胃癌外科治疗十项要求21976.pdf

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1、胃癌外科治疗十项要求 胃 癌 外 科 治 疗 已 有 百 余 年 的 历 史。目 前，进 展 期 胃癌 的 治 疗 效 果 仍 然 不 佳，可 能 需 要 通 过 多 学 科 联 合 治 疗，包 括 手 术、化 疗 和 放 疗 等 来 改 善 进 展 期 胃 癌 的 预 后。但无 论 如 何，手 术 仍 然 是 治 愈 胃 癌 的 关 键。过 去，胃 癌 手 术 一 律 采 用 D2 切 除 术 或 扩 大 根 治 术，现 在则 是 根 据 分 期 选 择 不 同 的 手 术 方 式。这 期 将 分 享 总 结 的胃 癌 外 科 治 疗 的 十 大 注 意 事 项。治疗原则 应 当 采 取 综

2、 合 治 疗 的 原 则，即 根 据 肿 瘤 病 理 学 类 型及 临 床 分 期，结 合 患 者 一 般 状 况 和 器 官 功 能 状 态，采 取多 学 科 综 合 治 疗（multidisciplinary team，MDT）模式（包 括 胃 肠 外 科、消 化 内 科、肿 瘤 内 科、内 镜 中 心、放 疗 科、介 入 科、影 像 科、康 复 科、营 养 科、分 子 生 物学 家、生 物 信 息 学 家 等），有 计 划、合 理 地 应 用 手 术、化 疗、放 疗 和 生 物 靶 向 等 治 疗 手 段，达 到 根 治 或 最 大 幅度 地 控 制 肿 瘤，延 长 患 者 生 存 期，

3、改 善 生 活 质 量 的 目 的。（1）早 期 胃 癌 且 无 淋 巴 结 转 移 证 据，可 根 据 肿 瘤 侵犯 深 度，考 虑 内 镜 下 治 疗 或 手 术 治 疗，术 后 无 需 辅 助 放疗 或 化 疗。（2）局 部 进 展 期 胃 癌 或 伴 有 淋 巴 结 转 移 的 早 期 胃 癌，应当 采 取 以 手 术 为 主 的 综 合 治 疗。根 据 肿 瘤 侵 犯 深 度 及 是否 伴 有 淋 巴 结 转 移，可 考 虑 直 接 行 根 治 性 手 术 或 术 前 先行 新 辅 助 化 疗，再 考 虑 根 治 性 手 术。成 功 实 施 根 治 性 手术 的 局 部 进 展 期

4、胃 癌，需 根 据 术 后 病 理 分 期 决 定 辅 助 治疗 方 案（辅 助 化 疗，必 要 时 考 虑 辅 助 化 放 疗）。（3）复 发/转 移 性 胃 癌（晚 期 胃 癌）应 当 采 取 以 药物 治 疗 为 主 的 综 合 治 疗 手 段，在 恰 当 的 时 机 给 予 姑 息 性手 术、放 射 治 疗、介 入 治 疗、射 频 治 疗 等 局 部 治 疗，同时 也 应 当 积 极 给 予 止 痛、支 架 置 入、营 养 支 持 等 最 佳 支持 治 疗。手术治疗原则 手 术 切 除 是 胃 癌 的 主 要 治 疗 手 段，也 是 目 前 治 愈 胃 癌 的唯 一 方 法。胃 癌 手

5、 术 分 为 根 治 性 手 术 与 非 根 治 性 手 术。根 治 性 手 术 应 当 完 整 切 除 原 发 病 灶，并 且 彻 底 清 扫 区 域淋 巴 结，主 要 包 括 标 准 手 术、改 良 手 术 和 扩 大 手 术；非根 治 性 手 术 主 要 包 括 姑 息 手 术 和 减 瘤 手 术。（1）根 治 性 手 术：标 准 手 术 是 以 根 治 为 目 的，要 求 必 须 切 除 2/3 以 上 的胃，并 且 进 行 D2 淋 巴 结 清 扫。改 良 手 术 主 要 针 对 分 期 较 早 的 肿 瘤，要 求 切 除 部 分 胃或 全 胃，同 时 进 行 D1 或 D1+淋 巴

