中华医学会胃癌临床诊疗指南(2021版)9221.pdf

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1、中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021 版）摘要 胃癌是我国最主要的癌症病种之一。近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，胃癌的规范化治疗取得较大的进步。中华医学会肿瘤学分会和中国抗癌协会胃癌专业委员会组织普通外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、影像科及胃癌基础研究等多学科中青年学者制定了中华医学会胃癌临床诊疗指南（2021 版）。笔者在循证医学证据基础上，借鉴现有国际指南和专家共识，汲取精准医学新进展，适时推出的一部适合中国人群、服务临床实践、具有操作指导价值的胃癌诊疗指南。指南的内容覆盖胃癌的预防、筛查、诊断、治疗和随访等方面，将进一步推动我国胃癌的规范化与个体化诊疗。胃

2、癌是我国最主要的癌症病种之一。近年来，胃癌的基础研究、预防筛查及诊疗水平有了很大提高，胃癌的规范化治疗取得较大的进步。中华医学会肿瘤学分会和中国抗癌协会胃癌专业委员会采用循证医学的方法组织普通外科、肿瘤内科、放疗科、内镜科、病理科、影像科及胃癌基础研究等多学科（MDT）中青年学者，对通过检索和梳理当前国内外文献诊疗指南证据类别的认定：1 类（高水平）为严谨的 meta分析、大型随机对照研究；2 类（中水平）为一般质量的 meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究；3 类（低水平）非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点。围绕胃癌的临床实践制定了中华医学会胃癌临床诊

3、疗指南（2021 版），涵盖以下五个方面。一、预防与筛查（一）流行病学 据全球最新癌症负担数据（Globocan 2020）1，胃癌发病率居恶性肿瘤第 5 位，年龄标化发病率（age-standardized incidence rate，ASIR）分别为男性15.8/10 万、女性 7.0/10 万。死亡率居第 4 位，总体死亡率为 7.7/10 万。近 5 年全球胃癌平均年发病例数为 180.6 万例，其中亚洲 139.7 万例（77.4%），中国 68.9 万例（38.2%）。我国2020年胃癌发病率居恶性肿瘤第3位，新增47.9万例，ASIR 分别为男性 29.5/10 万、女性 12

4、.3/10 万；死亡率居第3 位，死亡 37.4 万例，死亡率为 15.9/10 万。（二）危险因素与癌前病变 1.胃癌的危险因素主要包括：（1）患以下疾病：幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、肠化生、胃部息肉、家族性腺瘤样息肉病、遗传性非息肉病性结直肠癌；（2）胃癌家族史；（3）胃部手术史；（4）不良生活、饮食习惯，如吸烟、饮酒、高盐饮食、熏制食物摄入过多、水果蔬菜摄入量低等；（5）年龄40 岁；（6）男性胃癌发病率约为女性的 2 倍。胃癌的发病机制尚不十分明确，可能由遗传因素、疾病、生活习惯等多种因素综合作用导致。其中 Hp 感染在胃癌

5、的发生过程中影响最为重大。2.胃癌的癌前病变主要包括胃黏膜萎缩、肠上皮化生（intestinal metaplasia，IM）及异性增生上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia，IN）。胃癌的发生是一个多步骤的过程，一般遵循正常胃黏膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎不伴肠化完全性肠化生不完全肠化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变浸润性胃癌。胃的癌前病变指的是一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化。肠型化生发生于胃黏膜腺体萎缩之后，由化生的腺体替代原始的胃黏膜腺体，并可分为完全性肠化生及不完全性肠化生。完全性肠化生是一种相对比较稳定的状态，比较不容易发生癌变；而不完全化生则与胃

6、癌的发生有较为密切的关系，可能使胃癌发生风险增加2-5。上皮内瘤变可根据细胞和结构的异型程度分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，其中低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻、中度异型增生，属于胃癌的癌前病变，而高级别上皮内瘤变则相当于重度异型增生或原位癌。（三）筛查 筛查是早期发现胃癌的重要手段，筛查的途径主要包括全民普查或区域性人群普查、机会性筛查以及高危人群筛查。基于目前我国国情，推荐在胃癌高发地区进行人群筛查，医疗实践中推荐对高危人群进行机会性筛查（1 类推荐证据）6。1.筛查对象：胃癌的发病率随年龄增长而升高，40 岁以上人群发病率显著上升，因此建议以 40 岁为胃癌筛查的起始年龄。约 10

7、%的胃癌表现为家族聚集性，胃癌患者亲属的胃癌发病率较无家族史者高 4 倍。根据我国胃癌流行病学特点，符合以下第 1 条和第 26条中任意一条者均应列为高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄40 岁，男女不限；（2）胃癌高发地区人群；（3）Hp感染者；（4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病；（5）胃癌患者一级亲属；（6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制、熏制饮食、吸烟、重度饮酒等）7-10。2.筛查方法：（1）血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）与 Hp 抗体联合法（即“ABC”法）用于评估胃癌发生风险。该法将“PG70 g/L 且 P

