脓毒血症指南[1].ppt

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1、2008严重脓毒血症严重脓毒血症 -指南解读指南解读 成都市第二人民医院呼吸科成都市第二人民医院呼吸科 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）v脓毒症管理指南背景脓毒症管理指南背景v20082008严重脓毒症和脓毒严重脓毒症和脓毒症休克指南简介症休克指南简介v我科重症患者分层管理我科重症患者分层管理管理方案管理方案目录目录 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症管理指南背景脓毒症管理指南背景脓毒症定义脓毒症定义感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。泰能泰能泰能泰能 （亚胺

2、培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）脓毒症管理指南背景脓毒症管理指南背景全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列）即符合下列2项项及或及或2项以上指标者：项以上指标者：体温38或36心率90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg或机械通气白细胞计数12*109/L或90次/分呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg或机械通气白细胞12*109/L或4*109/L2、脓毒症病人符合低血压（收缩压90mmHg和/或从基线下降40mmHg和/或平均动脉压70mmHg)，对静脉输注剂量20-40mL/kg晶体液无反应，按脓毒症

3、休克脓毒症休克处理。泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程严重脓毒血症和脓毒症休克诊治流程1、入选严重脓毒血症监护室标准、入选严重脓毒血症监护室标准严严重重脓脓毒症毒症：l低灌注和乳酸酸中 毒（乳 酸 4 mmol/L）l意识改变l急性呼衰、肾衰、心衰或肝衰l新发凝血功能障碍或血小板减少症脓脓毒症毒症休克：休克：脓脓毒毒症症合并MAP70mmHg或SBP90 mmHg，对静脉输 注 剂 量 20-40mL/kg晶体液无反应，血乳酸4 mmol/L）。泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）2、早期诊治流程

4、图、早期诊治流程图t-sepsis:诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间诊断严重脓毒症和脓毒休克症的时间 t-resuscitation:开始液体复苏时间开始液体复苏时间T-ICU：进入脓毒症重症监护室的时间：进入脓毒症重症监护室的时间 1hr items:入院1小时需查全血球计数、肝功能、肾功、电解质、血乳酸、血气分析、全血球计数、凝血酶原时间(PT)/部分凝血活酶时间（PTT）/国际标准化比率（INR），皮质醇水平,给予抗生素前，进行两次血培养、尿液分析或尿培养及适当的伤口分泌物培养，肌酸磷酸激酶（CPK)，肌钙蛋白，B型尿钠肽（BNP）。2hr items:入院2小时需行中心静脉置管，监测中

5、心静脉血氧饱和度（ScvO2）、CVP、MAP、SpO2。4hr items:入院4小时首剂抗生素使用及行保护性通气策略6hr items:入院6小时达到CVP:8-12mmHg；平均动脉压（；平均动脉压（MAP）65-90mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；ScvO270%或或SvO265%；心率；心率120次次/分。分。24hr items:入院24小时血糖150mg/dl,高压高压30cmH2o。泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）3.特殊检查（影像学检查、心电图等）特殊检查（影像学检查、心电图等）4.静脉输液（液体复苏）：在最初复苏的静脉输液（液体复苏

6、）：在最初复苏的6小时内小时内达到复苏目标：达到复苏目标：CVP:8-12mmHg；平均动脉压；平均动脉压（MAP）65mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；ScvO270%或或SvO265%.；尿量；尿量0.5ml.kg-1.h-1。5、静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和静脉输液后仍持续性低血压（感染性休克）和或乳酸或乳酸4mmol/L,加用血管活性药物加用血管活性药物6、强心剂治疗（用于心脏充盈压升高而低、强心剂治疗（用于心脏充盈压升高而低CO提示提示有心肌功能障碍者）有心肌功能障碍者）7、类固醇激素、类固醇激素 用于液体复苏和大剂量升压药后仍然呈低血压用于液体复苏和大剂量升压药后仍

7、然呈低血压状态者。状态者。泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）8、初始经验性抗生素治疗：、初始经验性抗生素治疗：病源学诊断和寻找感染源病源学诊断和寻找感染源入院患者入院患者1小时内静脉输注抗生素，据卫小时内静脉输注抗生素，据卫生部临床抗生素合理使用指导原则、社区生部临床抗生素合理使用指导原则、社区获得性肺炎、院内获得性肺炎、慢性阻塞获得性肺炎、院内获得性肺炎、慢性阻塞性肺病诊治指南，针对不同感染源，选择性肺病诊治指南，针对不同感染源，选择相应的一种或多种抗生素进行初始经验性相应的一种或多种抗生素进行初始经验性抗生素治疗抗生素治疗每天评估抗生素的使用情况每天评估抗

8、生素的使用情况感染源的控制感染源的控制 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）9、血糖控制、血糖控制10、重组活化蛋白、重组活化蛋白C（rhAPC）（目前我院尚无药）（目前我院尚无药）1、血液制品的应用、血液制品的应用血红蛋白血红蛋白/，应输注红细胞使，应输注红细胞使血红蛋白血红蛋白达达/。血小板计数血小板计数，无论有无出血均需要输注血小板。，无论有无出血均需要输注血小板。2、机械通气治疗、机械通气治疗ALL/ARDS病人机械通气时采取肺保护性通气策略病人机械通气时采取肺保护性通气策略,限制吸气限制吸气平台压策略。平台压策略。无创性机械通气无创性机械通气3、镇静、

9、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用、镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂在脓毒症的应用4、碳酸氢盐治疗、碳酸氢盐治疗5、深静脉血栓的预防、深静脉血栓的预防6、应激性溃疡预防、应激性溃疡预防17、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标准：符合转出标准及时转出严重脓毒症监护室标准：（1）体温正常超过2-3天（2）平静时心率100次/min（3）平静时呼吸24次/min（4）收缩压90mmHg（5）持续低流量吸氧，动脉血氧饱和度正常（6）无精神障碍（7）肝、肾功大致恢复正常（8）无凝血功能障碍及血小板明显减少 泰能泰能泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南/西司他丁钠盐）西司他丁钠盐）