中国临床血脂检测指南21116.pdf

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1、中国临床血脂检测指南 临床血脂检测是血脂异常防治的重要组成部分，检测结果准确是有效开展临床血脂异常管理工作的基础。多种因素影响血脂检测的准确性，包括受试者和样品情况、检测系统等。2003 年中华医学会检验医学分会发表了关于临床血脂测定的建议（以下简称“建议”）1，该建议的发布与实施，极大地促进了我国临床实验室在血脂测定及血脂分析的临床应用等方面水平的提高，推动了血脂测定和研究工作的发展与进步，也受到了临床各科医务工作者的欢迎与采用。2007 年中国成人血脂异常防治指南、2016 年中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）相继引用“建议”部分内容（或修改更新内容）2,3,4。近年来全球各国

2、、各地区及我国有关组织或学术机构相继发表一些与临床血脂测定及应用方面相关的共识或指南5,6,7,8,9。但时至今日，临床实验室血脂检测仍存在诸多需完善之处，血脂测定标准化仍面临着巨大的挑战，尚无涵盖整个临床血脂检测全过程、跨学科的中国指南。参照国内相关标准和学术组织的指南、共识和建议，考虑我国目前血脂检测实际情况，由中华医学会检验医学分会、中国医师协会检验医师分会、中国生物化学与分子生物学会脂质与脂蛋白专业委员会、国家卫生健康委临床检验中心、中华检验医学杂志编辑委员会组织国内多学科专家组成专家委员会共同制定本指南，阐述临床血脂测定项目的相关概述、临床血脂检测过程（包括检验前阶段、检验阶段、检验

3、后阶段）及血脂测定项目的合理选择与应用，并从心血管病、内分泌代谢、肾病及老年医学等多学科角度给出了相应意见，以促进我国血脂检测与临床应用的进一步规范化与标准化，保障血脂异常管理工作的有效开展。本指南制定过程遵循世界卫生组织（WHO）和中华医学会制订/修订指南的基本方法及程序4，8，10。首先专家委员会广泛征集指南主要内容，经研究梳理后确定了从 5个方面（概述、检验前阶段、检验阶段、检验后阶段及血脂测定项目的合理选择与应用）进行论述。编写组根据对中英文文献数据库全面检索后提供给专家委员会进行系统综述和评价，特别收集和采用国内临床研究成果、数据及其他资料。在文献系统评价基础上，专家委员会经反复研究

4、讨论形成共识，提出推荐建议及证据水平；当专家意见经反复讨论仍有分歧时，接受大多数专家的共识意见。本指南对推荐类别及证据等级的定义表述借鉴欧美相关血脂指南，具体表述如下。类：已证实和/或一致公认有益、有用或有效的治疗或操作，推荐使用。类：有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的治疗或操作。a 类：有关证据、观点倾向于有用和/或有效，应用这些治疗或操作是合理的。b 类：有关证据/观点尚不能充分证明有用和/或有效，可考虑应用。类：已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的治疗或操作，不推荐使用。本指南对证据级别水平的定义表述如下。证据水平 A：证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。

5、证据水平 B：证据基于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C：仅为专家共识意见和/或基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。概述 要点提示 1.TC、TG、LDL-C、HDL-C 为临床血脂检测基本项目，ApoA、ApoB、Lp(a)等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测项目。2.其他如 sdLDL-C、oxLDL、RLP-C、FFA、磷脂、Lp-PLA2，脂蛋白颗粒或亚组分分析及非 HDL-C 等项目的临床检测也日益受到关注。一、血脂、脂蛋白及载脂蛋白 血脂是血液中脂类物质的总称，包括中性脂肪即甘油三酯（triglyceride，TG）、胆固醇、磷脂、糖脂、类固醇、非酯化

6、脂肪酸（nonesterified fatty acid，NEFA）或称游离脂肪酸（free fatty acid，FFA）等。胆固醇包括游离胆固醇（free cholesterol，FC）和胆固醇酯（cholesterol ester，CE），二者合称总胆固醇（total cholesterol，TC）。由于血浆中 TG 和胆固醇都是疏水性物质，必须与血液中的特殊蛋白质和磷脂等一起组成一个亲水性的球形大分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球形大分子复合物称作脂蛋白。脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白（apolipoprotein，Apo）7，11。脂蛋白常根据粒径大小和水合密度进行分

7、类，用密度梯度超速离心法可将其分为密度0.950 kg/L 的乳糜微粒（chylomicron，CM）、密度为 0.9501.006 kg/L 的极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、密度为 1.0061.019 kg/L 的中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein，IDL）、密度为 1.0191.063 kg/L的低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）和密度为 1.0631.210 kg/L 的高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）5 大类