8、G/PG3.0”界定为 PG 阳性，血清 Hp 抗体效价30 U/ml 界定为 Hp 阳性。需注意的是，当萎缩仅局限于胃窦时，PG浓度和 PG/PG比值正常。根据血清学检测结果，将筛查人群分为 A 组Hp（-）PG（-）、B 组Hp（+）PG（-）、C 组Hp（+）PG（+）和 D 组Hp（-）PG（+），A、B、C、D 组的胃癌发生风险依次逐渐升高，其中 C、D 组的胃癌发病率更高。血清 PG 水平在短时间内较为稳定，可每 5 年左右重复进行检测。根据胃癌风险分级，A 级患者可不行内镜检查，B 级患者至少每 3年行 1 次内镜检查，C 级患者至少每 2 年行 1 次内镜检查，D级患者应每年行

9、 1 次内镜检查。本部分检测不针对食管胃交界部癌（贲门癌）。（2）胃泌素 17（gastrin-17，G-17）检测可反映胃窦部黏膜萎缩情况。与血清 PG 检测相结合，血清 G-17 浓度检测可诊断胃窦（G-17 水平4.7 pmol/L）的萎缩性胃炎。因此，建议联合检测血清 G-17、PG、PG/PG比值和Hp抗体，以增加评估胃黏膜萎缩范围和程度的准确性，区分胃癌高风险人群。（3）上消化道钡餐检查：X 线钡餐检查发现可疑病变如胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、压迹、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等则行进一步内镜检查。随着内镜技术的快速发展，内镜检查已基本取代 X 线钡餐检查，成为最常用的检查手段

10、。目前结合医院实际情况，可酌情考虑使用上消化道X 线钡餐检查进行胃癌筛查。（4）内镜筛查：内镜及其活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于 X 线钡餐等方法。内镜检查依赖设备和内镜医师资源，且内镜检查费用相对较高，具有一定痛苦，患者接受程度较差。因此，采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜下精查是较为可行的策略（图 1）。图 1 早期胃癌筛查流程图 二、胃癌的诊断（一）临床表现 1.原发肿瘤表现：在早期，患者可能会出现以下症状：（1）消化不良和胃部不适；（2）进食后有饱胀感；（3）轻度恶心；（4）食欲不振；（5）胃部灼热感等。早期患者多无明显

11、体征，上腹部深压痛可能是唯一值得注意的体征。2.在进展期，患者可能会出现以下症状：（1）便血；（2）呕吐；（3）非特异性的体重减轻；（4）持续性上腹闷痛；（5）黄疸（巩膜和皮肤变黄）；（6）腹水（腹腔积液）；（7）近端胃癌或位于胃食管交界处的癌症可出现吞咽困难或反流等11。进展期最常见的体征是腹部肿块、胃型和胃部震水音（胃梗阻）等。3.远处转移表现：特定器官转移会出现特定的临床表现，如：肝转移（黄疸、疲乏、虚弱、食欲不振、体重下降、发热、腹胀、皮肤瘙痒、下肢浮肿和腹痛等）；肺转移（咳嗽、胸痛、咳血或表现持续性肺炎等）；骨转移（疼痛、病理性骨折、高钙血症、活动障碍或受限、骨髓抑制、脊柱不稳和脊髓

12、神经根压迫的症状等）；卵巢转移（阴道流血、月经异常、腹痛、腹胀以及腹部不适等）；脑转移（头疼、恶心、呕吐、共济失调、有时类似脑卒中、痴呆或者视神经盘水肿等）。可能伴随特定的临床体征：淋巴结转移包括Virchow 淋巴结（左锁骨上淋巴结转移）、脐周结节和左腋窝淋巴结转移；腹腔转移可表现为 Krukenberg 瘤（卵巢种植转移），结节性板样腹和腹水（腹膜转移），肝肿大（肝转移），直肠指诊直肠前窝肿物（直肠前窝种植转移），肠型、蠕动波、腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音亢进、肠鸣音减弱或者消失（完全和不全性肠梗阻的表现）等11。4.其他表现：如副瘤综合征包括：皮肤病（弥漫性脂溢性角化病或黑棘皮病等）、

13、血液学（微血管病性溶血性贫血和高凝状态等）以及膜性肾病等。而自身免疫性疾病（结节性多动脉炎等）是一种胃癌特有的罕见临床表现12。（二）辅助检查 辅助检查方法主要包括：血清学检查、X 线检查、CT、MRI、超声、内窥镜检查、正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）、腹腔镜检查等。推荐意见 1：诊治过程中，建议根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种检查方法，用于胃癌的诊断、临床分期、疗效监测及预后评估等。1.血清学检查：目前常用的检测指标包括胃功能检测（PG、PG、PG/PG）、G-17、肿瘤

