医疗事故防范预案8817.pdf

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1、1 (一)为了提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科 学的发展，有效预防及正确处理医疗事故，依据医疗事故处理条例及侵权 责任法等其它相关配套文件，参照调整医疗行为的相关法律、法规、部门规章 及医院的相关规章制度制定本预案。(二)本预案所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反卫 生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损 害的事故。(三)医务人员要严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理 规范、常规，恪守医疗服务职业道德，致力于预防医疗事故的发生。(四)处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、便民的原则，坚持实事求是

2、 的科学态度，做到事实清晰、定性准确、责任明确、有法可依、处理恰当。(一)、告知原则 1、医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施和医疗风险如实告知 患者。保护性医疗措施不宜直接告知患者的，应当请患者家属签署病员病情知 情允许书。2、医务人员应当努力提高业务水平，对病情、医疗措施和医疗风险的告知 应当准确，避免因严重告知不全而导致医疗纠纷。(二)、被告知对象 1、18 周岁以下的未成年患者，应当直接告知患者的监护人。2、神志清晰的 18 周岁及以上患者，可以直接告知患者本人；也可以告知患 者直系亲属，但必须签署病员病情知情允许书。3、前款患者因患恶性肿瘤等疾病，告知患者本人可能产生不利后

3、果的，应当 告知家属或者患者委托的其它被告知人，但必须有患者家属签署的病员病情知情 允许书，医院只对有患者授权的人进行告知。4、因患病等原因导致无法正确表达自己意思的患者，可以告知患者的监护人 或者其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意思的情况应当在病历作记录。2 5、对于必须紧急采取高风险的抢救性医疗措施的患者，患者本人无法进行意 思表示或者为未成年人，且无亲属或者与亲属无法联系的，医院在进行抢救措施的同 时应当请示主管的卫生行政部门。(三)、告知方式 1、告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。2、口头告知合用于医院诊疗程序等普通性情况的告知。3、书面告知包括门诊告示、急诊告示、留观须

4、知、住院须知、病历记录等医 院单方面出据的书面告知内容及有患者及其亲属签字的各种医疗法律文书。对医 疗诊治措施及其风险以书面告知为主。4、见证告知是指第三人在场见证的告知方式，当医院有告知义务但患者及其 亲属拒绝在书面告知文书上签字的情况浮现时可以合用。(四)、病情告知 1、医务人员在诊治过程中应当将患者的病情如实告知患者。2、对于患者不知情的恶性肿瘤等严重病情的告知，医务人员应当采取合适的 告知方式，以避免对患者产生不利后果。3、患者或者其它被告知对象对告知过程中的医疗疑问及咨询，医务人员应当给 子及时解答，解答过程应当耐心细致，态度友善，医务人员不得以任何借口拒绝 回答问题或者对患者及其亲

5、属态度粗暴。4、医务人员应当将重要病情的告知情况在病历中作记录；危重病情的告知必 须有被告知对象的签字。(五)、手术诊治措施的风险告知 1、手术诊治措施是指以非药物治疗为主的各种有创的诊断及治疗措施，包括 外科的急诊、门诊及住院手术，各种组织器官的穿刺及活检，各种内窥镜的诊治，需要穿刺的各种血管内诊治等。2、手术过程中可能有手术和麻醉方式变更、术中及术后均有手术风险发生的 可能，故医院推行术前患者授权告知的知情权告知方式。3、医务人员应当将疾病的诊断、手术方式、麻醉方式、手术和麻醉中可能出 现的医疗风险充分告知被告知对象。4、告知后，患者或者具法律效力的被告知对象应当在 麻醉知情允许书 和手

6、术知情允许书等医疗文书上签字。3 5、手术过程中因为新的情况需要改变手术方案、麻醉方式或者切除未告知组织 器官等，医务人员必须将新的情况向被告知对象进行告知并取得其签字后才干进 行手术，但当浮现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性手术治 疗措施的，在告知的同时不应当住手新的抢救性手术治疗措施。6、手术告知由主持该手术的第一主持医师总负责，手术告知的内容应当经主 持该手术的第一主持医师的审查允许。第一主持医师可以亲自或者委派该手术组的 第一助手医师进行手术告知并签字；该手术组的第一助手医师在该手术告知的医 疗文书上的签字，视为第一主持医师对手术告知的内容已经知晓，并由第一主持 医师对

7、告知的内容承担责任；非该手术组的医师一律不得在手术告知的医疗文书 上签字。7、各科室应当根据病种疾病及手术的特点制定个性化的麻醉知情允许书 和手术知情允许书等医疗文书。重大手术实行报告制度。(六)、非手术诊治措施的风险告知 1、非手术诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤为主的各种诊疗措 施，包括药物治疗及各种物理治疗等。2、药物不良反应的告知(1)对可能引起严重不良反应的药物，医务人员应当履行告知义务，并在门 急诊病历或者住院病程记录中作记载。(2)对于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，医务人员应当详细问询患者的 药物过敏史，并在病历中做记录。3、其它情况。(1)化疗方案及输血方案的告知。化