6、 结 清 扫。扩 大 手 术 包 括 联 合 脏 器 切 除 或（和）D2 以 上 淋 巴 结 清扫 的 扩 大 手 术。（2）非 根 治 性 手 术：姑 息 手 术 主 要 针 对 出 现 肿 瘤 并 发 症 的 患 者（出 血、梗阻 等），主 要 的 手 术 方 式 包 括 胃 姑 息 性 切 除、胃 空 肠 吻合 短 路 手 术 和 空 肠 营 养 管 置 入 术 等。减 瘤 手 术 主 要 针 对 存 在 不 可 切 除 的 肝 转 移 或 者 腹 膜 转移 等 非 治 愈 因 素，也 没 有 出 现 肿 瘤 并 发 症 所 进 行 的 胃 切除，目 前 不 推 荐 开 展。外科（术后

7、）治疗流程 根 据 cTNM 分 期，以 外 科 为 主 的 治 疗 流 程（图 1）及 术 后治 疗 流 程（图 2）。安全切缘的要求（1）对 于 T1 肿 瘤，应 争 取 2cm 的 切 缘，当 肿 瘤 边 界 不清 时，应 进 行 内 镜 定 位。（2）对 于 T2 以 上 的 肿 瘤，Borrmann 型 和 型 建 议 至少 3 厘 米 近 端 切 缘，Borrmann 型 和 型 建 议 至 少 5 厘米 近 端 切 缘。（3）以 上 原 则 不 能 实 现 时，建 议 冰 冻 切 片 检 查 近 端 边 缘。（4）对 于 食 管 侵 犯 的 肿 瘤，建 议 切 缘 35cm 或

8、冰 冻 切 片检 查 争 取 R0 切 除。胃切除范围的选择 对 于 不 同 部 位 的 胃 癌，胃 切 除 范 围 是 不 同 的。位 于 胃 下部 癌 进 行 远 侧 胃 切 除 术 或 者 全 胃 切 除 术，位 于 胃 体 部 癌进 行 全 胃 切 除 术，位 于 胃 食 管 结 合 部 癌 进 行 近 侧 胃 切 除术 或 者 全 胃 切 除 术。根 据 临 床 分 期：cT24 或 cN（+）的 胃 癌，通 常 选 择 标 准 胃 部 分 切 除 或者 全 胃 切 除 术。cT1N0M0 胃 癌，根 据 肿 瘤 位 置，除 了 可 以 选 择 上 述 手 术方 式 以 外，还 可

9、以 选 择 近 端 胃 切 除、保 留 幽 门 的 胃 切 除术、胃 局 部 切 除 等。联 合 脏 器 切 除 的 问 题，如 果 肿 瘤 直 接 侵 犯 周 围 器 官，可 行 根 治 性 联 合 脏 器 切 除。对 于 肿 瘤 位 于 胃 大 弯 侧，存在 No.4sb 淋 巴 结 转 移 时，考 虑 行 联 合 脾 切 除 的 全 胃 切 除手 术。其 他 情 况 下，除 了 肿 瘤 直 接 侵 犯，不 推 荐 行 预 防性 脾 切 除 术。淋巴结清扫 根 据 目 前 的 循 证 医 学 证 据 和 国 内 外 指 南，淋 巴 结 清 扫 范围 要 依 据 胃 切 除 范 围 来 确

10、定（表 1）。D1 切 除 包 括 切 除 胃 大、小 网 膜 及 其 包 含 在 贲 门 左 右、胃大、小 弯 以 及 胃 右 动 脉 旁 的 幽 门 上、幽 门 下 淋 巴 结 以 及胃 左 动 脉 旁 淋 巴 结。对 于 cT1aN0 和 cT1bN0、分 化 型、直径 1.5cm 的 胃 癌 行 D1 清 扫；对 于 上 述 以 外 的 cT1N0 胃癌 行 D1+清 扫。D2 切 除 是 在 D1 的 基 础 上，再 清 扫 腹 腔 干、肝 总 动 脉、脾动 脉 和 肝 十 二 指 肠 韧 带 的 淋 巴 结（胃 周 淋 巴 结 分 组 见 附录）。至 少 清 扫 16 枚 以 上

11、的 淋 巴 结 才 能 保 证 准 确 的 分 期和 预 后 判 断。对 于 cT24 或 者 cN（+）的 肿 瘤 应 进 行 D2清 扫。当 淋 巴 结 清 扫 的 程 度 不 完 全 符 合 相 应 D 标 准 时，可 以 如实 记 录 为：D1（+No.8a）、D2（-No 10）等。扩 大 的 淋 巴 结 清 扫：对 于 以 下 情 况，应 该 考 虑 D2 以 上 范围 的 扩 大 淋 巴 结 清 扫。浸 润 胃 大 弯 的 进 展 期 胃 上 部 癌 推 荐 行 D2+No.10 清 扫。胃 下 部 癌 同 时 存 在 No.6 组 淋 巴 结 转 移 时 推 荐 行D2+No.