14、标志物（CEA、CA199、AFP、CA724、CA125 等）。肿瘤标志物在评估分期、判断预后及动态监测疗效等方面发挥一定作用，其联合检测可提高临床诊断的灵敏度和特异度。对于影像学无明确新发或进展病灶而肿瘤标志物持续升高者，应警惕有复发或进展的可能，密切随访，寻找原因。在长期监测过程中，应保证肿瘤标志物一致性，监测过程中改变检测方法，应重新建立基准线水平，以免产生错误的医疗解释（2 类推荐证据）。2.X 线摄影：通过口服钡剂或泛影葡胺，进行上消化道造影检查。通过对胃的形态、黏膜变化、蠕动情况进行观察，对手术方式及胃切除范围的选择有指导意义（2 类推荐证据）13。推荐 X 线造影在食管胃结合部

15、癌的应用，辅助判断食管受侵范围并进行 Siewert 分型。3.CT 检查：多层螺旋 CT 检查除了能够了解胃腔内和胃壁的情况外，还用于判断胃周淋巴结、胃周器官有无转移或浸润，应作为胃癌术前 TNM 分期的首选方法（1 类推荐证据）14-16，检查范围要包括胸、腹、盆腔。无增强对比剂使用禁忌时，要采用增强扫描。检查前饮用 5001 000 ml 温水或汽水，可使胃腔充分充盈，胃壁舒展，提高T 分期的判断准确度。检查时体位常规采用仰卧位，对位于胃体下部和胃窦部的肿瘤，可根据检查目的和患者配合情况采用特殊体位，如俯卧位、侧卧位等。多期增强扫描、多平面重建图像，能更好地判断肿瘤部位、肿瘤与周围脏器及

16、血管的关系。4.MRI 检查：MRI 有着无辐射损伤及软组织分辨率高等优点，对于甲亢或有碘过敏史的患者，可以考虑 MRI 替代 CT检查。尤其是怀疑胃癌肝转移时，增强MRI 是首选检查方法（2 类推荐证据）17-18。5.超声检查：作为非创伤性的诊断方法，超声检查可以帮助临床获得胃壁肿瘤的部位、大小和形态等信息，也可以初步了解胃周器官的转移情况。但经腹超声检查对胃癌的检出率较低，故不作为常规的检查手段。6.内镜检查：胃镜及胃镜下活检是目前诊断胃癌的金标准（1 类推荐证据）13。常用的胃镜检查技术包括：普通白光内镜，化学染色内镜，电子染色内镜，放大内镜，超声内镜（endoscopic ultra

17、sonography，EUS）等。近年来，激光共聚焦显微内镜和荧光内镜也得到了一些应用。对于病变或疑似病变区域首先进行白光内镜观察，记录病变区域自然状态情况，然后再根据需要，采用其他内镜技术进行检查。EUS 对于诊断 T 分期和 N 分期的准确程度不低于 CT，尤其对于早期癌，EUS 判断浸润深度要优于 CT（1 类推荐证据）15，19。对于拟施行内镜下治疗的患者，如内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD），在治疗前必须经 EUS 检查。7.PET-CT 检查

18、：对于常规检查，如 CT 等提示有远处转移时，可应用 PET-CT 评估患者的全身情况，但不做常规推荐（2 类推荐证据）13，20。对于某些组织学类型的胃癌，如黏液腺癌、印戒细胞癌、低分化腺癌，对示踪剂F-FDG 的摄取较少，PET-CT 的检测灵敏度显著降低，因此，对于此类患者应谨慎应用。8.腹腔镜探查：腹腔镜检查是有创检查，可以直观地评估腹腔内的转移情况，指导制定治疗策略。建议对局部进展期患者进行腹腔镜探查，尤其是具有腹膜转移高危因素、拟行术前治疗的患者。检查范围应包括原发病灶、胃周淋巴结、腹腔脏器及腹膜等情况，同时应进行腹腔冲洗，游离癌细胞检查（1 类推荐证据）20-22。若发现腹腔内可

19、疑病灶，需做快速冰冻病理检查，同时记录病灶位置、大小、是否融合及腹膜肿瘤指数（peritoneal cancer index，PCI）。患者既往有明确的腹盆腔手术史、严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术或心肺功能无法耐受 CO2气腹，则不进行腹腔镜检查。（三）组织学或细胞学检查 推荐意见 2：胃癌组织学或细胞学检查推荐胃镜活检，怀疑发生腹膜转移的患者可对腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查，有条件的单位及患者可以进行循环肿瘤细胞检测。1.内镜活检：胃镜活检是目前胃癌诊断的金标准（1 类推荐证据）13。内镜下检查是在普通白光内镜的基础上，全面清晰地观察整个胃黏膜，力争通过检查局部黏膜颜色、表面结构等判断是

