视神经脊髓炎谱系疾病临床和影像学特点及 自身抗体分析.docx

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1、 神经免疫性疾病临床研宄 视神经脊髓炎谱系疾病临床和影像学特点及 自身抗体分析 刘 楠 邢 岩 张 洁 许 贤 豪 【摘要】目的初步总结视神经脊髓炎谱系疾病患者临床和影像学特点，回顾分析其血清和脑脊 液自身抗体表达变化，为临床选择合理诊断方法提供参考。方法与结果共 10 例视神经脊髓炎谱系疾 病患者，头部或脊髓 MRI 检查显示病灶分别位于脑干 (3 例）、颈髓 (3 例）、胸髓 (6 例 )或颈胸髓 （ 1 例 ） 。其 中血清 NMO-IgG阳性 3/8 例、抗核抗体阳性 1/3 例、甲状腺球蛋白和甲状腺过氧化物酶抗体阳性 2/3 例、 甲状腺功能减退 2 例和甲状腺功能亢进 1 例、同型

2、半胱氨酸升高 2 例。结论视神经脊髓炎谱系疾病好 发于青壮年，女性多见，对高度怀疑视神经脊髓炎谱系疾病的患者应行血清和脑脊液自身抗体，以及头 部和脊髓MRI 检查，为明确诊断和合理治疗提供临床依据。缓解期对自身抗体阳性病例进行实验室指 标复查，能够明确自身抗体与视神经脊髓炎谱系疾病之间的关系。 【关键词】视神经脊髓炎；磁共振成像；水通道蛋白质 4 Clinical and imaging characteristics and autoantibody analysis of neuromyelitis optica spectrum disordersLIU Nan1, XING Yan1,

3、 ZHANG Jie1, XU Xian-hao2 Department of Neurology, Aviation General Hospital of China Medical University, Beijing 100012, China 2Department of Neurology, Beijing Hospital, Beijing 100730, China Corresponding author: XING Yan (Email: ) Abstract Objective To observe the clinical and imaging characteri

4、stics and the changes of autoimmune antibodies in the serum and cerebrospinal fluid (CSF) of patients with neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSDs). Methods The data of 10 patients with NMOSDs in Aviation General Hospital of China Medical University from January 2011 to June 2014 were collec

5、ted. The clinical and imaging features were retrospectively reviewed, and NMO - IgG in serum and CSF, anti - nuclear antibody (ANA), homocysteine (Hey) and thyroid function were analyzed. Results Cranial and spinal MRI of these patients showed that brain stem was involved in 3 cases, cervical cord i

6、n 3 cases, thoracic cord in 6 cases, and cervical-thoracic cord in one case. Serum NMO-IgG were tested in 8 cases, among whom 3 patients were positive (3/8) and 5 were negative (5/8). ANA was positive in one case (1/3), and thyroglobulin (TG) antibody and thyroid peroxidase (TPO) antibody were posit

7、ive in 2 cases (2/3). Hypothyroidism occured in 2 cases, hyperthyroidism occured in one case, and Hey rised in 2 cases. Conclusions NMOSDs frequently occur in young and middle - aged women. Patients who were highly suspected with NMOSDs should receive tests of autoimmune antibodies in the serum and

8、CSF, and cranial and spinal MRI examination, in order to make a definite diagnosis and receive appropriate treatment. Retesting the autoimmune antibodies should be done in catabasis, in order to identify the relationship between autoimmune antibodies and NMOSDs. iKey words Neuromyelitis optica; Magn

9、etic resonance imaging; Aquaporin 4 视神经脊髓炎 （ NMO)是主要累及视神经和脊 髓的神经免疫性疾病。既往曾认为该病是多发性 dni： 10.3969/j.issn.l672-6731.2014.09.010 作者单位 d 12 北京，中国医科人学航空总医院神经内科 (刘楠，邢岩，张洁 ）； 100730 卫生部北京医院神经内科 (许贤豪） 通讯作者：邪岩 （ Email: ) 硬化 （ MS)的一种亚型，自 2004 年发现其特异性抗 体NMO-IgG,即水通道蛋白 4 (AQP4)抗体以来，众 多学者支持将二者区分开来，视神经脊髓炎的致病 基础主要是体

