出血性疾病实验诊断临床意义30725.pdf

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1、第二节 出血性疾病实验诊断临床意义 Laboratory Diagnosis and ClinicalSignificance of the Haemorrhage Disease 出血、血栓性疾病的检查 Examination of Haemorrhage and Thrombosis Diseases 一、血管壁检测 毛细血管抵抗试验(CRT，90-100mmHg M5 F10)血管壁结构和/功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜 血小板量和/质异常：原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷 血管性血友病（v WD)vWF：Ag

2、测定%)减低：vWD 增高：血栓性疾病 心梗 心绞痛 脑血管病 糖尿病 妊高征 肾小球病 6-keto-PGF1a 减低：同上 肿瘤转移 周围血管血栓形成 TTPThrombomoduline antigen TM:Ag Endothelin-1,ET-1 二、血小板数量和功能 1、血小板计数 （platelet count,PCT)2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)4、血块退缩试验（clot retraction test,CRT)5、血小板相关免疫球蛋白测定

3、6、血小板第三因子测定 count 参考值:100300 x109/L 临床意义:减少400 x109/L 原发性:骨髓增生性疾病：CML 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症 骨髓纤维化早期 反应性增多:急性感染 急性溶血 某些癌症 2.Platelet adhesion test PAdT (黏附率%)原理 增高:血栓前状态/血栓性疾病：心梗 心绞痛 糖尿病 脑血管病 妊高征 肾小球肾炎 动脉粥样硬化 肺栓塞 深静脉血栓形成 避孕药 减低:vWD 巨大血小板综合征 血小板无力症 尿毒症 AL 肝硬化 MDS 低/无纤维蛋白血症 异常蛋白血症 3.Platelet Aggregation T

4、est(PAgT)方法:利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。常用的血小板聚集诱导剂 ADP:引起血小板外形改变，GPIIb/IIIa 上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。血小板表面有三种 ADP 受体。Col:引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。低剂量聚集由释放引起。对 ASA 敏感。受体有 GPIa/IIa、GPVI。胶原粘附需 vWF 和 GPIb。AA:激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成 TXA2，对 ASA 敏感。Adr:通过 TXA2形成而活化磷脂酶 c,故可被 ASA 抑制。不完全抑制 GPIIb/IIIa 活化和与纤维蛋白原结合

5、。其他诱导剂:凝血酶、TXA2类似物、PAF、5-HT 以及 A23187 等。另外:抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞和颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成的病理机制。诱导剂种类选择与血小板 先天性/获得性缺陷 遗传性或获得性缺陷 ADP Adr Ris 血小板无力症（GT）无反应 无反应 正常 巨大血小板综合症(BSS)正常 正常 无反应 血管性血友病 (vWD)正常 正常 无反应 诱导剂种类和浓度选择与抗血小板药物监测 抗血小板药物 ASAAA 、Col 、ADP 抵克力得ADP 自发性血小板聚集（SPA）在急性心梗预后判断中的意义

6、方法:全血或 PRP 在不加诱导剂条件下于 370C1000rpm 连续搅拌 20min。判断:重度 10min 内聚集率 20%轻度 20min 内聚集率 20%阴性 20min 内聚集率 20%临床意义:预后判断 分组 发病时检测数 5 年内发生再梗死 例数 发病率(%)重度组 26 9/26 轻度组 29 3/29 阴性组 94 6/94 每 6 个月测一次 血小板检测在血栓性疾病中的用途（1）血栓前状态的预告因子 （2）指导抗血小板药物治疗及疗效判断 （3）血栓性疾病的鉴别诊断 （4）预后判断 作为血栓前状态检测，需要明确血小板是否处于“活化”状态。指导治疗和抗血小板药物使用通常采用血

7、小板聚集功能及以下一些检测：、血小板数和 P-选择素不稳定心绞痛和 心梗鉴别；2.自发性血小板聚集试验 急性心梗预后判断；诱导的血小板聚集、血小板数、MPV 三项指标在预示先兆子癫的发病上有意义。PAgT 的临床意义 增高:血栓前状态和血栓性疾病：心梗 心绞痛 糖尿病 脑血管病 高脂血症 静脉血栓形成 肺栓塞 口服避孕药 妊高征 妊娠晚期 抗原-抗体复合物反应 人工心脏和瓣膜移植 减低:血小板无力症 贮存池病 尿毒症肝 硬化 骨髓增生性疾病 原发性血小板减少性紫癜 AL 抗血小板药物 低/无纤维蛋白血症 4.血小板活化标志物及其检测方法 活化标志物 检测方法 血小板聚集 自发性聚集 聚集仪 诱

