锅炉复审申请表34781.pdf

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1、特种设备作业人员复审申请表姓名通信地址学历身份证号申请复审作业种类证件编号性别(照片）锅炉作业邮政编码联系电话申请复审作业项目(代号)首次领证日期052260二级锅炉司炉（G2）是否委托考试机构办理复审手续：是否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和该员工按要求通过了我单位组织的安全教育培训.培训情况（公章)特种设备作业人员证（原件）持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明体检证明没有违章作业等不良记录的证明复审资料其他声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字)：201年月日注:“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作

2、业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。安全教育和培训证明姓名身份证号码培训时间2013年月2014年月2015年月2016年月培训内容性别作 业 项 目（代号）G2地点授课人注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或提供，并对证明内容的真实性负责。2、安全教育和培训证明至少应包括基础知识、专业知识和安全知识。用人单位（公章）201年月日连续从事该作业项目证明姓名性别聘用项目（代号）身份证号码聘用时间聘用时间G2自 201 年月至 201 年月自 201 年月至 201 年月聘用单位聘用单位注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责.用人单位（公章）201年月日无违章不良记录证明姓名身份证号码有无违章记录是否造成事故性别聘用项目(代号）G2注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。用人单位（公章)201年月日