10、液免疫而非细胞免疫 1。随着对视神 经脊髓炎组织病理学和免疫学研究的深入，以及对 此类疾病性质的认识，目前将复发性视神经炎 (rON)和复发性纵向延伸横贯性脊髓炎 (rLETM)与 视 神 经 脊 髓 炎 统 称 为 视 神 经 脊 髓 炎 谱 系 疾 病 (NMOSDs)。 笔者对中国医科大学航空总医院神经 内科近年诊断与治疗的视神经脊髓炎谱系疾病患 者的临床特点进行回顾分析，以为此类疾病的早期 发现提供线索。 临床资料 一、 病例选择 1. 视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准包括视神 经脊髓炎、视神经脊髓炎限定型。参照 2006 年 Wingerchuk 等 2修订的标准，凡具备以下全部必要 条

11、件和任意两项支持条件者，即可明确诊断为视神 经脊髓炎。 （ 1)必要条件：视神经炎、急性脊髓炎。 (2)支持条件：脊髓 MRI检查显示病灶為 3 个椎体 节段，头部 MRI 不符合多发性硬化之诊断标准，血 清NMO-IgG 阳性。 2. 视神经脊髓炎限定型 （ 1)原发性单次发作 或复发性纵向延伸横贯性脊髓炎 (脊髓 MRI 病灶為 3 个椎体节段 ） 。（ 2)复发性或双侧同时发生的视神 经炎。 亚洲视神经脊髓型多发性硬化 (OSMS)。 (4)伴系统性自身免疫性疾病的视神经炎或纵向延 伸横贯性脊髓炎。 （ 5)伴视神经脊髓炎特征性脑部 病灶（如下丘脑、胼砥体、脑室周围或脑干）的视神 经炎或

12、急性脊髓炎 3。 3. 纳入与排除标准所有入选病例均符合 Wingerchuk 等 2 4于 2006 年修订的视神经脊髓炎诊 断标准，以及其于 2007年制定的视神经脊髓炎谱系 疾病诊断标准，排除不符合上述诊断标准的病例。 二、 一般资料 选择我院 2011年 1月 -2014年 6月住院治疗并 诊断明确的视神经脊髓炎谱系疾病患者共 10 例，男 性2例，女性 8例；首次发病年龄为 22 53岁，平均 42.10岁；发病至明确诊断时间为 1 84 个月，平均 14 个月；发作次数 1 6 次，平均 1.90 次。其中视神 经脊髓炎 3 例、视神经脊髓炎谱系疾病 7 例；单相病 程8 例、复发

13、病程 2 例 ;5 例视神经受累（双眼 2 例、单 眼3 例 ）； 10 例脊髓受累，分别表现为肢体感觉障碍 (9例）、双上肢无力 (5 例）、四肢乏力 (3 例）、大小便 障碍 (6 例 )和持续频发呃逆、呕吐 （ 1 例）。 三、 辅助检查 1.实验室检查 （ 1)血清学检查：本组 10 例患 者分别行血清 NMO-IgG、 抗核抗体 (ANA)、同型半 胱氨酸 (Hey)和甲状腺功能试验。其中， NMO-IgG 阳性 3/8 例、 ANA 阳性 1/3 例 （ 斑点型滴度为 1 : 320)、同型半胱氨酸升高 2/2 例；甲状腺球蛋白 (TG) 和甲状腺过氧化物酶 (TPO)抗体阳性 2

