院药学质控现状与思考.ppt

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1、淄博市医院药学质控现状与思考淄博市医院药学质控现状与思考淄博市医院药学专业质控中心2017.12.23目 录1.资料来源2.概况3.质控内容4.共性问题5.个性问题6.改进目标和措施7.评价与思考资料来源1.全市三级及市属委管医疗机构抗菌药物临床合理应用工作专项督导检查全市三级及市属委管医疗机构抗菌药物临床合理应用工作专项督导检查淄博市医院药学专业质控中心受委托，于淄博市医院药学专业质控中心受委托，于2017年年9月月13日日15日，对淄博日，对淄博市中心医院等市中心医院等14家全市三级及市属委管医疗机构抗菌药物临床合理应用工作进家全市三级及市属委管医疗机构抗菌药物临床合理应用工作进行了专项督

2、导检查。行了专项督导检查。2.首届淄博市公立医院药学专业技术人员技能操作竞赛活动首届淄博市公立医院药学专业技术人员技能操作竞赛活动于于2017年年11月月17日在淄博市第一医院学术报告厅进行。本次活动由淄博日在淄博市第一医院学术报告厅进行。本次活动由淄博市卫计委主办，并委托淄博市第一医院承办、淄博市医院药学专业质控中心具市卫计委主办，并委托淄博市第一医院承办、淄博市医院药学专业质控中心具体负责组织实施。体负责组织实施。概况一、基本情况一、基本情况1.本次专项督导检查，依据淄卫办字（本次专项督导检查，依据淄卫办字（2017）206号，关于开展号，关于开展2017年抗菌药年抗菌药物临床合理应用管理

3、督导检查的通知有关要求，事先认真研读吃透文件精神，物临床合理应用管理督导检查的通知有关要求，事先认真研读吃透文件精神，精心确定检查流程和相关事宜，制定相应督导检查表格，抽调资深药事管理专精心确定检查流程和相关事宜，制定相应督导检查表格，抽调资深药事管理专家和精干临床药师组成家和精干临床药师组成3个督导专家组，专家组成员于个督导专家组，专家组成员于2017年年9月月12日报到，日报到，先期进行集中培训、统一标准、合理分工和廉政教育。先期进行集中培训、统一标准、合理分工和廉政教育。2.通过讨论，弥补不足、达成共识，确保督导检查同质化、质量和进度。本次通过讨论，弥补不足、达成共识，确保督导检查同质化

4、、质量和进度。本次督导检查纳入临床路径管理病历督导检查纳入临床路径管理病历180份，按规定病种病历份，按规定病种病历100份，门诊处方份，门诊处方1400张，急诊处方张，急诊处方1400张。张。概况二、检查方式二、检查方式1、召开座谈会：访谈药剂科、召开座谈会：访谈药剂科/临床药学科、医务科、医院感染管理科、感染性临床药学科、医务科、医院感染管理科、感染性疾病科、微生物实验室等职能部门、医技科室负责人或工作人员。疾病科、微生物实验室等职能部门、医技科室负责人或工作人员。2、听取汇报：围绕督查内容，听取医疗机构负责同志关于抗菌药物临床应用、听取汇报：围绕督查内容，听取医疗机构负责同志关于抗菌药物

5、临床应用工作落实情况和下一步工作计划的汇报。工作落实情况和下一步工作计划的汇报。3、现场查看：督导组按照督导工作表对医疗机构相关工作资料进行检查、现场查看：督导组按照督导工作表对医疗机构相关工作资料进行检查、复核。复核。概况三、检查流程1、组长职责 （1）总体负责，汇总资料。（2）组织小组会议，了解医院概况，医院信息系统的状况，进行组织分工，讨论数据抽取方案，抽取相关病历和处方，方案做到切实可行。2、督导检查 （1）督导专家组长向医院介绍督导检查安排及要求。（2）督导组听取医院负责人汇报抗菌药物临床应用管理工作，重点是落实山东省卫生计生委26号文件情况（限15分钟）。概况三、检查流程三、检查流