20、否存在可疑病变。可根据各医院设备和操作者经验，应用内镜技术强化镜下表现，提高胃癌的检出率，并提供浸润深度、范围、组织病理学等信息。如内镜下发现可疑病灶，则需要取活检，所取活检组织块数应视病灶大小而定。推荐按以下标准进行：病变1 cm，取标本数2 块；病变2 cm，取标本数3 块；病变3 cm，取标本数4 块。标本应取足够大，深度达到黏膜肌层。2.腹腔脱落细胞：通过对腹水或腹腔冲洗液行腹腔脱落细胞学检查，是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准（1类推荐证据）22-24。尽管其敏感度较低，但仍有助于临床医生发现肉眼无法识别的微转移灶。腹腔内游离癌细胞是腹膜转移形成的重要先决条件，是胃癌预后不良的独立影

21、响因素25。腹腔内游离癌细胞阳性可作为期胃癌的辅助诊断指标，因此诊断性腹腔镜检查时应进行腹腔游离癌细胞检查。腹腔内游离癌细胞检查的操作如下：（1）腹水的收集：如有足够量（200 ml）腹水则直接取腹水进行细胞学检查，如无腹水或腹水250 ml 温生理盐水溶液依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集100 ml 灌洗液，行细胞学检查。（2）标本的制作：腹水或腹腔冲洗液离心后，取细胞沉淀直接涂片，固定，苏木精-伊红或巴氏染色法染色。（3）腹腔脱落细胞学检测结果阴性的患者记录为 CY0，阳性的患者记录为 CY1。3.循环肿

22、瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）检查：CTC 是指由实体肿瘤组织中脱落并进入外周血液循环的肿瘤细胞，可以作为肿瘤的生物标志，在评估治疗疗效、复发检测、动态监测、靶向药物选择等均有一定的指导作用（3类推荐证据）26-29。研究表明，CTC 阳性胃癌患者发生转移的概率较高，生存时间短；CTC 检测阳性率在/期与/期、弥漫型和肠型胃癌、有或无淋巴管浸润、有或无血管浸润间均差异有统计学意义30-31。由于血液中 CTC 含量极低，在检测技术上还面临着一些挑战；加之尚无统一检测标准，检测费用较为昂贵，因此在临床应用方面尚不成熟，仅推荐有条件的医院进行检测。4.其他检查：其他

23、细胞学或组织学检查还包括：（1）胃液检查：癌灶发生坏死破溃时，可能在抽取的胃液中发现游离肿瘤细胞；（2）穿刺细胞学检查：对怀疑发生转移的体表淋巴结（如锁骨上淋巴结等）进行穿刺活检，亦可明确诊断。三、病理诊断（一）病理概念 1.早期胃癌：局限于胃黏膜或黏膜下层的侵袭性癌，不论是否有淋巴结转移。2.进展期胃癌：癌组织侵达胃固有肌层或更深者，不论是否淋巴结转移。3.食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）：肿瘤中心处于食管-胃解剖交界线上下 5 cm 区间以内的腺癌，并跨越或接触食管胃结合部（esophagogastri

24、c junction，EGJ）。4.癌结节（tumor deposit）：定义为在胃周淋巴结引流区域内，与胃周脂肪组织相邻，独立存在的肿瘤结节，其内没有可辨认的淋巴结、血管、神经结构，又称淋巴结外软组织转移。胃癌 TNM 分期建议每个癌结节都当作一个转移的淋巴结纳入 N 分期，但是此方法仅为经验性推荐，需要更多高等级循证医学证据的支持。（二）标本类型与取材 1.标本类型：常见标本类型包括内镜活检标本、EMR/ESD 标本、手术切除标本（近端胃大部切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）及细胞学标本。2.取材及大体描述规范：（1）活检标本：送检黏膜全部取材，描述组织的大小及数目；展平黏膜进行立式

25、包埋及切片。建议每张玻片含 68 个连续组织片，便于连续观察。（2）EMR/ESD 标本：记录黏膜颜色，病变轮廓、隆起或凹陷，糜烂或溃疡等；记录病变大小、大体分型及病变距各切缘的距离；标本应垂直于最近侧切缘全部取材，并标记口侧与肛侧。每间隔 23 mm 平行切开，全部取材。若标本太大，可将 1 条分为多条，分别标记 a、b 等。（3）根治术标本：记录肿瘤部位、大小、数目、大体分型、浸润深度、浸润范围以及切缘距离等；观察肿瘤以外的胃壁黏膜、浆膜面是否有其他改变。取材时，在癌灶中心从口侧至肛侧切缘取一条包含肿物全层的组织分块包埋，包括了肿瘤、肿瘤旁黏膜及两端切缘。单独送检的闭合器切缘应剔除闭合器后