14、/3例， FT3降 低3/4 例、升高 1/4 例， FT4降低 3/4 例、升高 1/4 例，促 甲状腺激素 (TSH)升高 2/4 例、降低 1/4 例。 脑脊 液检查：蛋白定量升高 6/8 例、 NMO-IgG 阳性0/7 例、 寡克隆区带 (OB)阳性 2/8 例、 IgG 指数升高 2/7 例，其 余各项指标均于正常值范围 (表 1,2)。 2.影像学检查本组 10 例患者均行脊髓MRI 检查，病灶為 3 个椎体节段 7 例、病灶 1000 25 - - 0.70 + 0.88 NMOSDs 2 Female 29 84.00 6 Both - + NMOSDs 3 Female 3

15、3 4.33 1 Right - + - - 1.20 - 0.91 NMOSDs 4 Female 52 1.56 1 Right - + 541.60 53.90 + - 1.10 - - NMO 5 Male 53 3.36 1 - + + - - 1.40 - - NMOSDs 6 Male 50 2.63 1 Right + + - 21 - - 0.60 - - NMOSDs 7 Female 29 1.10 1 - + - - - - 1.00 - - NMOSDs 8 Female 35 2.00 1 - + NMOSDs 9 Female 34 36.00 5 Both +

16、1 ： 320 0 0 + - - + NMO 10 Female 53 7.00 1 + + + NMO +， positive，阳性； -， negative，阴性 ;， not done， 未检测。 0, optic nerve， 视神经； S， spinal cord， 脊髓 （ the length of lesion 多 3 thoracic cord and/or cervical cord is positive, 1000.00 Hypothyroidism 4 Female 5.28 0.76 7.50 2.00 0.73 541.60 53.90 Hypothyroidi

17、sm 7 Female 0.01 8.21 3.48 Hyperthyroidism 9 Female 0.55 1.56 0.77 0 0 Unclear reducing of T3, T4 一 ， not done， 未检测。 TSH， thyroid stimulating hormone， 促甲状腺激素 ;TG， thyroglohulin， 甲状腺球蛋白； TPO, thyroid peroxidase， 甲状腺过氧 化物酶 。 Normal reference value of each index: TSH， 0.38-4.31 |xIU/ml; T3, 0.791.58 ng

18、/ml; T4,4.9011.00 |xg/dl; FT3, 2.103.80 pg/nil; FT4, 0.82-1.63 ng/dl;TG antib dy0-8 IU/nil； TPO antibody*0-13.60 IU/ml 的攻击，进而发生炎性脱髓鞘病变 7。顽固性呃逆 和呕吐是视神经脊髓炎的罕见症状之一，多首诊于 消化科，故易误诊。 本组病例脊髓 MRI 显示病变以长节段（為 3 个 椎体节段）纵向延伸的横贯性脊髓炎为特征，主要 位于颈胸髓，病灶位于脊髓中央，累及大部分灰质 和部分白质。急性期可见脊髓肿胀 ,增强后病灶明 显强化（图 1);有文献报道，脊髓病变严重者可见脊 髓空

19、洞形成，颈髓病灶向上可延伸至延髓下部，恢 复期可见脊髓萎缩 s,此类患者血清 NMO-IgG 阳性 检出率较高。但本组患者血清 NMO-IgG 阳性检出 率较低，值得进一步观察与研究。早期有学者认 为，视神经脊髓炎应严格限制在视神经和脊髓，无 脑组织损害，随着研宄的深入，逐渐认识到视神经 脊髓炎也可累及脑组织，且其部位和形态与多发性 硬化不同 9。大量临床试验显示，视神经脊髓炎患 者脑组织损害主要位于白质、侧脑室旁、下丘脑、胼 胝体，以及第三脑室、中脑导水管和第四脑室周围 AQP4 高表达区域，亦可累及内囊后肢、大脑脚或皮 质脊髓束等下行传导束 ;其延髓病变多与颈髓病灶 相延续 1。本组病例病