8、。此外，在 LDL 和 HDL 区带之间有一特殊的脂蛋白脂蛋白（a）lipoprotein（a），Lp（a），密度为 1.0501.100 kg/L。用超速离心法又可进一步将 LDL 分为数目不等的亚组分（211 种），如小而密LDL（small dense LDL，sdLDL）或称为 B 型 LDL，大而轻LDL 或称为 A 型 LDL。HDL 也可进一步分为 2 个亚类：HDL2（1.0631.125 kg/L）和 HDL3（1.1251.210 kg/L），后者也常被称为小而密 HDL（small dense HDL，sdHDL），二者的差别主要在于 HDL2 中 CE 含量较多，Apo

9、 含量相对较少11,12,13,14。临床上则常用琼脂糖凝胶电泳，将脂蛋白分为 CM（留在加样原点处）、脂蛋白、前 脂蛋白和 脂蛋白 4 大类，分别大致对应超速离心法的 CM、VLDL、LDL 和 HDL11。CM 主要来源于食物脂肪，颗粒最大，是食物来源的外源性脂质进入末梢组织的载体，主要功能是转运外源性 TG。血中 CM 的半寿期仅为 1015 min，正常人进食 12 h 后血中几乎不见 CM，TG 恢复至原有水平。VLDL 是内源性脂质进入末梢组织的脂质运输载体，主要功能是转运内源性 TG。由于 CM 和 VLDL 都是以 TG 为主，所以这 2 种脂蛋白常称为富含 TG 的脂蛋白（t

10、riglyceride-rich lipoprotein，TRL）。CM 残粒和 VLDL残粒称为 TRL 残粒，也称残粒样脂蛋白（remnant-like particles，RLP），其相对富含胆固醇、CE 和 ApoE15。IDL是VLDL向LDL 转化过程中的中间产物，正常情况下，血浆中 IDL 含量很低。LDL 的主要功能是将肝脏合成的内源性胆固醇转运至肝外组织。LDL 还可被氧化生成氧化 LDL（oxidized LDL，oxLDL）。HDL 是含有 ApoA、ApoA、磷脂和胆固醇的小型脂蛋白颗粒，主要功能是参与胆固醇逆转运，因而被认为具有抗动脉粥样硬化（atherosclero

11、sis，AS）作用。血浆脂蛋白一般呈球状，不易直接测定。由于 LDL、HDL中胆固醇含量比较稳定，临床上常通过检测低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL cholesterol，HDL-C）含量间接了解血浆 LDL、HDL 含量。Apo 是构成血浆脂蛋白的重要组分，基本功能是运载脂类物质及稳定脂蛋白的结构，某些载脂蛋白还有激活脂蛋白代谢酶、识别受体等功能。主要在肝脏（部分在小肠）合成，按 ABC 系统命名，各类 Apo 又可细分几个亚类，以罗马数字表示。迄今已发现 20 余种 Apo，如 ApoA、A、A、A、B48、B100、C、C、C、

12、D、E、H、J 和 Apo（a）等。HDL 颗粒的蛋白质成分即 Apo 约占 50%，其中 ApoA约占蛋白质的 65%75%，而其他脂蛋白中 ApoA极少，所以血清 ApoA可以反映 HDL 水平。正常情况下，每一个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp（a）颗粒中均含有 1 分子 ApoB，因 LDL 颗粒占绝大多数，大约 90%的 ApoB 分布在 LDL 中。目前已知的 ApoB有 ApoB48 和 ApoB100 两种，前者主要存于 CM 中，后者主要存在于 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 ApoB 通常指的是 ApoB1001，11。Lp（a）由 LDL 样颗粒和 Apo（

13、a）组成，两者以二硫键共价结合。由于 Apo（a）肽链长度不一，从而使 Lp（a）呈显著的多态性。Apo（a）的 kringle（K）约有 10 种类型，K第 2 型中的相似环饼数量 240 个不等，其他型均只有 1 个拷贝数，这决定了 Lp（a）的相对分子质量大小和血浆 Lp（a）水平在不同个体间存在较大差异1，16,17。二、脂蛋白代谢 脂蛋白的代谢过程非常复杂，胆固醇、TG、磷脂、Apo等一起形成各种脂蛋白颗粒，这些颗粒中的脂质和蛋白质在脂蛋白代谢过程中处在经常不断的交换和变化之中。脂蛋白的代谢不仅涉及脂蛋白分子本身，同时也涉及许多受体与代谢酶，如脂蛋白受体如 LDL 受体（LDL re