6、程 3、实地复核资料及抽取病历、处方、实地复核资料及抽取病历、处方 （1）调取病历。可由医院配合调取。调取病历过程中，因借阅、遗失、封）调取病历。可由医院配合调取。调取病历过程中，因借阅、遗失、封存等，必须注明，但无论因何原因，总量不超过存等，必须注明，但无论因何原因，总量不超过2份。缺少的病历必须加以说份。缺少的病历必须加以说明。病历的摆放顺序必须按打印的明。病历的摆放顺序必须按打印的EXECL顺序，不能打乱。顺序，不能打乱。（2）资料存放。将抽取的病历摆放到检查会议室，以备检查组相关人员检）资料存放。将抽取的病历摆放到检查会议室，以备检查组相关人员检查、核实。资料摆放时分类，分别是：门诊处

7、方查、核实。资料摆放时分类，分别是：门诊处方110份、急诊处方份、急诊处方110份、入临份、入临床路径归档病历床路径归档病历12份、特殊使用级抗菌药物病历份、特殊使用级抗菌药物病历24份。份。概况四、评判原则四、评判原则1、评判标准：重点检查项目六大项十一亚项、具体内容、评判标准：重点检查项目六大项十一亚项、具体内容36个衡量要素。个衡量要素。2、赋分标准：执行、赋分标准：执行2017年山东省抗菌药物临床应用管理督导检查手册相关规年山东省抗菌药物临床应用管理督导检查手册相关规定的相应赋分量化标准。定的相应赋分量化标准。概况四、评判原则四、评判原则3、权重标准、权重标准 （1）文件类：视检查项目

8、，核实自查信息资料，判定医院重视程度。有效）文件类：视检查项目，核实自查信息资料，判定医院重视程度。有效时限内，出台的红头文件或其提供的资料实质性内容详实，能够涵盖或表明国时限内，出台的红头文件或其提供的资料实质性内容详实，能够涵盖或表明国家卫计委家卫计委10号文和山东省卫计委号文和山东省卫计委10号文规定要求，予以认可；院级层面应当出号文规定要求，予以认可；院级层面应当出台文件而未下发红文且内容空洞，缺项严重，流于形式，不具可操作性或操作台文件而未下发红文且内容空洞，缺项严重，流于形式，不具可操作性或操作性不强，不予认可；现行文件（包括红文）超出有效时限，未及时更新，不予性不强，不予认可；现

9、行文件（包括红文）超出有效时限，未及时更新，不予认可。认可。概况四、评判原则3、权重标准（2）流程类：符合业已制定并实施的规章制度，常态化、可持续，予以认可；否则，不予认可。（3）内涵类：要求实事求是不造假，真实可靠，言行合一，可追溯。视其衡量要素，执行政策落地程度权重赋分。如有造假情形，本条款一票否决。概况四、评判原则四、评判原则4、会商标准、会商标准 （1）个别迟疑问题：各督导小组商议，充分沟通，达成共识。）个别迟疑问题：各督导小组商议，充分沟通，达成共识。（2）共性迟疑问题：集中评议。各小组先行会商，再提到总督导组，集体）共性迟疑问题：集中评议。各小组先行会商，再提到总督导组，集体商议，

10、综合评判。商议，综合评判。概况五、市级竞赛活动五、市级竞赛活动1.本次活动作为规范公立医院药品使用管理的一项重要举措。本次活动作为规范公立医院药品使用管理的一项重要举措。省、市卫计委规定：各市、各单位要加强督促指导、广泛动员参与、精心省、市卫计委规定：各市、各单位要加强督促指导、广泛动员参与、精心组织实施，确保各单位药学专业技术人员应答尽答，并上报答题统计数据，各组织实施，确保各单位药学专业技术人员应答尽答，并上报答题统计数据，各地市选派代表队参加省级竞赛活动。地市选派代表队参加省级竞赛活动。2.淄博市医院药学专业质控中心于淄博市医院药学专业质控中心于2017年年11月月6日、日、10日，先后