20、灶位于幕上者以皮质下、侧 脑室旁多见，位于幕下者则以中脑导水管周围或沿 皮质脊髓束走行分布多见（图 2)，符合视神经脊髓 炎脑部病变的特点。视神经脊髓炎患者头部 MRI 表现多样，易与多发性硬化、脑血管病、颅内占位性 病变相混淆，影像学特征有助于早期鉴别诊断。由 于本研究样本量较小，尚待进一步研究以分析和总 结视神经脊髓炎谱系疾病的影像学特点。 图 1 例 5 患者头部利颈髓 MK 丨检査所见 la头部横断 面 TUM/j；， 心侧额叶皮质下散在多发点状高信号 （ 箭头所 示） 丨 k h.头部横断面 FLAIR 成像显示，双侧大脑皮质下散在多发点状高信号（箭头所示） 丨 (丨 颈髓矢状位 T

21、:W 丨可 见， C.T,脊髓内大小不-多发斑片状、条片状高信号（箭头所示 ） 1 e 颈髓矢状位 TW 1 增强扫描显示 ， G T,脊懺内病 灶呈小片状、点线样轻度强化（箭头所示） U 颈髓横断面 T:W1 显示 X:资髓内病灶位于中央，边界清楚（箭头所示 ) Figure 1 Brain and cervical t-ord tRI (iiulings of C-dm 5. Aiai T； 1 of hrain MRI showed mullipje punclalc hvpfiintensily signal of llie righl frontal sulicorlex arrow

22、 indicates. Panl la). Axial FLAIR of brain MRI showerl mulliplH punclah* hyperinlensity signal of bilateral sulnortex (arrows indicule: Pamjl II). lc). Sagittal T； I “I cfT.iral r(ml M llu.r. were various fxlenl of niulliple palc-liy ami linear liypcrintensity signal in C： -T. (arrow intlicales, Pan

23、el Id). Sagittal enlmiKMI TiWJ of fervical cord showed ihere were various exle.l of rnulliple paU.li.v aiul linear s|.ighl fnham_emenl in Cj-丁， (ai.rmv indicales. Panel li). Axial T； W I of cervical cord MRI showed tlu* lesion was loirated in tin4 middle ol (1； willi rlear l) uiuliiry (arrow indicat

24、es. Panel 1 f). 图 2 例丨 0 患者头部 MR 丨检查所见 2a 横断面丁 5 丨旺小，脑桥腹侧偏左侧皮质脊髄屯走行区呈斑片状高信号 （ 箭头所 示） 2丨横断面 TW1 显示 .双侧则脑室旁多发点状高信号 I 箭头听示） 2r 冠状位 FLA 丨 R 成像显示 .延髓和脊髓中央管 丨司围呈线样 “延髓脊髓征 （箭头所示 Figure 2 Brain MRI findings r Case 10. Axial T； W I sliowerl paicin Inperinwmsily sifjnul in ihe c-ortirospinal Irael area of lef

25、l ventral pons (arr)w imlicates. Panel 2a). Axial T Vi I shwel multiple pimclale liyprinlensity signal in eat li side of lli paraventrirular area (arrow indicates. Panel 21). Coronal KI.AIR s； h vvf(l linear signal around the cenlral anal if medulla oblongata and spinal coni (arrow iiulicales. Parn*

26、! 2e). 本组有 2 例患者血清同型半胱氨酸水平明显升 高，其余患者未行该项实验室检查。同型半胱氨酸 可损伤血管内皮细胞、破坏血 -脑屏障，同时还能够 通过对内皮细胞功能的影响而释放趋化因子如 IL-8 等，激活或募集中性粒细胞等炎性细胞，进一步加 重对血-脑屏障的损害 11。但同型半胱氨酸是否加 重视神经脊髓炎的中枢神经系统损害，尚未见文献 报道。有研究表明，视神经脊髓炎患者，尤其是男 性患者血清同型半胱氨酸水平较高，但与体内叶 酸、维生素 B12 水平无关，与 AQP4 抗体水平亦无关联 性 1:。因此，尚待进一步扩大样本量，对同型半胱 氨酸与视神经脊髓炎的关系进行深入研究。 视神经脊

