2019生育表格30698.pdf

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1、表单号：0600142-S1 生育保险待遇申请表 职工姓名 社会保障号码 未就业配 身份证号码 单位名称 联系人姓 联系电 生育时间 是否符合法定条件生育或者计划生育：是（）生育类别 平产 助娩产 剖宫产 不满 3 个月流产 34 个月流产 满 4 个月流产 胎儿数 孩次 结果送达 方式 自取 网上自助查询 职工意见 本人承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一切单位意见 本单位承诺以上信息真实有效，愿意承担由此产生的一社保经办 机构核定 意见 经办人签字：（盖章）年 月 日 备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1.申请报销女职工费用的，请在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写

2、女职工姓名和身份证号码，并在申请表下方备注栏处填写男方身份证号码和姓名；申请男职工未就业配偶生育费用的，在“职工姓名”和“社会保障号码”中填写男职工姓名和身份证号码，在“未就业配偶”和“身份证号码”中填写女方姓名和身份证号码。2.“生育时间”指生育、实施计划生育手术的日期。3“胎儿数”指本次生育的胎儿数量，如为双胞胎填“2”，如为计划生育手术则填“0”。4.申请人除填写本表外，根据不同情形还需提供以下材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：出院记录复印件一份。（2）申请流产、引产待遇的：结婚证复印件一份；门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录复印件一份。（3）申请取环、放环、结扎等节育、复通手术待遇的：结婚证复印件一份；医疗费发票原件一份；门诊手术提供门诊病历原件一份，住院手术提供出院记录一份。（4）申请未就业配偶待遇的：出院记录复印件一份；生育医疗费发票原件一份；未就业承诺书或未就业证明原件一份。