身体健康调查表1323.pdf

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身体健康调查表 标准化管理处编码BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N 身体健康调查表 单位：岗位：姓名：性别：年龄：民族 婚姻状况 未婚 已婚 离异 丧偶 再婚 配偶健康状况 良好 欠佳 卧床 已故 过敏史 过敏药物名称：有害物接触史 无 有 接触时间 年 粉尘 其他有害物质：疫区生活史 无 有 生活时间 年 何种疫区 生 活 行 为 饮食习惯 肉荤 素食 偏甜 偏咸 清淡 辛辣 生冷 饮酒情况 不饮 偶饮 常饮 吸烟情况 不吸 偶吸 常吸 支/日 已戒 年 睡眠情况 较好 常失眠 多睡 有睡眠呼吸暂停 每日运动 很少运动 经常运动 基本每日运动 家族疾病史 以前曾患疾病 现患主要疾病 目前主要异常 现服药情况（长期服用）请填具体药名：现有不适症状 近一年内出现的明显不适症状打“”心情烦燥 情绪低落 体重下降 严重失眠 易忘事 经常头痛 头晕 皮肤瘙痒 视力下降 耳鸣 经常鼻出血 鼻 涕带血 声音嘶哑气喘 经常干咳 咳痰带血 心慌 胸闷 胸痛 吞咽不适或梗塞感 食欲减退 返酸、嗳气 腹胀、腹痛 腹部包块 便秘、腹泻 便血 大便变细 尿频 尿痛 血尿 肢体麻木、无力 脚踝浮肿 腰背痛 女性血性白带 接触性出血 对健康体检的建议