8、导剂诱导聚集 聚集仪 （比浊法与电阻抗法）切变力诱导聚集 改制的锥板粘度计 循环血小板聚集体 血小板比率 血小板活化产物（在血浆中或在尿中）-TG 酶标法或放免法 11-去氢-TXB2 同上 活化标志物 检测方法 活化状态的血小板 活化的 GPb-a 酶标法或流式细胞仪 P-选择素 同上 血小板周转 体积 血小板分析仪 寿命 核素标记 其他 Ca2+荧光光度计 or FCM 5.血小板膜糖蛋白检测及意义 正常血小板:CD41 CD42 CD42b CD6195%CD62P CD633%凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病变、高血压病、冠心病、高脂血症、脑血栓形成短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化 CD

9、42a CD42b CD62p CD63 血小板相关疾病 巨血小板:综合征（BSS）血小板巨大 CD42a CD42b CD61 血小板无力症:（GT）CD41 CD61CD42aCD42b /血小板群异 三、凝血系统检查 1、凝血时间内源途径（cloting time,CT)2.部分凝血活酶时间内源途径（active partial thromboplastin,APTT)3.血浆凝血酶原时间测定外源途径（plasmaprothrombin time,PT)4、纤维蛋白原测定（fibrinogen test)5、凝血酶时间测定共同途径（thrombin time)6.复钙交叉试验(cross

10、 recalcification test,CRT)四.抗凝血物质检测 血浆抗凝血酶活性测定;血浆抗凝血酶抗原测定;血浆蛋白 C 测定;血浆蛋白 S 测定等 五.纤溶活性与降解产物检测 血浆组织型纤溶酶激活物测定;血浆纤溶酶原活性测定;血浆纤溶酶原活化抑制物测定;血浆纤溶酶抗纤溶酶复合物测定;血浆 D二聚体检测;血浆纤维蛋白相关肽检测;第三节 一级筛选试试验 1、出血时间（bleeding time BT）测定。原理：血流停止时间主要受血小板及毛细血管的影响。方法：出血时间测定器法 参考值：+/-2、凝血时间（Coagulation time,CT）测定 原理：血液接触带阴电荷表面（如玻璃、白

11、陶土）激活 XIIa，最后使 fibrinogen 转化为 Fibrin.（检查内源性途径）。方法：试管法，3 只内径相同的小试管（内径 8cm）抽血液入针筒时计时。每管注入血液 1ml,37水箱，4分钟后每 30s 观察一次，血液不动为止（管），以二管凝血时间为准，第三管可做为血块收缩用。参考值：412min 3.血小板计数 4、血块凝缩试验（CRT）原理:血液凝固 血小板收缩酶 血块收缩、血清析出 血块凝缩影响因素:)血小板量和质)FI 浓度 3）FXIII 的水平 4）红血球的比积 方法：静脉采用 1ml，置于内径 8mm，干试管内，加塞静止 37水浴箱中,于 1/2h、1h 及 24h

12、 分别观察血块凝 缩情况正常于 1/21h 开始，24h 凝缩完全。结果判断（1）完全凝缩:血块与管壁分离，血清析出 1/21/3 （2）部分凝缩:血块大部分凝缩，血清析出1/3 （3）凝缩不良:血块略有凝缩，少量血清析出（4）不凝缩:血块维持原样，无血清析出 5毛细血管脆性试验（Capillary resistance test）一级筛选试验临床意义及应用 参考范围 实验名称 可能原因 1出血器法 BT 血管 2试管法 412min CT 凝血因子 3100300109/L PC 血小板 4完全收缩/24h CRT 抗凝物质 510 个出血点以内 Capillary Resist Test

13、6比服药前延长 2以内 Aspirin 耐量 必要时测血小板粘附试验或聚集试验 第四节 二级筛选试试验 1、凝血酶原时间测定（Prothrombin time,PT）原理：血浆组织凝血活酶（III）+钙 凝血时间 外源途径 方法：Quik 氏法（现已用仪器取代）。每次做正常对照。参考值：1214s 或大于正常对照 3s 以上为异常;PTR +/-;INRISI +/-2、部分凝血活酶时间（Active partial thromboplastin time,APTT)。原理：血浆脑磷脂白陶土激活 XIIXIIa 此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。参考值：35s45s，患者结果较正常对

14、照延长 10s 有意义 3、凝血酶时间共同途径（thrombin time,TT）原理：受检血浆标准凝血酶 血浆凝固 方法：患者血浆 正常血浆 凝血酶试剂 37水箱 观察凝固时间 参考值：与正常对照相差 3s 以内为正常，若超过正常对照 3s 以上为延长。4、血浆纤维蛋白原测定 原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。方法：仪器法(定氮法)参考值：2-4g/L 5、复钙交叉试验(已有凝血障碍)凝血因子缺失 vs 抗凝物质存在;待测血浆加正常血浆(1/51/10);纠正结果 第五节 纤溶活性检查试验 试验(plasma protamine paracoagulation test)2.优球