26、全部取材观察。对肿瘤侵犯最深处及可疑环周切缘受累处应重点取材。对早期癌或新辅助治疗后病变不明显的根治术标本，建议将可疑病变区和瘤床全部取材。近端胃癌建议报告与食管胃交界部的关系；累及食管胃交界部者，记录肿瘤中心距食管胃交界部的距离；远端胃癌建议报告与十二指肠的关系。（4）淋巴结捡取及取材：取材时应描述淋巴结的数目及大小（建议2.0 cm1.5 cm0.3 cm）、融合及粘连情况。第 8 版胃癌 TNM 分期推荐至少检出 16 枚淋巴结。我国多中心回顾性数据分析显示：送检淋巴结数目不低于 16 枚方可保证 pN0期患者的淋巴结分期的准确性，而对于 pN1-3b 的患者，要求送检淋巴结最低数目不低

27、于 30 枚。此外，应根据局部解剖，分组送检淋巴结，可反映胃各区域淋巴结转移情况和 D2根治手术的质量，从而反映出淋巴结清扫的规范性。（三）大体类型 1.早期胃癌的大体分型：（1）普通型早期胃癌的大体分型：早期胃癌分为：（隆起型）、（浅表型）、（凹陷性）3 型，其中浅表型又分成a（浅表隆起型）、b（浅表平坦型）、c（浅表凹陷型）3 个亚型。此外，若有 2 种或 2 种以上类型同时存在则为混合型早期胃癌。（2）特殊类型的早期胃癌的大体分型：主要包括浅表扩散性早期胃癌、微小胃癌（直径0.5 cm）和小胃癌（0.5 cm直径1.0 cm）。2.进展期胃癌的大体分型：进展期胃癌大体分型建议采用 Bor

28、rmann 分型，主要依据胃癌在黏膜表面肉眼所见的形态特征和在胃壁内的浸润生长方式进行分类，将胃癌分为4 型：1 型（结节隆起型）、2 型（局限溃疡型）、3 型（浸润溃疡型）、4 型（弥漫浸润型，革囊胃）。胃癌的 Borrmann分型可反映胃癌的浸润生长能力和主要浸润生长方向。（四）组织学分型与分级 1.组织学分型：建议同时使用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）（消化系统肿瘤）和 Laurn分型对胃癌进行组织学分类。Laurn 分型根据胃癌组织学生长方式将胃腺癌分为肠型、弥漫型、混合型或不确定型。2.组织学分级：依据胃癌组织细胞的分化程度分为高分化（G1

29、）、中分化（G2）和低分化/未分化（G3）。3.浆膜分型：胃癌浆膜分型与其大体类型、生长方式之间有密切的规律性关系，可分为正常型、反应型、突出结节型、扁平结节型、腱状型和多彩弥漫型。（五）分期 推荐意见 3：胃癌的临床病理分期推荐采用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的第 8 版胃癌分期。新版分期包括临床分期（cTNM）、病理分期（pTNM）及新辅助治疗后病理分期（ypTNM）。新辅助治疗后手术切除标本的病理学评估，建议根据肿瘤细胞残留及纤维增生程度将肿瘤退缩分级分为：0 级（完全缓解，无癌细胞残留）、1 级（部分缓解，见单个或小灶癌细胞残留）、2 级（疗效小，残留癌

30、灶伴纤维增生）、3级（疗效差/疗效微小或无疗效，广泛残余癌细胞）。但是放化疗后可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为肿瘤残余。AEG 的分型包括 Siewert 分型及日本 Nishi 分型。我国推荐采用 Siewert 分型，包括型：肿瘤中心位于 EGJ 以上15 cm 并向下生长累及 EGJ；型：肿瘤中心位于 EGJ 以上1 cm 到 EGJ 以下 2 cm，并累及 EGJ；型：肿瘤中心位于EGJ 以下 25 cm 并向上生长累及 EGJ。第 8 版 AJCC/UICC 分期将肿瘤侵犯 EGJ 且中心位于 EGJ 下方 2 cm 内的肿瘤按照食管癌进行分期；对肿瘤中心位于 EGJ 下方 2

31、 cm 以内但未侵犯 EGJ，或肿瘤中心位于 EGJ 下方 2 cm 以外的肿瘤，遵循胃癌分期标准。本指南建议目前采用 8 版 pTNM 分期标准进行 AEG 分期，同时准确记录肿瘤中心距 EGJ 的距离。（六）分子病理检测 推荐意见 4：胃癌的规范化和个体化治疗需基于病理学的精准诊断和分型。除了传统的组织病理学诊断方法之外，推荐免疫组化（immunohistochemistry，IHC）、原位杂交（in situ hybridization，ISH）和基因测序等技术检测一些生物标志物，有助于胃癌的精准病理诊断。1.诊断和鉴别诊断相关标志物：（1）胃癌伴淋巴样间质，占所有胃癌病例的 1%7%，

32、该类肿瘤的共同特征是癌组织内或其周围可见 CD8+淋巴细胞为主的浸润或聚集，提示预后相对较好。目前分为两类：其中 80%以上与 EB 病毒（E-B virus，EBV）感染有关，近 20%与错配修复蛋白表达缺失（mismatch repair protein deficient，dMMR）有关，可通过聚合酶链反应（PCR）方法检测微卫星高度不稳定（high microsatellite instability，MSI-H）或 IHC 方法检测 dMMR状态而进行筛查。（2）肝样腺癌和伴肠母细胞分化的胃腺癌，很可能是同一分化谱系但分化程度不同的胃癌类型，均属于产生 AFP 腺癌的范畴，分别处于低