11、两次向淄博市日，先后两次向淄博市卫计委医政科领导汇报请示，以期正确执行文件指示精神，切实把握本次技能卫计委医政科领导汇报请示，以期正确执行文件指示精神，切实把握本次技能操作竞赛的实质内涵。操作竞赛的实质内涵。质控内容一、落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求一、落实抗菌药物分级管理和医师处方权限管理要求1、医疗机构授予医师抗菌药物处方权限及药师调剂资格的正式文件。、医疗机构授予医师抗菌药物处方权限及药师调剂资格的正式文件。2、本医疗机构抗菌药物供应目录是否符合山东省抗菌药物临床应用分级管、本医疗机构抗菌药物供应目录是否符合山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（理目录（2017版）要求。版）要

12、求。3、本机构抗菌药物供应目录在、本机构抗菌药物供应目录在2017年年6月月30日前向核发其医疗机构执业许日前向核发其医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门备案。可证的卫生计生行政部门备案。4、抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物、抗菌药物供应目录严格按照抗菌药物品种品规要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型控制在注射剂型控制在3个品规内。个品规内。质控内容二、加强学科建设、人才培养二、加强学科建设、人才培养5、医疗机构出台加强感染科、临床微生物室和临床药学等相关学科建设规划、医疗机构出台加强感染科、临床微生物室和临床药学等相关学科建设规划方案。方案。6、医疗机构感染科床位

13、数、医疗机构感染科床位数 张，临床微生物实际从业人员数张，临床微生物实际从业人员数 人，抗感染临床人，抗感染临床药师药师 人。人。7、医疗机构制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、感染性疾病医疗机构制定涵盖感染性疾病诊疗、疑难疾病会诊、感染性疾病MDT病例病例讨论、医院感染控制、抗菌药物临床应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方讨论、医院感染控制、抗菌药物临床应用管理等相关内容的诊疗体系的建设方案。案。8、医疗机构制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合医疗机构制定医师、药师、微生物检验人员和管理人员培训方案，提高合理使用抗菌药物的技术能力和管理能力。理使用抗菌药物的技术能力和管

14、理能力。质控内容三、抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建三、抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合、加强医疗机构信息化建设设 9、医疗机构将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路、医疗机构将抗菌药物临床应用管理和临床路径管理有效结合，发挥临床路径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查径在规范诊疗行为、促进合理用药工作中的作用。随机抽查10份已纳入临床路份已纳入临床路径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。径病历，查看诊疗过程、药物应用是否合理。10、制定加强医疗机构信息化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管、制定加强医疗机构信息

15、化建设方案，发挥信息技术对抗菌药物临床应用管理的技术支撑作用。理的技术支撑作用。质控内容四、加强抗菌药物临床应用监测与评价四、加强抗菌药物临床应用监测与评价11、医疗机构参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药、医疗机构参加国家或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测组织，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。物临床应用监测组织，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网（入网）材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。数据收集、医院提供参网（入网）材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。数据收集、上报、统计、分析准确及时（省

16、抗菌药物应用监测质控中心根据报送情况赋分）上报、统计、分析准确及时（省抗菌药物应用监测质控中心根据报送情况赋分）。12、根据抗菌药物临床应用监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看、根据抗菌药物临床应用监测情况，建立抗菌药物临床应用预警机制。查看医院提供的医院提供的2016年以来的资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医年以来的资料（如抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录）。务、院感等部门的工作记录）。质控内容五、加强细菌耐药监测与评价五、加强细菌耐药监测与评价13、医疗机构参加国家或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测组、医疗机构参加国家或省级细菌

17、耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测组织，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网织，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。医院提供参网（入网）材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。（入网）材料，现场查看设备、设施和人员配备情况。14、数据收集、上报、统计、分析准确及时（省细菌耐药监测质控中心根据报、数据收集、上报、统计、分析准确及时（省细菌耐药监测质控中心根据报送情况赋分）。送情况赋分）。15、根据细菌耐药监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院细菌耐药预警、根据细菌耐药监测情况，建立细菌耐药预警机制。查看医院细菌耐药预警制度落实情况，及医院提供的制度落实