14、ceptor，LDLR）亦称为 apoB/E 受体、清道夫受体、LDLR 相关蛋白及 VLDL 受体等、一些关键酶（如脂蛋白脂肪酶、肝脂酶、卵磷脂胆固醇脂酰转移酶及-羟-甲基戊二酰辅酶 A 还原酶等）及脂质转运蛋白（胆固醇酯转运蛋白、磷脂转运蛋白及微粒体甘油三酯转运蛋白等）11。一般说来，人体内脂蛋白代谢可分为外源性途径和内源性途径。脂蛋白代谢是血中脂质、脂蛋白、Apo 及其受体和酶相互作用的代谢过程。正常人体内脂类物质的产生、消耗或转化等的动态平衡，可维持血脂水平稳定。血脂异常通常指血清中胆固醇和/或 TG 水平升高，俗称高脂血症。随着对血脂成分的深入研究，目前血脂异常也泛指包括低、高密度脂

15、蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。血脂异常分类较繁杂，最简单的有病因学分类（即原发性高脂血症与继发性高脂血症）和临床分类（即高胆固醇血症、高 TG 血症、混合型高脂血症及低 HDL-C 血症）2 种，其中最实用的是临床分类3,4，11。来自流行病学、遗传学和临床干预研究的广泛证据表明，LDL-C 是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的重要致病因素3,4,5。国际上已有血脂指南建议将非 HDL-C 作为ASCVD 一级预防和二级预防的次要目标。非 HDL-C 是指血液中除 HDL 以外其他脂蛋白（均为致 AS 脂蛋

16、白）所含胆固醇的总和，包括 VLDL、IDL、LDL 和 Lp（a）中的胆固醇。非HDL-C 代表了含有 ApoB 脂蛋白颗粒中胆固醇的总量，计算公式如下：非 HDL-C=TC-HDL-C。新近研究还表明，其他含有ApoB 的脂蛋白，包括 TRL 及其残粒，以及 Lp（a）不但参与ASCVD 的病理生理过程，而且可能与 AS 血栓事件相关8，18,19。三、临床血脂检测项目 血脂水平可及时反映体内脂类代谢状况，也是临床常规检验的重要项目。临床上血脂检测的基本项目为 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C。ApoA、ApoB、Lp（a）等项目已被越来越多临床实验室作为常规血脂检测项目1,2,3,

17、4。其他如非 HDL-C、小而密 LDL-C（small dense LDL-C，sdLDL-C）、oxLDL、残粒样脂蛋白胆固醇（RLP cholesterol，RLP-C）、FFA、磷脂、脂蛋白相关磷脂酶 A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）等项目，脂蛋白颗粒或亚组分分析等以及非空腹血脂检测的临床应用价值也日益受到关注6，9，11，15，20,21,22,23,24。检验前阶段 要点提示 1.检验前阶段影响血脂检测的因素主要包括生物学因素、行为因素、临床因素及样品因素，应采取措施减少检验前因素对血脂检测结果的影响。2.早期发

18、现血脂异常和监测其水平变化，是有效实施ASCVD 防治措施的重要基础。3.推荐采用空腹血清样品进行临床血脂检测以减少样品类型对结果的影响。4.非空腹血脂检测主要适用于 ASCVD 风险评估、观察急性心肌梗死患者发病时血脂状况、诊断高 TG 血症、筛查 FH患者，儿童、老年患者等特殊人群以及其他一些特殊状况时了解血脂水平。一、血脂水平的影响因素 充分了解检验前的影响因素，并最大限度减少误差的来源对血脂检测非常重要1，7，9，11。影响血脂水平的因素主要分为以下几类。（一）生物学因素 血脂水平存在个体、年龄、性别、种族之间的差异。研究发现，TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB 和

19、 Lp（a）的平均生物学变异分别为 6.1%11%，23%40%，7%12%，9.5%，7%8%，6.5%10%和 8.6%1，7。我国人群 TC、TG、HDL-C、LDL-C 的个体内生物学变异分别为 5.5%、22.3%、7.8%、7.1%25。因此，若初次测定血脂异常，建议间隔12 周再测1 次，2 次的差异若2 mmol/L），则建议后续进行空腹血脂检测（a 类推荐，B 级证据）。非空腹血脂检测主要适用于 ASCVD 风险评估、观察急性心肌梗死患者发病时血脂状况、诊断高 TG 血症、筛查家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）患者、儿童、老