8、疗方案应当预先对患者进行告知，患者在化疗知情允许书上签字后实 施化疗方案。对患者实施输血治疗，应对患者或者委托被告知人说明情况，在患者 或者委托被告知人在有关医疗文书上签字后，方可进行。(2)下列物理诊治措施应当预先对患者进行告知：可能引起不良后果的各 种物理牵引措施；可能引起不良后果的各种物理手法推拿按摩措施；其它可 能引起不良后果的各种物理诊治措施。(3)对费用昂贵的自费的治疗措施、药物及医疗用品等应当告知患者。(4)各科室应当根据需要制定非手术诊治的医疗措施及风险告知书，在获得 被告知对象允许并签字确认后采取诊治措施。4 (一)医疗安全是医院管理的重要环节。医院各临床医技科室及各职能管理

9、科室 应当认真做好本职工作，相互协调，认真履行各自职责，树立正确、积极的医疗 风险防范意识，建立医疗安全目标责任制，尽最大可能预防医疗事故的发生。(二)医院每年四次组织医务人员学习卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊 疗护理常规、规范，通过集中学习、轮训以及各种会议强调通报等方式，提高医 务人员对医疗事故的防范意识。特殊要学习侵权责任法 执业医师法、护士 管理办法、传染病防治法、医疗事故处理条例及其配套文件、医疗机构管 理条例、全国医院工作条例、医院工作制度等。(三)医院所采购的药品必须符合药品管理法及其他卫生管理法律法规的规 定，严禁假药、劣药进入医院，医院药事管理委员会负责把好质量关。医护

10、人员 应当严格遵守毒麻药品的管理和使用规定。医务科应当认真做好住院病人麻醉药 品使用卡的发放和管理工作。(四)放射相关科室应当做好放射性同位素、放射装置及放射性药品的保管和处 理工作，严格遵守法律法规及安全防护规章制度。(五)医疗器械科(设备科)要严把医疗仪器和卫生材料等医疗用品的准入和质 量关。对于不符合产品质量法和医疗器材标准管理办法的医疗仪器和卫 生材料坚决不能购进。各科室不得擅自使用未经招标及医院审批允许的医疗器械、卫生材料和药品。(六)医院后勤保障部门应当认真做好各临床科室的后勤保障工作，保证供电、供水。把好病房膳食供应质量关。(七)医院各职能部门包括人事科、医务科、科教科、护理部、

11、门诊部等应当对 所聘用人员、进修人员等实行准入管理制度，加强进修生、实习生的培训和管理。(八)医院感染管理科应当做好医院感染的监控和管理工作，各科室应当做好医 疗废物的处理工作，最大限度的降低医院感染的发生率。(九)门诊部及急诊科应当认真抓好医院窗口服务工作，保证专家按时出诊，严 格按专业诊病及收治病人。(十)医疗质量是保证医疗安全的关键要素，全体医务人员要不断强化医疗质量 和医疗安全意识。医院实行全面质量管理、全程质量控制和持续质量改进，实行 医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和医务人员个人三级质控管理 体系。医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成，院长任主任，是医疗质量 5 管

12、理和控制工作的第一责任人，各分管院长、相关职能部门都有直接的管理责任。(十一)各科室成立医疗质量控制小组，由科主任、副主任、护士长和其他相关 人员 35 人组成，科主任是科室医疗质量管理工作的第一责任人，小组成员进行 具体分工，分别负责科室各项医疗质量监控和管理。(十二)医务人员在全程质量控制中要自我管理，特殊要遵守三级医师查房制度、疑难危重病人报告制度、会诊制度、病例讨论制度等，以确保医疗质量控制方案 的实施。(一)、医院将建立健全医疗行政及医务人员的值班及交接班制度；各科室要严格 执行值班及交接班制度，严禁值班人员脱岗。(二)、医院及各科室应建立健全危（wei）险重病人抢救制度；涉及多科室

13、协作的危（wei）险重 病人抢救的，由相关医疗职能部门组织指挥，各科室医务人员必须服从医疗职能 部门的安排。(三)、各科室应当必备诊疗护理规范和常规；各科室可以在参考权威的诊疗护理规范和常规的基础上，综合本科室的业务 特点及临床实践，分步骤的制定本科主要疾病的诊疗护理流程，该诊疗护理流程 实施前应当报医院医务科审查，在医务科组织专家论证通过后在科室中推行，以 此规范医务人员的诊疗过程。(四)、医院将建立健全急会诊制度、复杂疑难及死亡病例讨论制度；各科室在 诊疗过程中遇到非本科室疾病或者复杂疑难病例时，应当及时请相关科室会诊或者举 行复杂疑难病例讨论会；会诊及复杂疑难病例讨论应当及时，不得延误患

