程名称 设备编号 检查项目 技术要求 检查情况 工艺设备示意图及说明 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 过路套管及砌地沟检验表 工程地点 验收长度及管材、管径 验收日期 2014年 月 日 验收内容 序号 检测项目 质量情况 1 防腐绝缘 2 焊接质量 3 检测管 4 管端封堵 5 沟盖板 6 砌沟宽度 7 沟底处理 检查验收记录及简图：质量处理情况：评定意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 隐蔽工程报验申请表 工程名称：致：（

40、监理单位）我单位已完成了 隐蔽工程 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查验收为谢！附件：1、隐蔽工程记录 承包单位（章）：项 目 经 理：日 期：年 月 日 审查意见：项 目 监 理 机 构：总/专业监理工程师：日 期：年 月 日 隐蔽工程记录 工程名称 工程编号 隐蔽部位 埋地管道 施工图号 隐蔽前的检查：合格 隐蔽方法：土方夯实回填。简图说明：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 凝水缸安装质量检验表 单位工程名称 工程数量 序号 检验项目 质量情况 1 2 3 4 5 序号 实测项目 允许偏差（mm）各检查点（处、件）偏差值

41、1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 缸体水平度 3 2 抽液管垂直度 2mm/m 3 抽液管顶至井盖底高度 10 合计 共检查 点，其中合格 点，合格率%评 定 意 见 施工代表 质检员 填表人 室外管道试压记录 工程名称：验收长度及管材规格：试验分类 设计压力类别 试验压力(MPa)稳压时间 允许压降(MPa)实际压降(MPa)验收日期 强度试验 中压 低压 评定试验：试验分类 设计压力类别 气压计(MPa)压力计(MPa)稳压时间 实际压降(MPa)验收日期 气密性试验 中压 低压 评定试验：检查记录：处理意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位

42、：负责人：年 月 日 户内燃气管道气密性试验记录 工程名称 设计压力 立管编号 压力(KPa)时间(min)压降(Pa)结 论 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人：记录人：年 月 日 室内立管质量验收表 小区名称：楼 单元 验收日期 验收内容 序号 验收项目 质量情况 1 引入管安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 2 立管垂直度 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 3 坡度坡向 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 4 管道接口 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 5 管卡及托架 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 6 防腐、刷

43、漆 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 7 设施标高 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 8 阀门安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 9 套管安装 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 10 洞眼质量 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 11 洞眼恢复 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 12 气密试验 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 其他项目质量情况及记录：评定意见 符合/不符合设计文件相关规范规定要求 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：负责人：年 月 日 室内挂表表后管安装质量检验表 验收户数 验收日期 质量检查情况：质量处理

44、情况：评定意见：建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 散户入户安装质量验收单 户名 安装位置 工作内容 外观质量评定 气密性试验 安装燃气表后，用 5000Pa的压力对室内燃气管用U 形压力计进行严密性检查，观察 15 分钟，无压降，则气密性试验合格。建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：质检员：年 月 日 变更审批单 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 兹由我公司承建 居民用户 户燃气管道安装工程，因 故提出设计变更（内容见附件），请予以审批。附件:建设单位（章）：日 期：年 月 日 意见：设

45、计单位（章）：监理单位（章）：代 表：代 表：日 期：日 期：交工主要实物表 序号 名称及规格 单位 数量 备注 1 2 审核人：年 月 日 制表人：年 月 日 工程现场签证单 单位工程名称 分段（区）工程名称 管段及 位置 签证部位 管段编号 资料编号 签证原因 工程量认定，后附图。签 证 内 容 及 工 程 量 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：施工员：年 月 日 市区燃气管道标志桩埋设记录 序号 桩号 自 桩起里程 埋设位置 埋设日期 参加埋设人员 记录人：年 月 日 技术负责人：年 月 日 现场监理：年 月 日 整改回执单 致：（监理单位）：贵

46、单位于 年 月 日检查由我项目部承建的 工程存在的质量缺陷，已按要求如期整改完毕，现将结果上报，请复查验收。整改项目及完成情况：以上整改项目已于 年 月 日全部完成。检验情况：项目负责人：质检员：庭院小区验收意见单 工程名称：工程地址 验收日期 参验单位 工程概况 验收意见：年 月 日 整改情况：年 月 日 验收人员签字：年 月 日 牺牲阳极埋设记录 工程名称 承建单位 阳极编号 埋设日期 阳极埋设位置 牺牲阳极 阳极埋深(m)填料重量(kg)接点绝缘情况 检查片埋设情况 备注 型号 数量 重量 单重 总重 建设单位：现场代表：年 月 日 监理单位：监理工程师：年 月 日 施工单位：技术负责人

47、：记录人：年 月 日 保护桩测试记录 工程名称 共 页 第 页 桩号 挖深(m)桩顶高程(m)保护桩号 距离 桩底高程 备注 技术负责人 审核人 测量人 牺牲阳极电参数测试记录 工程名称 施工单位 阳极组编号 管对地电位差（V）阳极对管电位差（V）阳极对地电位差（V）阳极组输出电流（mA）保护电位（V）阳极对地电阻（）阳极埋设处土壤电阻（.m）前后两组阳极距离（km）施工技术负责人 施工班长 测试人 年 月 日 强制电流阴极保护系统参数测试记录 工程名称 施工单位 序号 管道保护电位（-V）管道保护电流（A）管道自然电位（-V）电源输出电流（A）电源输出电压（V）辅助阳极接地电阻（）辅助阳极埋

48、地点的土壤电阻率（.m）绝缘装置的绝缘电阻（M）施工技术负责人 施工班长 测试人 年 月 日 安装用户表 庭院小区名称：序号 楼号 单元号 用户姓名 表封号 燃气表号 联系方式 竣工图图纸目录 工程名称：序号 图纸名称 图号 张数 备注 制表人：审核人：工程质量保修书 发包人（全称）：承包人（全称）：发包人、承包人根据中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例和房屋建筑工程质量保修办法，经协商一致，对 签定工程质量保修书。一、工程质量保修范围和内容 承包人在质量保修期内，按照有关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担本工程质量保修责任。质量保修范围包括燃气管道及设备安装工程以及双方约定的其

49、他项目。二、质量保修期 双方根据建设工程质量管理条例及有关规定，约定本工程的质量保修期如下：1 _燃气管道及设备安装工程_ 保修一年；2 其他项目保修期限约定如下：_。质量保修期自工程竣工验收合格之日起计算。三、质量保修责任 属于保修范围、内容的项目，承包人应当在接到保修通知之日起 7 天内派人保修。承包人不在约定期限内派人保修的，发包人可以委托他人修理。发生紧急抢修事故的，承包人在接到事故通知后，应当立即到达事故现场抢修。对于涉及结构安全的质量问题，应当按照房屋建筑工程质量保修办法的规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案

50、，承包人实施保修。质量保修完成后，由发包人组织验收。四、保修费用 保修费用由造成质量缺陷的责任方承担。五、其他 双方约定的其他工程质量保修事项：无 _。本工程质量保修书，由施工合同发包人、承包人双方在竣工验收前共同签署，作为施工合同附件，其有效期限至保修期满。发 包 人（公章）：承 包 人（公章）：法定代表人（签字）：法定代表人（签字）：年 月 日 年 月 日 附件 B：燃气管道工程自检明细表 B.0.1 城镇燃气埋地钢质管道工程自检明细表 序 号 名 称 自检内容 存在问题 结论 备 注 1 管材、管配件、阀门、补偿器等设备材料 1、查型号、规格、材质是否符合设计要求；2、查合格证、质量保证