医师资格认定申请审核表44845.pdf

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1、 医师资格认定申请审核表 姓 名：申请级别：申请类别：执业机构（单位）名称：填表时间：年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供现有医师申请资格认定使用。表 14 由申请人填写，表 57 由有关部门填写。填写内容应经人事组织或档案保管部门审核认可。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4、申请级别请选填执业医师或执业助理医师。5、申请类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。在既往工作中，已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的，可以申请相应的医师资格类别。6、基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应

2、的最高学历。7、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。8、学习简历应从小学填起。9、如填写内容较多，可另加附页。基 本 情 况 姓名 性别 民族 出生 年月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事 主要职业 学 历 学位 身份证号码 执业机构（单位）名称 登记号（机构代码）通讯地址 邮政编码 联系电话 传真 现任专业技术职务及 任职时间、聘任单位 现有专业技术职务任 职资格及取得时间、审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位、地址及邮政编码 学 习 简 历 起止 年月 学校及系、专业 肄 毕 业 结 学历 学位 证明人 工 作 经 历 起止年月 单 位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 本人签字：年 月 日 执业机构（单位）意见 级 别：类 别：负责人：印 章 年 月 日 上级主管部门意见 级 别：类 别：负责人：印 章 年 月 日 县级卫生行政部门初审意见 级 别：类 别：负责人：印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生行政部门审核意见 级 别：类 别：负责人：印 章 年 月 日 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别：类别：负责人：印 章 年 月 日 备注：