33、分化和高中分化谱系的两端，可检测一组免疫标志物如 HepPar.1、AFP、GPC3、SALL4、Claudin.6、CK19 和 CDX2 等有助于鉴别诊断。（3）胃大细胞神经内分泌癌或小细胞癌，需进行突触素（Syn）、嗜铬粒素 A（CgA）、CD56 和 Ki-67 等的 IHC 检测。神经内分泌癌分为高分化（NET）与低分化（NEC），NEC 常表现为RB 基因表达丢失和 p53 表达异常，而 NET 则常无该特征，有助于进行鉴别诊断。（4）遗传性弥漫性胃癌，形态学特征为印戒细胞癌，需要进行 E-cadherin 的 IHC 检测和 CDH1 等基因胚系突变检测，以便筛选或确诊。亚洲胃癌

34、人群中E-cadherin 异常表达比例约为 44.5%，其低表达是胃癌患者的独立预后因素。（5）疑有脉管浸润/瘤栓时，可采用 D2-40、CD34、CK IHC 检测加以确认，若怀疑癌组织侵犯神经时，可标记 NF 或 S-100 等加以验证。2.胃癌分子靶向治疗相关标志物：肿瘤分子标记物是由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或是由机体对肿瘤反应而异常产生的物质，包括蛋白质、激素、酶（同工酶）及癌基因产物等。（1）人类表皮生长因子受体 2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）检测：HER-2 整体阳性率为 14%，中国人群为 8%12%，

35、是胃癌靶向治疗的经典靶点。ToGA 试验显示，化疗联合曲妥珠单抗治疗可显著延长 HER-2 阳性进展期胃癌患者的生存期，基于此，曲妥珠单抗已被批准用于HER-2 阳性的胃及 EGJ 癌患者。HER-2 表达建议尽可能采用IHC、ISH 等方法，其中 IHC 为目前首选方法。在胃癌 HER-2诊断标准中，IHC 2+或 IHC 3+不需要完全的细胞膜染色，在胃癌中 U 形染色（即部分细胞外膜中、高度染色）即为阳性。IHC 3+的病例直接判定为 HER-2 阳性，IHC 1+和 IHC 0 的病例直接判定为 HER-2 阴性。IHC 2+的病例为“不确定”病例，需进一步行 ISH检测明确 HER-

36、2状态，如有扩增判定为 HER-2阳性，如无扩增则判定为 HER-2 阴性。（2）VEGFR2、EGFR 和 MET 等标志物的 IHC 和（或）ISH检测也具有潜在的临床应用价值，但需要进一步研究和临床验证。3.胃癌免疫治疗相关标志物：研究发现 EBV 阳性、MSI及基因高突变负荷的晚期胃癌患者是免疫检查点抑制剂应用的优势人群，必要时可以进行联合检测。（1）程序性细胞死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）及其配体（PD-L1）检测：针对 PD-L1 IHC 结果推荐采用联合阳性评分（compined positive score，CPS）方法进行评估。对于 PD-L1

37、 检查阳性患者，尤其是 CPS10%时，可以采用帕博利珠单抗（pembrolizumab）单药用于胃癌的三线及以上治疗。（2）EBER检测：EBER ISH法为诊断EBV相关胃癌（EBVaGC）的金标准。EBVaGC 患者对免疫治疗较敏感，是免疫检查点抑制剂治疗的获益人群。（3）MSI/dMMR 检测：MSI 已被批准作为肿瘤免疫检查点抑制剂治疗，尤其是 PD-1 单抗的分子诊断标志物。MSI 检测内容包括 MLH1、MSH2 和 PMS2、MSH6。（4）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）检测：高 TMB 通常意味着高频率新抗原产生是 ICI 疗效较佳的预测标

38、志物。目前 TMB 检测主要通过全外显子组基因测序或基于一组较大的突变基因组和 Panel 换算进行。4.胃癌化疗相关标志物：建议对胃腺癌组织常规进行Ki-67 检测以评估癌细胞的增殖状态，并为术后化疗疗效提供参考。MSI-H 胃癌预后相对较好，但新辅助/辅助化疗疗效不佳，可作为术后化疗疗效参考指标。5.二代测序（next-generation sequencing，NGS）：NGS 可评估胃癌的遗传改变，从而指导胃癌的精准治疗。在晚期胃癌中使用 NGS 被 NCCN 指南列为 2A 类建议，用于确定治疗方案和（或）临床试验入组参考，特别对于药物治疗无效或病理组织取材有限的病例，考虑行 NGS