27、髓炎的病理学改变主要表现为病灶 内星形胶质细胞 AQP4 水平降低，以及细胞数目减 少、补体沉积和炎性细胞浸润 13。目前认为，无法 在鞘内合成 IgG， 而且血清 NMO-IgG 升高至一定水 平时，方可在 脑脊液中检测出该抗体。本研究视神 经脊髓炎谱系疾病患者脑脊液 NMO-IgG 均呈阴性， 2 例急性期且症状严重患者也未在脑脊液中检测到 该抗体。今后我们将更多关注血清和脑脊液 AQP4 抗体表达变化，以明确二者之间的关系，同时还应 提高实验室检测的敏感性和特异性，辅助尽早明确 诊断和合理治疗。本研宄视神经脊髓炎谱系疾病 患者脑脊液寡克隆区带呈阳性、 IgG 指数升高，但寡 克隆区带阳性

28、检出率较低，推测可能存在更广泛的 系统性免疫反应 ;脑脊液蛋白定量明显升高，可能 是脊髓损害严重所致，今后应重视对视神经脊髓炎 和多发性 硬化患者脑脊液蛋白定量的分析，以得出 更为肯定的结论。近年来，关于视神经脊髓炎合并 其他自身免疫性疾病的报道逐渐增多，但对于此类 患者甲状腺功能和抗甲状腺抗体表达变化却鲜有 报道 M。 OTliordan 等 M报告 12 例视神经脊髓炎患 者，其中 4 例血清抗甲状腺抗体阳性，均为女性，目 前对其病理生理学机制尚不十分清楚。一项来自 西班牙的长期流行病学调查研究显示，抗甲状腺抗 体 水 平 升 高 是 甲 状 腺 功 能 减 退 的 高 危因素。 1118

29、等 16对 93 例未经治疗的多发性硬化患者中 11 例抗甲状腺抗体阳性患者进行分析，发现多发 性 硬化组甲状腺功能异常患者均为临床下甲状腺功 能减退者。本研究有 4 例视神经脊髓炎谱系疾病合 并自身免疫性甲状腺病 (AITD)患者均为女性 ,2 例 甲状腺功能减退、 1 例甲状腺功能亢进，余 1 例未见 明显改变。由于本研究为小样本回顾性研究，入选 病例仅为曾接受甲状腺功能及其抗体检查的视神 经脊髓炎谱系疾病患者，存在对象选择偏倚，因此， 视神经脊髓炎患者应行甲状腺功能和自身抗体长 期随访，以明确二者之间的关系。 本研究对视神经脊髓炎谱系疾病患者临床和 影像学特点，以及血清 NMO-IgG、

30、 ANA、 抗甲状腺抗 体、同型半胱氨酸表达变化进行分析，为进一步研 究提供参考资料。 参考文献 1 Figueroa M, Guo Y, Tselis A, Pittock SJ, Lennon VA, Lucchinetti CF, Lisak RP. Paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder associated with metastatic carcinoid expressing aquaporin-4. JAMA Neurol, 2014, 71:495-498. 2 Wingerchuk DM, Lennon Y

31、A, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1485-1489. 3 Frasquet M, Bataller L, Torres-Vega E, Durun-Moreno M, Garcfa- Verdugo JM, Sevilla T, Rivas S, Perez-Miralles F, Simo-Castello M, Casanova B. Longitudinally extensive

32、 transverse myelitis with AQP4 antibodies revealing ovarian teratoma. J Neuroimmunol, 2013, 263(1/2)：145-147. 4 Wingerchuk DM, Lennon VA, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Weinshenker BG. The spectrum of neuromyelitis optica. Lancet Neurol, 2007, 6:805-815. 5 Popescu BF, Lennon VA, Parisi JE, Howe CL, Wei

33、gand SD, Cabrera - Gomez JA, Newell K, Mandler RN, Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF. Neuro myelitis optica unique area postrema lesions:nausea, vomiting, and pathogenic implications. Neurology, 2011, 76:1229-1237. 6 Takahashi T, Miyazawa I, Misu T, Takano R, Nakashima I, Fujihara K, Tobita