14、者的诊 疗时机。(五)、对患者实施的诊疗护理措施应当符合诊疗护理规范和常规的原则；制定 了诊疗护理流程的，还应当符合诊疗护理流程的原则；当对诊疗措施存在分歧时，主管医师应当及时请示上级医师或者组织讨论。(六)、对患者实施的重要诊疗措施，主管医师应当具有相应的资质或者临床经验；严禁在医院实习的医护人员在无尚级医师或者护师(士)指导的情况下单独为患者 采取诊疗及护理措施。(七)、各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具；严禁科室或者医务 人员擅自使用非医院供应的药物和医疗用品用具；对于必须使用但医院没有的药 5 物和医疗用品用具，科室应当请示医务科，由医务科负责处理。6(八)病历书写。1、医

15、务人员应当严格按照病历书写规范如实书写病历；2、严禁用涂改液、刮刀等用品涂改病历；严禁伪造病历；严禁销毁病历；3、病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部份出 现笔误的，应按中医病历书写规范 2010 年版要求进行修改；4、病历中涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部份浮现错误，上 级医师可以在病历上直接作错误更正；5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后 6 小 时内据实补记，并加以注明。(一)医疗事故的处理，严格按照医疗事故处理条例的程序进行。我院一旦 发生医疗事故争议，处理严格按照本预案进行。具体处理方法如下：1原则上，门诊医疗事故争议由

16、门诊部负责处理；护理方面的医疗事故争议由护 理部处理；有关收费方面的争议由财务部负责处理；医德医风方面的问题由院纪 律小组负责处理；设备及医用材料方面的争议由医疗器械科处理；涉及多部门者，则由医务科牵头各部门共同协助处理。医务科、医院投诉办为处理医疗事故争议 的指导、协调部门。2门诊或者科室发生医疗事故争议后，必须先由门诊或者科室负责人亲自组织科内自 行调查、处理，不得随意推委；同时应采取有效治疗措施，必要时由医务科牵头 成立院内治疗小组和请院外专家会诊。尽可能减轻由此给病人造成的伤害，注意 做好病人家属安抚和沟通工作；及时审查有关病历资料，注意搜集有关临床医学 证据；病历复印和封存按有关规定

17、执行。科内难以处理的医疗事故争议，按争议 的类别不同，分别报医务科、护理部或者相关职能部门协助处理。3医疗事故争议由医务科、医院投诉办组织调查讨论，初步将争议划分为无医疗 缺陷和有医疗缺陷两大类。(1)存在下列情况，应当在 12 小时内由医务科上报院领导：存在医疗缺陷，可能构成医疗事故的。虽然不存在医疗缺陷，但医患双方分歧严重，影响重大 或者严重扰乱工作秩序的。(2)发生重大医疗过失行为并存在下列情况的，医院应当在 12 小时内由医务科 向卫生厅报告：导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的；导致 3 人以 上人身伤害后果；卫生部和卫生厅规定的其他情形。7 4对无医疗缺陷的医疗事故争议，由科室

18、进行解释，争取和解；必要时由医务科、医院投诉办协助处理。5对有医疗缺陷的医疗事故争议，患者仍在住院的，科室应当 24 小时内组织讨 论或者向医务科申请组织全院大会诊，科室负责人及相关人员应当 3 天内作出口头 答复，并指定专人耐心做好解释工作。如患者或者其家属书面投诉而患者已出院或者 死亡的，由科室负责在一周内准备书面答复材料，材料交医务科、医疗安全科或者 护理部审定后答复并存档。必要时由医务科、护理部或者相关职能科室组织科主 任、当事人与患者或者其家属商谈，争取相互理解、达成共识，并争取和解或者商议 解决；若医患双方商议不能达成共识，可以通过行政调解和诉讼解决。需要医疗 事故技术鉴定的，所需

19、材料由相关科室在医学会受理鉴定后 1 周内准备完毕，并 由科主任及当事人参加鉴定会。需要通过诉讼解决的医疗事故争议，所需材料由 医务科牵头组织准备，相关科室人员必须密切配合，并由科室负责人出任诉讼代 理人之一，必要时由医院礼聘律师参预诉讼。6发生医疗事故争议后，特殊是发生扰乱科室及医院医疗工作秩序者，科室应及 时报告医院保卫科，必要时由保卫科报公安机关。医院保卫科必须及时介入纠纷 处理，进行全程保卫工作，确保处理医疗事故争议人员及科室医务人员安全。如 发生重大医疗事故争议，患者及家属浮现暴力倾向时，保卫科必须有保卫干部及 保安人员迅速到场维持现场秩序，如已浮现或者预见会浮现不能操纵情况必须即将 报公安机关处理。在与病人家属商议过程中，保卫科应注意保护院方参预人的人 身安全，维护正常的医疗秩序。必要时派员参预处理，坚决执行卫生部、公安部 颁布的关于维护医院秩序的联合通告。中医院质控科 二一一年三月五日