20、年患者等特殊人群以及其他一些特殊状况时了解血脂水平。目前，我国人群血脂检测可考虑空腹和非空腹检测并行，并依据具体临床情况进行选择25。由于非空腹血脂检测异常切点与空腹样品不同，非空腹样品应在最终报告中加以标注以提示检验人员审核报告、临床医生使用此非空腹血脂检测结果时注意。建议在申请血脂检测时即做好标注并能在检测申请单中体现。需要注意的是，进行非空腹血脂检测时，要考虑不同检测方法学对结果的影响。例如 HDL-C 和 LDL-C 匀相法测定一般均需要试剂选择性检测相关脂蛋白结合的胆固醇。进食后血液中 CM 和 VLDL 颗粒增多，导致脂蛋白比例发生改变。这种比例变化是否会影响试剂的选择性仍有待进一

21、步的研究证实。从临床实际工作考虑，非空腹样品会给 HDL-C 和 LDL-C检测带来一定变异性，其对检测结果准确性的影响很难在个体上评估。另外，血液中的游离甘油对 TG 测定结果的影响一直是临床十分关注的问题，非空腹样品中游离甘油的含量变化对于 TG 检测的影响也需进一步研究。基于以上原因，特别是考虑我国目前临床血脂检测的实际情况（多与其他生化指标或免疫指标共用同一血清样品），为避免因样品采集原因引起新的问题，依然推荐首选空腹血液样品进行血脂检测。检验阶段 要点提示 1.目前建议临床常规采用酶法进行血清 TC、TG 测定，匀相法进行血清 HDL-C、LDL-C 测定，免疫比浊法进行血清ApoA

22、、ApoB 和 Lp（a）测定。2.临床实验室应对血脂检测系统的精密度和准确度等性能指标进行定期验证及日常监测。3.临床实验室应进行内部质量控制，定期参加国家或地区认可的室间质量评价计划，重视血脂检测的标准化和一致性。一、检测方法选择 血脂检测各项目方法原理不同，分析性能、易操作性和分析成本也有差异，血脂常规检测应酌情选择合适的测定方法1，7，11。1.血清 TC 测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等，其中酶法最为简便，自动化程度高，分析性能良好，是目前 TC 常规测定普遍使用的方法。其他方法目前仅用于某些特殊情况（如特定化学法和色谱法用作参考方法）。建议采用酶法（如胆固醇氧化酶-过氧化物

23、酶-4-氨基安替比林和酚法）作为临床实验室测定血清 TC 的常规方法。2.血清 TG 测定：测定方法包括显色法、色谱法和酶法等，酶法同样是目前普遍采用的 TG 常规测定方法。目前多数 TG 酶法测定的是总甘油，部分酶法扣除游离甘油。建议采用酶法（如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法）作为临床实验室测定血清 TG 的常规方法，一般可使用总甘油测定方法，必要时应考虑使用可去除游离甘油的测定方法如两步酶法1，39,40。3.血清 HDL-C 测定：曾有许多方法测定血清 HDL-C，大致可分为超速离心法、电泳法、色谱法、沉淀法、匀相法等。早期 HDL-C 常规测定主要采用沉淀法，经严格

24、论证的沉淀法可实现较高的分析特异性，但需预先对样品进行沉淀、离心等处理，检测结果易受高 TG 的影响。目前采用的主要方法为匀相法，包括清除法、聚乙二醇修饰酶法、选择性抑制法、免疫分离法等。匀相法的最大优点是使用方便，样品不需处理，分析性能良好，适合于自动化和大批量检测，但部分方法可能特异性不高1，41,42,43。建议采用匀相法进行血清 HDL-C 测定。4.血清 LDL-C 测定：测定方法包括超速离心法、电泳法、色谱法、公式计算法、沉淀法、匀相法等，常规采用的主要方法为匀相法、沉淀法和公式计算法。公式计算法曾是国际上使用最普遍的 LDL-C 测定方法，该法在 TG2.82 mmol/L的情况

25、下有一定的可靠性，但不能用于 TG4.52 mmol/L 或某些异常脂蛋白血症的样品，结果的可靠性也受 TC、TG 和HDL-C 这 3 项指标测定质量的影响（a 类推荐，B 级证据）。此法较常用的公式是 Friedewald 公式，即LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（单位均为 mg/dl）或LDL-C=TC-HDL-C-TG/2.2（单位均为 mmol/L）。其优势是无需检测，计算简便，但结果在极低 LDL-C、高 TG 和非空腹时可靠性较差。新型 Martin-Hopkins 公式：LDL-C=TC-HDL-C-TG/可调因子（单位均为 mg/dl），可根据TG 和非 HDL-C 浓