18、情况，及医院提供的2016年以来资料（如细菌耐药监测、统计资料，年以来资料（如细菌耐药监测、统计资料，抗菌药物工作组会议记录等）。抗菌药物工作组会议记录等）。质控内容六、加强特殊使用级抗菌药物管理六、加强特殊使用级抗菌药物管理16、医疗机构制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物的管理文件。、医疗机构制定预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物的管理文件。17、医疗机构制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物临床应用医疗机构制定碳青霉烯类以及替加环素等特殊使用级抗菌药物临床应用管理文件。管理文件。18、医疗机构制定、落实特殊使用级抗菌药物会诊流程的相关资料，对会诊质、医疗机构制定、落实特殊使

19、用级抗菌药物会诊流程的相关资料，对会诊质量的日常监管资料。随机抽查量的日常监管资料。随机抽查10份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有规份特殊使用抗菌药物患者病历，查看是否有规范会诊记录。范会诊记录。19、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。随机抽取、门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。随机抽取110份门诊处方，按顺序查份门诊处方，按顺序查前前100份（同一患者多份处方视为份（同一患者多份处方视为1份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。份），查看是否使用特殊使用级抗菌药物。质控内容20、检查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检情况。随机抽查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者病历20份，计算

20、特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（按规定送检率应不得低于80%）（不专门抽病历，用18和22项下的20份病历计算送检率即可）。21、对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理（6个重点科室）。22、临床科室（重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经外科病房、烧伤病房）按要求填报碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物使用信息。随机抽查10份接受碳青霉烯类抗菌药物及替加环素抗菌药物治疗患者病历，查看临床科室是否填报对应患者的特殊使用信息表。23、医疗机构指定专人定期收集、汇总本单位碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表，有定期督导评价分析数据。

21、质控内容七、加大公众宣传教育七、加大公众宣传教育24、医疗机构提供利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗、医疗机构提供利用传统媒体和互联网、微博、微信等新媒体，广泛宣传抗菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机认识的相关资料。菌药物合理应用知识，提高公众对细菌耐药危机认识的相关资料。25、提供对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为、提供对患者进行合理应用抗菌药物教育指导，纠正自我抗菌药物治疗行为的相关资料。的相关资料。质控内容八、抗菌药物科学化管理（八、抗菌药物科学化管理（AMS）工作组）工作组26、抗菌药物科学化管理（、抗菌药物科学化管理（AMS）制度完

22、善，人员构成合理，有工作制度和）制度完善，人员构成合理，有工作制度和工作记录。工作记录。27、AMS成员职责分工合理，符合山东省抗菌药物科学化管理（成员职责分工合理，符合山东省抗菌药物科学化管理（AMS）专）专家共识要求。家共识要求。28、医院、医院AMS小组、医务处等职能管理部门有对抗菌药物管理政策和文件、小组、医务处等职能管理部门有对抗菌药物管理政策和文件、尤其是尤其是2017年国家与省卫计委的年国家与省卫计委的10号和号和26号文件的政策解读；并更新管理制号文件的政策解读；并更新管理制度。度。质控内容九、感染性疾病多学科诊疗协作（九、感染性疾病多学科诊疗协作（MDT）小组工作开展情况）小

23、组工作开展情况29、医院建立感染性疾病多学科诊疗协作（、医院建立感染性疾病多学科诊疗协作（MDT）小组，工作职责明确。）小组，工作职责明确。30、MDT小组成员需涵盖感染性疾病科（呼吸、血液、重症医学）、药学、检小组成员需涵盖感染性疾病科（呼吸、血液、重症医学）、药学、检验、影像等核心科室（专业）人员，按实际工作需求增加病理科、院感科、信验、影像等核心科室（专业）人员，按实际工作需求增加病理科、院感科、信息中心等专业人员。息中心等专业人员。31、每月至少组织、每月至少组织1次感染性疾病病例讨论，尤其是针对使用碳青霉烯类药物次感染性疾病病例讨论，尤其是针对使用碳青霉烯类药物和替加环素的抗感染病例