39、 指导治疗，也用于 MSI、TMB 及 ctDNA 检测。四、胃癌的治疗（一）早期胃癌的治疗 1.基本原则：早期胃癌在治疗前必须通过规范化病理、影像和内镜进行术前评估，以明确肿瘤的病理类型、病变范围、浸润深度、淋巴结转移情况等；治疗以内镜治疗和外科手术为主，应该遵循规范化、MDT 和个体化的原则。内镜治疗是无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选微创性治疗方式。对于非内镜治疗适应证的患者，可进行开腹手术或腹腔镜及机器人手术治疗32。2.早期胃癌的内镜治疗：随着内镜技术的发展和临床证据的积累，内镜治疗已成为治疗早期胃癌的重要方法，主要有 EMR 和 ESD（1 类推荐证据）33。ESD 能够实现较大

40、病变的整块切除，提供准确的病理学诊断，保证病变的切缘阴性，成为早期胃癌的首选和标准内镜治疗方式34-35。推荐意见 5：应严格遵守适应证，根据术后病理诊断和治愈性评分以明确后续的随访和治疗方案。（1）内镜治疗的适应证：早期胃癌的内镜治疗已经获得国际多个重要指南的推荐，我国于 2018 年也发布了早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见36，治疗要严格遵循适应证（包括绝对适应证、扩大适应证和相对适应证，表1）和高质量规范化的操作，包括术前评估规范化、术中切除规范化、术后处理规范化、病理评估规范化及术后随访规范化等37-38。（2）内镜治疗疗效评估和随访管理策略：内镜治疗的疗效评估必须包括内镜治疗是

41、否为治愈性切除（表 2）和淋巴结转移的风险（表 3）。国内主要参考日本胃癌治疗指南的“eCura system”将内镜治疗效果分为治愈性切除、相对治愈性切除和非治愈性切除（如表 2）36，38-42。内镜治疗综合评估决定患者后续是否密切随访观察、追加内镜治疗或者外科手术等随访治疗决策（图 2）。绝对性治愈切除 eCura A 型患者，建议随访观察，术后每 612 个月进行内镜随访。相对性治愈切除 eCura B 型的患者，建议随访观察，建议在每612个月内镜随访的基础上，加做腹部B超或者CT检查。非治愈性切除 eCura C-1 型患者可以补充手术治疗、再次 ESD、内镜下消融或者密切随访观察

42、40。非治愈性切除 eCura C-2型患者因淋巴结转移风险高，强烈建议补充手术治疗41-42。eCura C 型胃癌患者补充手术治疗后，如术后病理分期为期，继续随访观察，无需辅助治疗。而对于非病理期的患者，遵循期的胃癌根治术后辅助治疗原则。图 2 早期胃癌内镜治疗后不同疗效类型患者的管理决策图 3.早期胃癌的手术治疗 推荐意见 6：手术应包括完整的肿瘤病灶切除（切缘2 cm）、相应的淋巴结清扫和消化道重建。对于 cN（+）早期胃癌患者，标准手术为远端胃或全胃切除术联合 D2 淋巴结清扫术；对于 cT1N0 早期胃癌患者，可以根据肿瘤的位置考虑缩小切除范围和淋巴结清扫范围。（1）对于 cN（+

43、）早期胃癌患者，标准手术为远端胃切除术或全胃切除术和 D2 淋巴结清扫术（1 类推荐证据）45。（2）对于 cT1N0 早期胃癌患者，可以根据肿瘤的位置考虑以下类型的缩小切除范围和 D1/D1+淋巴结清扫范围（1类推荐证据）46。旨在保留胃的解剖和生理功能，降低术后并发症发生率，并改善患者的术后生活质量。保留幽门的胃切除术（PPG）：用于肿瘤位于胃中部，肿瘤远端距幽门至少 4 cm。胃近端切除术（PG）：适用于更多的近端肿瘤可以保留远端胃的一半以上。胃局部切除和节段性胃切除术仍应视为研究治疗38。以根治为前提，具有低侵袭、良好预后和生活质量的各类缩小手术成为早期胃癌手术主流。如早期胃癌淋巴结清

44、扫范围的缩小，大网膜切除的省略，保留幽门、保留迷走神经的缩小手术的开发，腹腔镜胃切除手术和达芬奇机器人手术的导入，腹腔镜与内镜双镜联合胃局部切除47-48，前哨淋巴结导航手术的兴起等，安全、有效、低侵袭、高生活质量（QOD）的手术方法为更多的循证医学研究证明49-50。对于 cT1N0-1 期胃癌的腹腔镜远端胃切除术，大规模前瞻性随机对照研究 JCOG0912 和 KLASS-01 均已证实：腹腔镜手术效果和开腹手术的安全性相当，长期预后无明显差异，可作为远端胃早期胃癌的常规治疗手段进行开展（1 类推荐证据）51。早期胃癌的腹腔镜全胃切除术或近端胃切除的手术安全性分别在中日韩三国的 CLASS