26、度动态调整 TC/VLDL-C 比值，提高了 LDL-C在各种条件下的准确性，包括极低 LDL-C（1.81 mmol/L）和非空腹样品，建议最好在 TG4.52 mmol/L 的范围内使用（a 类推荐，B 级证据），但该公式很复杂，目前尚难推广使用1，44。部分国家曾用沉淀法测定 LDL-C，但因其特异性有限且操作繁琐，应用不甚广泛。匀相法是我国目前测定 LDL-C 的主要方法，包括清除法、杯芳烃法、可溶性反应法和保护性试剂法等，这类方法使用方便，适合于自动化和大批量检测，但部分方法可能存在特异性问题44,45,46,47。建议常规采用匀相法测定血清LDL-C。5.血清 ApoA、ApoB

27、和 Lp（a）测定：血清 ApoA、ApoB 和 Lp（a）测定基本上基于免疫化学原理。早期测定多采用免疫电泳法、免疫扩散法、放射免疫法和酶联免疫吸附法等，这些方法操作较复杂，分析性能有限，现已很少使用。目前主要采用免疫比浊法，包括透射比浊法和散射比浊法，前者在我国应用更为广泛。这些方法使用方便，分析性能良好，部分 Lp（a）测定方法可能存在较明显的特异性问题 1，7，48。建议采用免疫比浊法常规测定血清 ApoA、ApoB和 Lp（a）。需要注意的是，基于校准物可溯源到 WHO/IFCC SRM 2B参考物质的 Lp（a）检测体系已逐步应用于临床，避免因 Apo（a）多态性、检测方法采用抗体

28、的反应性及校准品差异所导致的定量误差，较好解决了常规检测系统结果可比性问题，其以 nmol/L 为结果报告单位。但目前临床实践和研究大多仍然使用传统免疫比浊法检测系统进行血清 Lp（a）测定，以 mg/L 单位报告结果（a 类推荐，B 级证据）。因此，在尚无法完全统一为 nmol/L 单位之前，两类检测体系及结果报告单位均可使用。但因 Lp（a）具有高度多态性，不同 Apo（a）异构体分子量不同，导致不同 Lp（a）检测方法得到的结果不一致，故 nmol/L 结果与 mg/L 结果之间不可直接换算或进行转换6，11，16。二、检测系统选择 上述方法所需运行的特定仪器、试剂和校准物及其工作参数等

29、称为检测系统。目前血脂常规测定普遍采用商品仪器、试剂和校准物，品牌众多，相同方法可在不同检测系统应用。不同检测系统的分析性能常不同，因此，选择可靠的检测系统是保证血脂分析质量的关键1，4。（一）检测系统类型 按分析仪器的自动化程度，可分为全自动（全自动生化分析仪）、半自动（半自动生化分析仪）和手工（分光光度计）检测系统。半自动和手工检测系统除包括分析仪器、试剂和校准物外，还包括移液、温育等设备或器具。目前我国绝大多数临床实验室使用全自动检测系统，少数小型实验室可能使用半自动检测系统。自动化程度越高，影响因素越少。建议尽可能采用全自动检测系统进行血脂常规测定。按仪器、试剂和校准物来源，检测系统可

30、分为 3 种：（1）封闭系统：仪器、试剂和校准物为同一厂商，配套使用，工作参数内置；（2）开放系统：试剂和校准物为同一厂商，配套使用，仪器另选，参数一般由试剂厂商提供；（3）组合系统：仪器、试剂和校准物来自不同厂商或机构，由实验室自己组合并建立工作参数。目前在我国 3 种检测系统方式均有应用，可根据实验室具体情况进行选择。（二）检测系统质量指标 1.精密度、正确度和准确度：所选用的检测系统的精密度、正确度和准确度应符合下列质量技术指标1，7。精密度指在多次独立检验分析中重复分析同一样品所得结果的一致程度，反映检测系统的随机误差，常用变异系数（coefficient of variance，CV

31、）表示。血清 TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB 和 Lp（a）测定的 CV 应分别小于 3%、5%、4%、4%、3%、3%和 4%。正确度指在多次独立检验分析中重复分析同一样品所得结果的均值与靶值的差异，反映检测系统的系统误差，用偏倚表示。靶值一般指参考（标准）物质定值或参考方法测定值。血清 TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB 和 Lp（a）测定的偏倚应分别在3%、5%、5%、4%、5%、5%和10%范围内。准确度指在多次独立检验分析中单次测量结果与靶值的最大差异，用总误差（TE）表示。靶值一般指参考方法定值、其他可靠方法的测定值，或来自多种方法的均值