24、进行的和替加环素的抗感染病例进行的MDT讨论和抗菌药物临床应用情况进行的分析讨论和抗菌药物临床应用情况进行的分析评价。评价。32、医院主管、职能部门对感染性疾病、医院主管、职能部门对感染性疾病MDT工作有检查、督导、反馈，持续改工作有检查、督导、反馈，持续改进有成效。进有成效。质控内容十、重点科室（重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科十、重点科室（重症监护病房、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房）践行病房、烧伤病房）践行AMS理念及模式理念及模式33、重点科室组织、学习、落实有关抗菌药物临床应用管理制度、规范的资料。、重点科室组织、学习、落实有关抗菌药物临

25、床应用管理制度、规范的资料。随机抽查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。随机抽查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。34、微生物室对重点科室细菌耐药数据，分析、解析。随机抽查重症监护、新、微生物室对重点科室细菌耐药数据，分析、解析。随机抽查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。35、临床药师对重点科室碳青霉烯类药物和替加环素用药情况的评价和分析，、临床药师对重点科室碳青霉烯类药物和替加环素用药情况的评价和分析，针对性措施，有效控制碳青霉烯类药物和替加环素耐药数。随机抽查重症监护、针对性

26、措施，有效控制碳青霉烯类药物和替加环素耐药数。随机抽查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。36、医院感染管理科对重点科室感控管理情况。随机抽查重症监护、新生儿、医院感染管理科对重点科室感控管理情况。随机抽查重症监护、新生儿、血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。血液科、呼吸科、神经科、烧伤等科室资料。技能考核1.考题三宗 （1）处方审核试题（110号）：选手现场打印相应题号试题；评委3套，人手一份。（2）发药交代试题（110号）：选手现场打印相应题号试题；评委3套，人手一份。（3）静脉用药调配试题（110号）：选手现场打印

27、相应题号试题；评委3套，人手一份。2.考题启封 （1）在评委和领队监督下，开启命题。（2）监审人员依次将考题带入竞赛项目场地，拷贝服务台电脑。（3）选手考题随机抽取考题号，现场临时打印相应考题。技能考核3.竞赛流程竞赛流程 （1）竞赛顺序：按照团队抽签竞赛顺序号，每）竞赛顺序：按照团队抽签竞赛顺序号，每3个代表队组成一个批次，依个代表队组成一个批次，依次进行。次进行。（2）赛区顺序：每批次）赛区顺序：每批次3个代表队，按照个代表队，按照1、2、3先后顺序分别进入相应赛先后顺序分别进入相应赛区竞赛。即处方审核赛区（区竞赛。即处方审核赛区（A）、发药交代赛区（）、发药交代赛区（B）、静脉用药调配赛

28、区）、静脉用药调配赛区（C），顺序为：），顺序为：ABC、BCA、CAB。技能考核4.竞赛规则 （1）参赛选手持准考证，着白色隔离衣，按照序号由工作人员，引导依次进入竞赛场地。（2）选手入赛场，只报序号，不报姓名和单位，随即抽取考题号。（3）评委下达“开始”指令后，开始答题。比赛时间原则上有所控制，即处方审核不超过2分钟、发药交代不超过3分钟、静脉用药调配不超过5分钟。逾时工作人员提醒。（4）比赛完毕，选手举手向评委报告“完毕”，经评委允许后离开，不得停留、大声喧哗或议论。（5）考题异地命题，监督启封。评委不参与本单位选手考评工作。评委现场不评价，不反馈。技能考核5.计分规则计分规则 （1）每

29、项目实行）每项目实行100分制。分制。（2）评委计分：评委据实赋分，评分表汇总后，每项目取）评委计分：评委据实赋分，评分表汇总后，每项目取3的个平均分为本的个平均分为本项目得分。计分保留小数点后项目得分。计分保留小数点后2位（四舍五入）。计分组核实成绩，由组长、位（四舍五入）。计分组核实成绩，由组长、监审人员审核签字后录入，公布。监审人员审核签字后录入，公布。（3）个人计分：处方审核项、发药交代项得分独立计分，静脉用药调配项）个人计分：处方审核项、发药交代项得分独立计分，静脉用药调配项各代表队合作得分计分；各代表队合作得分计分；3个项目得分合计取个项目得分合计取3个的平均分为本选手得分。个的平