45、-02、KLASS-03 及JCOG1401 临床研究中证实，但远期效果尚未报道。4.早期胃癌的药物治疗：按照第 8 版 AJCC TNM 分期，早期胃癌患者群体对应于 pT1N0（A 期）、pT1N1（B 期）、pT1N2（A 期）、pT1N3a（B 期）及 pT1N3（B 期），对于不同病理分期患者在完成根治性治疗后的辅助治疗原则有所差异。对于病理分期为期的早期胃癌患者总体预后良好，根治性治疗后不建议辅助化疗，仅建议随访观察（1类推荐证据）13，20。而对于病理分期为期的早期胃癌患者，药物治疗是根治性手术的重要补充，遵循本指南的辅助治疗原则进行。推荐意见 7：对于病理分期为期的早期胃癌患者

46、根治性治疗后不建议辅助化疗。而对于病理分期为期的早期胃癌患者，遵循本指南的辅助化疗原则进行。（二）进展期胃癌的治疗 1.非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。姑息手术主要目的是解除出血、穿孔、梗阻等肿瘤并发症症状、提高生活质量。减瘤手术主要针对存在不可治愈因素（肝转移、腹膜转移、腹主动脉旁淋巴结转移等），在没有出现肿瘤并发症时所进行的胃切除手术。推荐意见 8：应当力争根治性手术切除，完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结，必要时可扩大手术包括联合脏器切除和（或）D2 以上淋巴结清扫的扩大手术（1 类推荐证据）13。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少 3 cm；对呈浸润性生长的胃癌，切缘距

47、病灶应当超过 5 cm。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留52-53。腹腔镜是发展较快的微创手术技术，目前已经有大型的临床研究证实其在进展期胃癌中的安全性及有效性，建议在技术水平成熟的医院开展（1 类推荐证据）20。2.外科治疗的重要性：对于可切除的进展期胃癌，外科治疗在切除原发灶的同时要对引流区淋巴结进行廓清，从而达到 R0 根治的效果54-55。外科手术切除的标本进行病理学检查可以提供更加准确的病理分期信息，尤其是准确的 T分期和 N 分期信息，这些都是其他治疗方法无法做到的，而准确的病理分期是后续辅助治疗方案制定的基础。对于有梗阻

48、、出血等合并症的进展期胃癌，有时候外科治疗是解除梗阻，控制出血的有效手段甚至是唯一有效的手段。3.可切除进展期胃癌的综合治疗：（1）整体治疗策略：进展期胃癌的目前治疗是标准 D2 手术切除联合术后辅助化疗。对于分期较晚（临床分期期或以上）的可切除胃癌，新辅助治疗也是推荐方案之一，对于因个体因素不适合接受手术治疗的可切除胃癌患者，放化疗可作为一种治疗选择，但必须充分考虑个体特殊性，选择最佳治疗策略。推荐意见 9：对进展期胃癌，推荐行足够范围的胃切除合并 D2 淋巴结清扫；建议探究并明确扩大淋巴结清扫（D2+、D3）的适应证。（2）手术治疗：手术治疗原则：可切除的肿瘤：T1aT3期肿瘤应进行足够范

49、围的胃切除，并保证显微镜下切缘阴性；T4 期肿瘤则需将累及组织整块切除。胃切除术需包括区域淋巴结清扫术56（表 4）。推荐 D2 淋巴结清扫，送检至少 30个或以上淋巴结（2 类推荐证据）57-58。对于 D2 范围以外转移风险较高的淋巴结，可考虑选择性进行扩大的淋巴结清扫（D2+、D3）：对于脾门淋巴结，肿瘤位于小弯侧且直径6 cm 且术前分期为 T3 或 T4 的中上部胃癌，推荐行 10 组淋巴结清扫，不推荐以淋巴结清扫为目的的脾切除（2 类推荐证据）59-61。预防性 16 组淋巴结清扫并不能提高远期生存，对于合并 16a2/b1 组淋巴结转移的患者，新辅助化疗后行 D2+PAND 可提

50、高部分患者预后（2类推荐证据）62。无法切除的肿瘤（姑息治疗）：姑息治疗不需进行淋巴结清扫，若无症状亦不进行姑息性胃切除术。短路手术可有助于缓解梗阻症状，其他措施还包括胃造口术和（或）放置空肠营养管。胃切除范围：胃切除范围依据肿瘤部位决定，关键是保证足够的阴性切缘：T2 以上的 Borrmann型胃癌，近切缘至少 3 cm，Borrmann 型至少 5 cm（1 类推荐证据）63。若肿瘤侵犯食管或幽门，5 cm 的切缘是非必需的，但需冰冻病理检查以保证 R0 切除。个别特殊病例癌细胞可在黏膜下潜行浸润，具体表现为肉眼切缘阴性，但冰冻病理阳性，经补充再切后切缘快速冰冻病理仍见黏膜下癌细胞浸润，是