护理记录单的书写10761.pdf

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1、-.z.护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成局部，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。1、书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。防止重复和矛盾。2、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、标准 3、护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。4、护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名-.z.的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。5、文书书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原纪录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘

2、、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、按照规定的内容书写，需签名的记录必须签全名。8、实习、进修及使用期护理人员书写的护理记录，应当持有合法执-.z.业证书的带教护士审阅、修改并签名。9、护士长有审查修改本科护士书写护理记录的责任。修改时应当在原纪录划双横线，并在其上方注明修改内容、日期，修改人员签名，要保持原纪录清楚、可辨，10、因抢救急危患者未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救完毕后 6 小时内据实补记。11、护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。12、电子版的护理文书，按系统打印-.z.出的格式应用，有电子签名的记录需手写签名前方可生效。护理记录单

3、适用范围：所有患儿入院后填写 记录内容与填写要求：1，护理等级：根据医嘱分为特护、一级、二级、三级。2，瞳孔、意识：根据患儿实际意识状态选择相应符号填写详见护理记录单备注栏，意识丧失、使用镇定药物的患者意识栏内不做标识，在病情观察及措施栏内具体描述。3，体温、箱温、脉搏、呼吸、血压：直接在相应的栏内填写相应的-.z.数值，不需要填写数据单位。37在体温单上不显示。4，血氧饱和度：填写实际监测的数值。5，吸氧、呼吸机的使用：可根据实际情况在病情观察及措施详细的记录吸氧方式如：鼻导管吸氧、面罩吸氧、有创呼吸机辅助呼吸或者无创呼吸机辅助呼吸，直到医嘱停顿。出入量 入量：工程包括：名称、量、途径。名称

4、主要是填写各种液体及药物、各种食物、饮料以及营养液等。途径：填写静滴、静推、泵入、壶入、-.z.肌内、皮下、皮内、口入、胃管注入、气管肌注。如药物需要控制输液速度或为泵入，在病情观察及措施栏内记录具体滴数或泵入速度，单位分别为滴/分、ml/h。出量包括的工程名称、量及颜色性状。名称主要是填写尿、便、呕吐物、引流液、胃肠减压、抽出液体。需要时写明颜色性状。患者有各种引流管时，可直接在出量栏内记录引流液的名称、量及颜色形状，病情观察及措施栏内不再重复描述。液体出量应于晚 19:00 做 12 小时小结，至次日晨 07:00 做 24 小时总结。如是新入院或是手术后的病人，三小-.z.时之内不做十二

5、小时小结或总结，按实时做出入量小结/和总结。一级护理的患儿不做 24 小时总结和 12 小时小结。皮肤情况 完好用 表示如果有压疮，出血点、破损、水肿等情况下在病情观察及措施内详细的记录破损、压疮等部位、范围、深度以及采取的护理措施。管路的护理：填写的管路名称包括：尿管、胃管、胸腔闭式引流管、picc、留置针等。在病情观察及措施详细的记录是否通畅在位 特别护理记录单书写 2：一级护理记录单书写-.z.3：抢救护理记录单书写 4：死亡护理记录单书写 特别护理记录单 1：生命体征 2：根底护理 3：奶量 4：尿、便 5：病情变化 6：药口服、输液、血 7：十二小时小结、二十四小时总结 新入院患儿护

6、理记录单的书写、出院患儿护理记录单的书写 1：生命体征 心率135-145 次/分、血压、血氧饱和度90%-95%为预防氧疗副作用及并发症，临-.z.床上检测血氧饱和度在 88%-93%之间为宜不超过 95%、皮肤颜色、呼吸频率35-45次/分血糖 2：奶量 补充遗嘱转或膳食单 3：尿、便 查看大便次数宝宝三天没有大便报告医生 4：病情变化 接班 交班 血糖 特殊病情变化 1：接班：患儿心电监护仪呈窦性心率，四肢暖，哭声响，左上肢留置针固定完好，液体畅。-.z.2：交班：患儿日间晚间、夜间。3：血 糖 正 常 值：大 于 2mmol/L 小 于7.6mmol/L生命体征血糖要与病情变化的一致记得查医嘱 输血患儿要在病情变化里描述记录输血类型、量、注意皮肤颜色不能写红润生命体征也要表达出来，输血完毕后要有录血保存 24 小时 新入院患儿护理记录单的书写 注意：时间点与入院时间一致 四肢暖或凉体温要如实记录 病危患儿要写护理方案 一级护理记录单书写 1：生命体征 2：体温 3：血糖 4：奶量 5：-.z.根底 抢救护理记录单的书写时间要与病情变化一致，用药与医嘱一致