30、均分为本选手得分。（4）团队计分：）团队计分：3名选手合计得分的平均分为本代表队得分。名选手合计得分的平均分为本代表队得分。技能考核6.选手竞赛选手竞赛 （1）入场前，评委和选手手机临时代为保管。）入场前，评委和选手手机临时代为保管。（2）竞赛选手入场不携带任何资料。待考选手学术报告厅二楼等候，届时）竞赛选手入场不携带任何资料。待考选手学术报告厅二楼等候，届时引导员通知。引导员通知。（3）选手工作服如有）选手工作服如有“医院名称医院名称”标识者，一律采取遮挡措施。标识者，一律采取遮挡措施。（4）限时答题和操作，到时停止。）限时答题和操作，到时停止。（5）选手竞赛完毕，立即依次离开考场，不得串题

31、议论。）选手竞赛完毕，立即依次离开考场，不得串题议论。技能考核7.公示竞赛成绩公示竞赛成绩 （1）每一批次代表队选手竞赛完毕，计分组在考场外公示上一批次代表队）每一批次代表队选手竞赛完毕，计分组在考场外公示上一批次代表队和选手得分。和选手得分。（2）如有异议或错误，立即反馈核实。）如有异议或错误，立即反馈核实。（3）评委赋分表为依据。）评委赋分表为依据。（4）超出公示期不另行复议。）超出公示期不另行复议。共性问题 1、技术支撑体系建设方面相关学科建设规划方案、诊疗体系建设方案、相关人员培训方案的制定与实施相对弱化，无具体牵头科室和责任人，实施时限不明确，内容空洞，操作性不强，尚未整合真正意义上

32、的学科建设、人才培养所需要素，未形成PDCA可持续格局。2、抗菌药物临床应用监测与评价方面医院抗菌药物管理工作组工作会议及相关工作记录部分缺失，尚未呈现药学、医务、院感等部门日常监管与协作。共性问题3、医疗机构信息化建设方案方面尚未满足现行抗菌药物临床应用与管理政策信息化支撑需求，相关数据提取技术更新不到位，微生物送检率程序设置有误。4、特殊使用级抗菌药物临床应用和管理方面其一，规范会诊落实不到位，多流于形式，无实质性临床意义。主要表现：多以会诊审批单替代，其多学科会诊的内容不详实，会诊意见多以“同意”呈现，追溯病程记录也过于简单或缺失，整体未体现已达成个体化选择使用的专家共识。其二，缺失会诊

33、质量的日常监管资料。其三，医院层面尚未出台静脉输注抗菌药物、碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物临床应用管理文件，个别以某部门如药学部加以规定，执行政策不到位，其使用情况尚未定期分析评价。共性问题5、抗菌药物科学化管理（AMS）长效机制建立方面存在概念不清或认识不够的情况。其一，多沿用原抗菌药物临床应用与管理工作方案或医院药事管理与药物治疗学委员会下设的抗菌药物管理组织（工作组或领导小组），医院层面尚未出台正式文件界定AMS成员，尚未建立感染性疾病多学科诊疗协作（MDT）小组。其二，感染性疾病科多由传染科演变而来，尚未建立针对感染性疾病诊疗所应具备的相关学科人才梯队。共性问题6、抗菌药物临

34、床应用与管理监测数据运用方面各被检单位不均衡。自查报告数据与追踪检查结果误差过大，说明监测结果运用不到位。主要表现：一是自查指标达标，而实地查看却部分质控指标长时间不达标，如微生物送检率偏低、住院患者抗菌药物使用强度偏高等；二是自查报告诊疗行为符合规定，而实际显示临床应用抗菌药物随意性较大，如品种选择、用药时机、疗程控制和联合用药不恰当等。以上不规范行为与追踪结果的不达标具有相关性。个性问题1.权限管理不规范医疗机构授予医师抗菌药物处方权限及药师调剂资格的2017年5月20日出台正式文件，相关培训2017年6月21日进行。2.临床药学人员配备不足资质抗感染临床药师1名，不符合三级甲等综合医院床