32、（公议值）。在检测系统特异性良好的前提下，TE 主要来源于精密度和正确度（用公式表示为：TE=偏倚绝对值+1.96CV）。血清 TC、TG、HDL-C、LDL-C 测定的允许总误差应分别小于9%、15%、13%和 12%。精密度、正确度和准确度，尤其准确度是检测系统的主要分析质量指标。目前我国绝大多数血脂检测系统精密度良好，部分检测系统可能存在正确度和准确度不佳的问题 49。2.特异性：特异性是影响准确度的重要因素。检测系统应具备只作用于目标血脂指标、不受其他血清成分影响的能力。目前我国 TC 和 TG 检测系统特异性良好，部分脂蛋白和载脂蛋白检测系统可能存在特异性问题。3.测量区间：检测系统

33、测量区间应至少覆盖下列血脂范围：TC 2.0010.00 mmol/L，TG 0.3010.00 mmol/L，HDL-C 0.302.50 mmol/L，LDL-C 0.507.00 mmol/L，ApoA0.502.00 g/L，ApoB 0.502.00 g/L，Lp（a）5800 mg/L 或 7240 nmol/L。（三）检测系统性能验证 任何新选用的检测系统，在用于临床样品检验前，均应进行性能验证，以保证检测系统性能符合上述质量技术指标。具体验证方法可参阅有关行业标准或文献。（四）血脂检测 使用经过验证的检测系统进行临床样品血脂分析，按检测系统或试剂说明书规定的程序进行分析操作。需

34、要注意的是，校准是正确度的关键因素。检测系统校准物的定值应使临床样品测定结果可溯源到已有的参考系统4，50，若非封闭系统，组合系统的校准物在该系统中要具有互换性。三、质量保证 临床实验室应建立完善的全面质量管理系统，规定血脂测定各主要环节的工作条件和程序。对血脂检测准确度、精密度等指标进行定期评估与日常监控（类推荐，B 级证据）。我国医疗机构样品采集和检验分析有时分属不同部门，部门间应密切沟通，保证相关工作程序的有效实施，尽量减小检验前因素对血脂测定的影响。临床实验室应根据工作经验、行业交流、科学文献等选用性能可靠的血脂测定方法和检测系统（主要是试剂和校准物）。应尽量保持使用同种检测系统，不宜

35、随意、频繁更换。如需更换系统，在用于临床检测前，应对新的检测系统进行方法验证，并与原检测系统进行比对。临床实验室应进行内部质量控制。质控品应适宜血脂分析，足够均匀、稳定，浓度在主要医学决定水平附近至少 2个水平；应尽量长期使用同种质控品，不宜频繁更换；每批检验分析至少进行 1 次质控。临床实验室应定期参加国家或地区认可的室间质量评价计划，尤其是基于参考方法定值的标准化计划室间质评（正确度验证计划）以提高血脂检测的正确度。四、量值溯源及标准化 血脂测定的标准化的核心是量值溯源。即在建立 1 个可靠的参考系统作为正确度基础的情况下，通过标准化计划将正确度转移到常规测定中去，使常规测定结果可溯源到参

36、考系统所提供的正确度基础上来。1.血脂测定的参考系统：国际上已建立较完整的 TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 测定的参考方法，研制了 TC 和 TG 的一级（纯度）和二级（血清基质）参考物质，并建立了基于同位素稀释气相色谱质谱法（isotope dilution gas chromatography-mass spectrometry，ID-GC/MS）和同位素稀释液相色谱质谱法（isotope dilution liquid chromatography-mass spectrometry，ID-LC/MS）等原理的参考方法。HDL-C、LDL-C 也建立了参考方法和二级参考物质。Ap

37、oA、ApoB 和 Lp（a）测定的标准化问题非常复杂，目前尚无公认的参考方法。美国疾病控制与预防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）建立了 ApoA测定的高效液相色谱质谱法（high performance liquid chromatography mass spectrometry，HPLC-MS）候选参考方法，正在研发基于 ID-LC/MS 的 Lp（a）候选参考方法。二级参考物质为 WHO/IFCC ApoA（冻干血清，编号 SP1-01）、ApoB（冰冻血清，编号 SP3-08）和 Lp（a）（编号 IFCC SRM2