15、蛋白溶解试验(euglobulin lysis time,ELT)3.血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation products,FDP)二聚体测定(D-dimer,DD)1.血浆鱼精蛋白副凝试验（Plasma protamine paracoagulation Test,3P)原理：纤维蛋白单体和纤维蛋白的降解产物（FDP）结合成的可溶性复合物，在鱼精蛋白的作用下解离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈 现可见的颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。方法：病人血浆1鱼精蛋白摇匀置 37水浴箱 15min 后，观察结果。临床意义：正常 3P 试验阴性。DIC 确诊试验之一 2.优球蛋白

16、溶解试验 原理：优球蛋白 溶解在等渗盐水中 纤维蛋白 Ca2（或凝血酶）纤溶酶原纤溶酶凝固溶解 血浆活化素 方法：加钙法 加凝血酶法 临床意义：正常溶解时间大于 120 分钟;90 分钟有意义。DIC 晚期90 分钟，DIC 确诊试验之一。3.血浆纤维蛋白降解产物测定 Latex method:参考值：小于 5 mg/L 4.D-dimer determination Latex method:参考值：小于 200ug/L 二级筛选试验应用、临床意义 KPTT 延长主要为 XI、IX、VIII 因子减少，各型血友病筛选试验,凝血酶、纤维蛋白原、XII、PF3 减少也有影响。PT 延长主要见于

17、I、II、VII、V、X 因子减少，如肝病、DIC 等。TT 延长主要见于抗凝血酶物质存在，DIC 时延长。纤维蛋白原测定减少，主要见于肝病、DIC、先天性纤维蛋白减少症。3P 阳性说明 FDP，有纤溶现象。优溶90min 说明纤溶亢进。第六节 血液流变学检测 Blood viscosity Plasma viscosity Erythrocyte deformability Erythrocyte electrophoresis time DIC(Disseminated Intravascular Coagulation)发生于感染、败血症、外科手术或创伤、恶性肿瘤、病理产科等患者。发病根

18、本原因是上述因素破坏了人体凝血系统和抗凝血系统之间的平衡，发病早期凝血功能亢进，使血液处于高凝状态而导致弥散性微血管内凝血。晚期由于消耗了大量凝血因子使血液进入低凝状态，加之广泛的微血栓激活了纤溶系统导致严重的出血表现。DIC 诊断标准：初筛试验 1、血小板计数100109/L 2、血浆 Fg 1.5g/L 3、凝血酶原（PT）延长 3s（正常对照）以上 确诊试验 1、凝血酶时间（TT）延长 3s（正常对照）以上 2、鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性 3、FDP 5mg/L(N)4、D二聚体/L(N)根据发病机制分类：一、毛细血管-血小板型出血性疾病:1、临床表现:自发性皮肤粘膜出血,以出血点、紫

19、癜、瘀斑、齿龈出血等为主。2、实验室检查 以束臂试验、出血时间、血小板计数、血块退缩试验为主，必要时检做血小板粘附功能、聚集功能检查。二、凝血障碍抗凝物质型出血性疾病 临床表现:自发性深部组织（肌肉、关节、内脏）出血，以血肿为特点，也可有血尿、月经过多等。原因:凝血因子缺陷、纤溶活性增强及血循环中抗凝物质增多所致。实验室检查:PT、KPTT/APTT、TT 必要时进一步作凝血因子定量检查。19,BT,即出血时间,将皮肤毛细血管刺破后,出血自然停止所需的时间(初期出血时间).超过 9分钟为异常.出血时间延长见于:血小板显著减少;毛细血管壁异常;某些凝血因子严重缺乏.120.CRT:即血块收缩试验

20、.CRT 值:55%77%血块收缩不良:见于 A 血小板减少症;B 血小板功能异常;C 纤维蛋白原.凝血酶原或其他凝血因子严重减少;D 原发性或继发性红细胞增多症;E 浆细胞病 21、APTT，PT，PPP(3p)*APTT:延长见于见于血浆 VIII,IX,XI 因子严重减少,凝血酶原严重减少,纤维蛋白原严重减少,DIC 后期继发纤溶亢进.是检测肝素治疗的首选指标;APTT 缩短见于血液呈高凝状态,如DIC 早期,脑血栓形成或心肌梗死.*PT:血浆凝血酶原时间,PT 值:1113 秒.PT 延长见于先/后天性凝血因子异常;PT 缩短主要见于血液高凝状态.*PPP(3P).血浆鱼精蛋白副凝试验,参考值:阴性.PPP 值阳性见于 DIC 的早,中期,假阳性见于恶性肿瘤,大出血,败血症,创伤,大手术,;阴性见于正常人,晚期 DIC 和原发性纤溶.血管壁与血小板检查的筛选试验