35、位与临床药师100:1或100:0.8或100:0.6的比率规定。3.尚未建立完善的抗菌药物临床应用预警机制。4.碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施专档管理工作落实不到位。个性问题5.尚未及时更新相应抗菌药物临床应用管理制度。6.感染性疾病MDT小组，各成员工作职责界定不到位，其多学科诊疗协作机制操作性欠缺。抗菌药物管理工作组相关记录，或药学、医务、院感等部门的工作记录不完善，尚未呈现已建立并有效实施抗菌药物临床应用预警机制。7.重点科室组织、学习、落实有关抗菌药物临床应用管理制度、规范的资料不够完备。8.临床药学与静配中心联合办公，临床药师及其他临床药学专业技术人员承担

36、静脉用药医嘱审核工作，其设置不符合医疗机构药事管理规定要求。个性问题9.原配备临床药师1名，现已调走，药学专业技术人员极度匮乏，医院及各所属门诊部药学学科设置和药学专业技术人员隶属管理不符合医疗机构药事管理规定要求，存在非药学专业技术人员从事药品调剂等工作事实，属于不合法执业范畴。10.尚未设微生物培养及药敏检测部门，微生物送检均为外送。11.尚未确定感染性疾病科。12.尚未实施临床路径管理工作模式，暂无纳入临床路径管理的病种。个性问题13.实地查看已纳入临床路径病历的诊疗过程，其抗菌药物临床合理应用和临床路径管理尚未有效结合，存在用药时机和疗程不当问题。14.信息化系统微生物送检率设置有误，

37、以送检次数与病例数比值计算，呈现400%数值。15.尚未针对外送微生物检验报告进行系统性分析评价，未根据细菌耐药监测情况，建立本机构细菌耐药预警机制。16.公众宣教的力度有待于加强，尚未对对患者进行合理应用抗菌药物的教育指导，纠正其自我抗菌药物治疗行为。个性问题17.检查接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者微生物送检管理不到位，多存在治疗后送检和个别未见检验报告得病例。18.抗感染病例进行的MDT讨论力度和广度尚需加大，进行分析评价的结果利用尚待进一步加强，查看门急诊处方，存在用药频次不当、用法不适宜、无适应症用药等问题。19.对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物先行实施管理工作

38、落实不到位，存在会诊专家电子签名不到现场、微生物未送检、疗程不合理、停用无指征、病程未记录等问题，且尚未定期督导评价分析相关数据。20.专科转轨综合性诊疗，其学科建设和人才培养工作机制亟需完善，感染性疾病科和药学专业技术人员合规建制尚未形成。改进目标和措施1、技术支撑体系建设方面加大基线调研力度，筛查相关学科、诊疗体系和技术与管理能力存在的短板，论证并锁定相应阶段性预期目标，对应建立业界可控改进流程和具体实施措施，按照方案格式，出台医院层面可持续推进、各相关学科优势互补的系列配套整改方案，使之适应发展需求。改进目标和措施2、抗菌药物临床应用监测与评价方面其一，及时召开工作会议，日常监管和讨论涉

39、及抗菌药物临床应用过程中出现的重要问题、瓶颈问题和热点问题，界定相关部门履行职责所需承办的改进事宜，列出具体时间表、改进项目和措施、承办科室和责任人等，确保抗菌药物临床应用与管理相关政策落地进度，定期督查。其二，评价上次工作会议所列支项目的改进效果，确定下次会议所需解决的议题和新发问题。其三，注重系列工作会议的连续性和交叉、承接关系，能够实现医院各药事管理组织间的团队协作，且完善系列记录，并建档管理和使用。改进目标和措施3、医疗机构信息化建设方案方面临床科室、医技科室和职能部门吃透政策，多学科联席提供新增项目或目标及其可控流程和做法，IT中心给予完善或更新。改进目标和措施4、特殊使用级抗菌药物