12、14v 淋 巴 结 清 扫。胃 下 部 癌 发 生 十 二 指 肠 浸 润 推 荐 行 D2+No.13 淋 巴 结 清扫。脾 门 淋 巴 结 清 扫 的 必 要 性 以 及 如 何 清 扫 存 在 较 大 争 议。不 同 文 献 报 道 脾 门 淋 巴 结 转 移 率 差 异 较 大。T1、T2 期 胃癌 患 者 不 需 行 脾 门 淋 巴 结 清 扫。因 此 建 议 以 下 情 形 行 脾门 淋 巴 结 清 扫：原 发 肿 瘤 6cm，位 于 大 弯 侧，且 术 前 分期 为 T3 或 T4 的 中 上 部 胃 癌。胃食管结合部癌 目 前 对 于 胃 食 管 结 合 部 癌，胃 切 除 术

13、 范 围 与 淋 巴 结 清 扫范 围 尚 未 形 成 共 识。根 据 目 前 的 循 证 医 学 证 据，有 以 下 推 荐：（1）肿 瘤 中 心 位 于 胃 食 管 结 合 部 上 下 2cm 以 内、长 径 4cm 食 管 胃 结 合 部 癌 可 以 选 择 近 端 胃 切 除（+下 部 食 管 切除）或 者 全 胃 切 除 术（+下 部 食 管 切 除）。cT1 肿 瘤 推 荐 清 扫 淋 巴 结 范 围 No.1、2、3、7、9、19、20。cT24 肿 瘤 推 荐 清 扫 淋 巴 结 范 围 No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。肿 瘤 中 心 位 于 食 管

14、 胃 结 合 部 以 上的 追 加 清 扫 下 纵 隔 淋 巴 结。（2）肿 瘤 侵 犯 食 管 3cm 时，推 荐 经 腹 经 膈 肌 手 术；侵犯 食 管 长 度 3cm 且 可 能 是 治 愈 手 术 时，应 考 虑 开 胸 手 术。腹腔镜手术 腹 腔 镜 手 术 治 疗 胃 癌 的 优 势 已 经 得 到 证 实。根 据 目 前 的循 证 医 学 证 据，有 以 下 推 荐：（1）cStage 期 胃 癌，行 根 治 性 远 端 胃 癌 根 治 术，腹 腔镜 可 以 作 为 常 规 治 疗 方 式。（2）cStage 期 及 以 上 的 胃 癌，行 根 治 性 远 端 胃 切 除 术，

15、腹 腔 镜 手 术 可 以 作 为 临 床 研 究、在 大 型 的 肿 瘤 中 心 开 展。（3）腹 腔 镜 下 全 胃 切 除 术 的 效 果 目 前 正 在 研 究 中，仅 推荐 在 临 床 研 究 中 开 展。消化道重建 不 同 的 胃 切 除 方 式，有 不 同 的 消 化 道 重 建 方 式。重 建 推荐 使 用 各 种 吻 合 器，以 增 加 吻 合 的 安 全 性 和 减 少 并 发 症。根 据 目 前 的 循 证 医 学 证 据，针 对 不 同 的 胃 切 除 方 式，做出 如 下 推 荐。（1）全 胃 切 除 术 后 重 建 方 式：Roux-en-Y 吻 合、空 肠 间置

16、法。（2）远 端 胃 切 除 术 后 重 建 方 式：Billroth 式、Billroth 式 联 合 Braun 吻 合、Roux-en-Y 吻 合、空 肠 间 置 法。（3）保 留 幽 门 胃 切 除 术 后 重 建 方 式：胃 胃 吻 合 法。（4）近 端 胃 切 除 术 后 重 建 方 式：食 管 残 胃 吻 合、空 肠 间置 法。其他（1）脾 切 除：原 发 T2T4 肿 瘤 直 接 侵 入 脾 脏 或 位 于 胃 上部 大 弯。不 推 荐 淋 巴 结 清 扫 为 目 的 的 脾 切 除。（2）对 于 T1/T2 肿 瘤，可 以 保 留 距 胃 网 膜 血 管 弓 超 过 3厘 米 的 大 网 膜。（3）原 发 或 转 移 病 灶 直 接 侵 入 邻 近 器 官 的 肿 瘤，可 以 进行 所 涉 及 器 官 的 联 合 切 除，以 期 获 得 R0 切 除。