38、B）。我国现已建立较完整的 TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 测定的参考系统，其他项目测定的参考系统正在建立中51,52,53,54,55,56,57,58。目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统见表 1。2.血脂测定的标准化计划：主要有应用参考物质和应用参考方法 2 种方式，各有其优缺点7，57，59。应用参考物质相对简便，是目前最常用的方式，如美国 CDC-国家心肺血液研究所血脂标准化计划和我国国家卫生健康委员会临检中心的血脂正确度验证计划等；但参考物质种类和浓度水平有限，还可能存在基质效应。应用参考方法，即用参考方法和常规方法同时分析有代表性的、足够数量的、分别取自不同个体的新鲜

39、样品，是最有效的标准化方式。如美国 CDC的胆固醇参考方法实验室网络（Cholesterol Reference Method Laboratory Network，CRMLN）血脂标准化计划，但此方式比较复杂，受有无参考方法和足够量新鲜临床样品的限制。ApoA、ApoB 的标准化计划与 Lp（a）标准化计划类似，所进行的工作主要是一系列的检测系统校准程序（通常分为 3 个阶段），主要面向试剂或检测系统生产厂家和血脂参考实验室。检验后阶段 要点提示 1.临床血脂检验结果报告中除了为医生或患者提供准确、及时和可靠的检测数据外，还应包括解释结果所必需的信息。2.国内外主张以显著增高冠心病危险的血脂

40、水平作为血脂异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标。3.血脂合适水平和异常切点主要适用于一般普通人群。4.血脂检测项目是 ASCVD 危险因素指标，不是诊断指标；对血脂测定结果的解释，需考虑生物学变异和临床指征，并结合其他危险因素进行综合判断分析。一、结果报告 血脂检验结果受生理、遗传及药物等因素影响较大，因此，在血脂检验结果报告中除了要向医生或患者提供准确、及时和可靠的检测数据外，还应包括检验方法及解释结果所必需的信息等（a 类推荐，B 级证据）5，7，11。应满足国家医疗管理部门及医学实验室质量和能力认可（ISO15189）对检验结果报告的所有要求60。（一）血脂检验结果报

41、告内容 1.临床信息：（1）医嘱信息，如患者姓名、性别、年龄、民族、住院/门诊号、联系方式等，以及其他人口学资料（包括体重指数、身高等），危险因素（冠心病史、糖尿病史、高血压史和吸烟史），用药情况等。（2）样品信息，注明为空腹静脉血，或是非空腹静脉血；（3）其他，包括申请医生、申请科室，临床诊断，申请检验的具体项目和申请时间等。2.检测信息：（1）检测实验室名称、联系电话等；（2）样品编号、采样时间、接收时间、检测时间和报告时间；（3）原始样品类型；（4）检测方法：如酶法、免疫比浊法等；（5）用 SI 单位或可溯源至 SI 单位报告的检测结果；（6）生物参考区间（临床危险性分层值）等；（7）以

42、文字形式对检测结果进行解释，必要时可用图或表格形式表达；（8）其他警示性或解释性注释（如可能影响检验结果的原始样品质或量等）；（9）检验者、报告（审核）者姓名。现阶段限于实际条件，各医疗机构血脂检验结果报告中可能仅包含部分检验信息和大部分检测信息，要求包含上述所有信息可能暂时比较困难。一些医疗机构已创造条件逐步改进血脂检验报告单，并取得较好效果61。进一步加强与临床科室医生沟通配合，完善医院及实验室信息系统和严格按照标准操作规程录入并审核报告的各项信息等，是目前需要各方努力的重点工作。（二）检测结果的表达形式 临床实验室可规定血脂检验的报告格式和介质（电子或纸质）以及从实验室发出报告的方式。必

43、要时可增加检验诊断/结论等。二、血脂合适水平和异常切点 近些年以来国内外主张以显著增高 ASCVD 危险的血脂水平作为血脂异常划分标准，同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标4，11。我国一般普通人群血脂水平分层标准见表 2。国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，罹患ASCVD 危险性不仅取决于血脂水平、个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目和具体情况。我国目前按照有无冠心病及其他动脉粥样硬化性病变、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估 ASCVD 的发病危险。将人群进行危险性高低分类并有相应的 LDL-C 治疗目标值，如低中危人群3

44、.37 mmol/L，高危人群2.59 mmol/L，极高危人群1.81 mmol/L，超高危人群2.07 mmol/L）被定义为过高 HDL-C，与全因死亡增加相关63。5.非 HDL-C：这一指标包含了所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中含有的胆固醇水平，其中 LDL-C 占 70%以上。国内外血脂异常防治指南推荐其作为调脂治疗的次要干预靶点（a 类推荐，B 级证据）4，6，8,9，适用于 TG 水平轻中度升高（2.265.65 mmol/L），特别是 VLDL-C 增高、HDL-C 偏低而 LDL-C 不高或已达治疗目标的个体，尤其是糖尿病、代谢综合征或慢性肾病伴高非 HDL-C 的患者。非 H

