建设项目安全验收审查申请书11647.pdf

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1、-危险化学品建立工程平安设施竣工验收 申请书 工程名称 申请单位 经 办 人 联系 填写日期 申请单位 名称 地址 邮政编码 电子 经济类型 联系 法定代表人 平安生产负责人 申请单位意见：主要负责人：签字 加盖公章处 年 月 日 建名称 -立工程所在单位 地址 邮政编码 电子 经济类型 联系 主 要 负 责人 平安生产负责人 建立单位意见：主要负责人：签字 加盖公章处 年 月 日 建立工程平安评价单位 单位名称 联系 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 工程负责人 建立工程施工单位 单位名称 联系 通讯地址 邮政编码 -资质等级 资质证书编号 承当主要任务 法定代表人 工

2、程负责人 建立工程监理单位 单位名称 联系 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 承当主要任务 法定代表人 工程负责人 工程类型 建立地址 总投资 万元 平安投资 万元 危险化学品建立工程平安条件审查意见书文号 危险化学品建立工程平安设施设计审查意见书文号 建立工程试生产使用备案告知书文号 -申请文件、材料清单在中用勾选 ：建立工程平安设施竣工验收申请书及文件；建立工程平安设施施工、监理情况报告；建立工程平安验收评价报告；试生产使用期间是否发生事故、采取的防措施以及整改情况报告；为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料复制件；危险化学品事故应急预案备案登记表复制件；构成危险化学品重大危险源的建

3、立工程，危险化学品重大危险源备案证明文件复制件。平安设施设计审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：-设计、施工变更情况：平安设施设计审查通过后，建立工程生产、储存区周边状况变化情况：-建立工程试生产使用及平安设施投用情况：-危险化学品建立工程平安设施竣工验收申请书填写说明 一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但负责人签字必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署。二、本申请书申请单位是指危险化学品建立工程平安监视管理方法国家平安监管总局令第 45 号规定的建立单位，建立工程所在单位是指申请单位依法设立的分支机构。三、本申请书封面中，工程名称栏，填写需要

4、政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建立工程名称；申请单位栏，填写申请单位企业法人营业执照或者营业执照、企业名称预先核准通知书上的企业名称。四、本申请书申请单位和建立工程所在单位栏目中的名称和地址，分别填写申请单位和建立工程所在单位企业法人营业执照或者营业执照、企业名称预先核准通知书上的企业名称和企业住所。未设立分支机构的申请单位，仅填写申请单位栏的容。五、本申请书申请单位和建立工程所在单位栏中的经济类型，依照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定国统字201186 号，填写企业登记注册类型。六、本申请书建立工程平安评价单位栏、建立工程施工单位 栏、建立工程监理单位栏，单位

5、名称和通讯地址，分别填写承当该建立工程平安评价、施工、监理的单位企业法人营业执照上的企业名称和住所；资质等级和资质证书编号栏，分别填写承当该建立工程平安评价、施工、监理的单位取得的资质证-书上的级别和编号。七、本申请书建立工程施工、监理单位承当主要任务栏，填写相应单位在建立工程中承当的工作容。八、本申请书工程类型栏，按照以下分类进展多项选择性填写：一新建危险化学品生产工程；二新建危险化学品储存工程；三改建危险化学品生产工程；四改建危险化学品储存工程；五扩建危险化学品生产工程；六扩建危险化学品储存工程；七新建伴有危险化学品产生的化工建立工程；八改建伴有危险化学品产生的化工建立工程；九扩建伴有危险化学品产生的化工建立工程；十危险化学品长输管道新建工程；十一危险化学品长输管道改建工程；十二危险化学品长输管道扩建工程。九、本申请书建立地址栏，填写建立工程所在地行政区划中的详细地址。十、本申请书总投资和平安投资栏，分别填写建立工程竣工后决算的总投资金额和平安设施投资金额。十一、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写容的需要时，可自行设置续表，格式和容要-求应与本申请书的表格一致；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他页编制申请书的自然页码。