40、临床应用和管理方面其一，会诊：会诊科室应邀请本科之外的至少1名会诊专家，按照会诊流程进行会诊；会诊过程要详实记录各位会诊专家针对患者的评估、专科建议；会诊组综合后判定会诊结论；病程中随即记录各相关要点和会诊结果。其二，医务科应履行职能职责，定期专项督导日常会诊工作，质评各相关衡量要素，深度挖掘潜在隐患，提升病历质量和确保患者安全。其三，医院应高度重视抗菌药物临床应用与管理工作，与政策新规对接，实时更新并执行相关管理制度，如本年度碳青霉烯类类抗菌药物和替加环素临床应用与管理，定期分析评价相关数据，动态质控、持续优化重点工作。改进目标和措施5、抗菌药物科学化管理（AMS）长效机制建立方面其一，抗菌

41、药物临床应用科学化管理（AMS），要求建立并实施制度化和规范化的管理团队协作长效机制，要注重以信息技术支撑为核心的综合管理，由此形成管理成效和患者安全的双重保障，而非仅仅为应付、应对和运动式。医院应及时研读政策新规，结合实际更新并成立相关组织，其成员和相应职责符合山东省抗菌药物科学化管理（AMS）专家共识要求，进一步强化本单位重点科室和对特殊使用级抗菌药物、尤其是碳青霉烯类类抗菌药物和替加环素临床应用与管理，由此建立并实施多学科长效协作机制和质控体系。改进目标和措施5、抗菌药物科学化管理（AMS）长效机制建立方面其二，加大感染性疾病学科人才引进和培养力度，特别是感染性疾病诊疗、院感、病原微生物

42、、临床药学、影像学等人员引入培元计划，强化真正意义上的感染性疾病学科建设，MDT诊疗模式要依托AMS小组搭建平台，规范会诊，开展常态化工作，尤其针对示范性病例和明显缺陷病例进行重点讨论，起到引领和警示作用。改进目标和措施6、抗菌药物临床应用与管理监测数据运用方面其一，进行监测数据验证，其验证方法为：第三方采用抽样的方式，使用同样的数据收集工具，在相同的时间针对同一对象采集数据。符合率达到90%以上即数据可靠。如低于90%则需分析原因，整改后再次验证，直至90%以上。其二，运用管理工具，如鱼骨图、头脑风暴法、趋势图、查检表、柏拉图、柱形图等，定期进行各科室监测指标PDCA汇报，员工掌握科室指标的

43、进展情况，做你所写的，写你所做的，做写一致，知行合一。评价与思考1、抗菌药物临床应用管理非运动式不是应付，更不是应对。2、数据表明：管理成效和患者安全的双重保障隶属非管理指标，质控监测指标达标并非说明不存在不合理用药问题，建立完善的抗菌药物临床应用长效机制，是以信息技术为核心的综合管理。基于问题的管理，才能取得成效。评价与思考3、AMS策略强调精细化管理，关注患者耐药风险等级医疗机构应推行、践行AMS科学管理模式。从“选、管、用”等环节上逐条落实抗菌药物临床应用管理办法的要求，通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、疗程等，协调良好的促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法。管理（导向）机制旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应，降低医疗费用和控制耐药产生。评价与思考4、临床微生物专家分级报告和限制性报告，密切与临床科室合作，及时正确报告、解读病原学检验结果定期发布本机构病原菌分布和细菌耐药信息，推动基于药敏检测结果的临床诊疗决策。5、信息系统专家：尚需恪守客户化服务理念？充分利用信息化手段和技术，为抗菌药物信息化管理提供技术支持。6、建立抗细菌、真菌感染的诊疗团队依据相关诊治指南、专家共识，结合全国和省、市病原流行病学和耐药监测数据指导临床合理用药。示范、引领、提升医疗机构临床医生对细菌、真菌感染的诊疗水平。谢谢聆听！谢谢聆听！