45、DL-C治疗目标值比 LDL-C 高约 0.78 mmol/L。6.ApoA：血清 ApoA与 HDL-C 水平常呈正相关，其临床意义大体相似。家族性高 TG 血症患者 HDL-C 往往偏低，但 ApoA不一定低，不增加冠心病风险。而家族性混合型高脂血症患者 ApoA与 HDL-C 均会下降，冠心病风险增加。ApoA缺乏症（如 Tangier 病）、家族性低 脂蛋白血症、鱼眼病等血清中 ApoA与 HDL-C 极低。ApoA升高主要见于妊娠、雌激素疗法、运动、饮酒。7.ApoB：ApoB 反映血液中致 AS 脂蛋白颗粒的总数量，与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，两者临床意义相似。当高TG

46、血症时，由于 sdLDL（B 型 LDL）颗粒增多，此时 ApoB 含量高而胆固醇含量相对较少，故可出现血LDL-C 水平虽然不高，但血清 ApoB 水平增高的所谓“高 ApoB 血症”，它反映B型LDL增多。所以ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。ApoB 降低主要见于型高脂血症、雌激素疗法、肝病、运动及感染等。8.Lp（a）：血清 Lp（a）浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp（a）水平呈明显偏态分布，且有地域和种族差异。虽然个别人可高达 1 000 mg/L 以上，但 80%的正常人在 200 mg/L 以下。通常

47、以 300 mg/L 为切点，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高，提示 Lp（a）可能具有致 AS 作用，但尚缺乏临床干预疗效的研究证据。此外，Lp（a）增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况下，Lp（a）被认为是 ASCVD 的一项独立危险因素 6，11，16，64,65。四、异常结果解释处理及其他注意事项 1.LDL-C 计算法与直接测定结果不一致：脂蛋白 X（lipoprotein X，Lp-X）与 LDL 密度相似。Lp-X 存在可致超速离心法测定 LDL-C 结果假性升高，而匀相法直接测定LDL-C 的结果假性降低，出

48、现直接测定的 LDL-C 与计算的LDL-C 结果不一致的情况66,67。因 Lp-X 不含 ApoB，如同一样品发现 LDL-C 异常升高，但与 ApoB 升高不一致时，应怀疑存在 Lp-X。常见于梗阻性黄疸患者，可用（HDL-C+LDL-C）/TC 比值降低初步鉴别继发 Lp-X 的血脂异常68。也可用脂蛋白电泳加以区分：样品图谱可见迁移至负极的异常 脂蛋白，即可能是 Lp-X。2.HDL-C 与 LDL-C 之和大于 TC：由于 TC、HDL-C 和 LDL-C检测均存在各自的测量误差和偏差，即使它们非常小，并且每次检测均在允许的总误差范围之内，但有时仍可能出现HDL-C 与 LDL-C

49、 之和大于 TC 的现象。同时，由于某些直接检测法的特异性欠佳，如果 LDL-C 和 HDL-C 检测的分析误差重叠，也可能导致 HDL-C 和 LDL-C 之和大于 TC。此外，某些样品的 LDL-C、HDL-C 结果升高或降低也可能由其他干扰引起，例如 IgM 和 IgG 引起的干扰69。3.同一样品 LDL-C 与 ApoB 结果、或 HDL-C 与 ApoA结果不一致：一般情况下，血清 ApoB 主要代表 LDL 水平，它与 LDL-C 呈正相关。但当高 TG 血症时（VLDL 极高），sdLDL增高，与大而轻 LDL 相比，则 ApoB 含量较多而胆固醇较少，故可出现 LDL-C虽然

50、不高，但血清 ApoB增高的所谓“高ApoB血症”，反映 sdLDL 增多。所以 ApoB 与 LDL-C 同时测定有利于临床判断1，70。同样，血清 ApoA一般情况下也可以代表 HDL 水平，与HDL-C 呈明显正相关。病理状态下 HDL 亚类与组成往往发生变化，则 ApoA的含量不一定与 HDL-C 成比例，同时测定ApoA与 HDL-C 对病理状态的分析更有帮助。家族性高 TG血症患者 HDL-C 往往偏低，但 ApoA不一定低，不增加冠心病风险；但家族性混合型高脂血症患者 ApoA与 HDL-C 却会轻度下降，增加冠心病风险。此外，HDL-C 匀相测定法容易受到非典型样品以及异常蛋白