34、 M, Itoyama Y. Intractable hiccup and nausea in neuromyelitis optica with anti-aquap rin-4 antibody: a herald of acute exacerbations. J Neurol Neumsurg Psychiatry, 2008, 79:1075-1078. 7 Kitley J, Waters P, Woodhall M, Leite MI, Murchison A, George J, Kiiker W, Chandratre S, Vincent A, Palace J. Neur

35、omyelitis optica spectrum disorders with aquaporin-4 and myelin - oligodendrocyte glycoprotein antibodies: a comparative study. JAMA Neurol, 2014, 71:276-283. 8 Nakamura M, Miyazawa I, Fojihara K, Nakashima I, Misu T, Watanahe S, Takahashi T, Itoyama Y. Preferential spinal central gray matter involv

36、ement in neuromyelitis optica: an MRI study. J Neurol, 2008, 255:163-170. 9 Xu XH. Hot spots and challenges of multiple sclerosis and related disorders. Zhongguo Shen Jing Mian Yi Xue He Shen Jing Bing Xue Za Zhi, 2013, 20:77-78.许贤豪 .多发性硬化及 相关疾病的若干热点和挑战 .中国神经免疫学和神经病学杂 志 ， 2013, 20:77-78. 10 Cheng C,

37、 Jiang Y, Chen X, Dai Y, Kang Z, Lu Z, Peng F, Hu X. Clinical, radiographic characteristics and immunomodulating changes in neuromyelitis optica with extensive brain lesions. BMC Neurol, 2013, 13:72. l l Bryushkova EA, Vladychenskaya EA, Stepanova MS, Boldyrev AA. Effect of homocysteine on propertie

38、s of neutrophils activated in vivo. Biochemistry (Mosc), 2011, 76:467-472. 12 Zhang X, Li X, Zhu DQ, Qiao J, Chen XJ. Increased plasma homocysteine levels in patients with neuro myelitis optica. Zhongguo Lin Chuang Shen Jing Ke Xue, 2014, 22:264-268.张 祥，李翔，朱冬青，乔键，陈向军 .高同型半胱氨酸血症与视神 经脊髓炎关系的探讨 .中国临床神经科

39、学 ， 2014, 22:264-268. 13 Paul F, Jarius S, Aktas 0, Bluthner M, Bauer 0, Appelhans H, Franciotta D, Bergamaschi R, Littleton E, Palace J, Seelig HP, Hohlfeld R, Vincent A, Zipp F. Antibody to aquaporin 4 in the diagnosis of neuromyelitis optica. PLoS Med, 2007, 4:E133. 14 Jia HJ, Ye J, Zhao XL. Retr

40、ospective study on thyroid function, the change of autoantihodies, and concurrent autoimmune thyroid disease in patients with nenromyelitis optica, and analysis of the clinical manifestation of NMO patients associated with autoimmune thyroid disease. Shen Jing Ji Bing Yu Jing Shen Wei Sheng, 2012, 1

41、2:373-375.贾红娟，叶静，赵 筱玲 .视神经脊髓炎患者的甲状腺功能、抗体改变及并发自身 免疫性甲状腺病的分析 .神经疾病与精神卫生 ， 2012, 12:373- 375. ORiordan JI, Gallagher HL, Thompson AJ, Howard RS, Kingsley DP, Thompson EJ, McDonald WI, Miller DH. Clinical, CSF, and MRI findings in Devices neuromyelitis optica. J 16 Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996, 60:

42、382-387. Munteis E, Cano JF, Flores JA, Martinez - Rodriguez JE, Miret M, Roquer J. Prevalence of autoimmune thyroid disorders in a Spanish multiple sclerosis cohort. Eur J Neurol, 2007, 14:1048- 1052. (收稿日期 :2014-08-18) 中国现代神经疾病杂志编辑 部关于稿件参考文献的要求 中国现代神经疾病杂志编辑部对来稿的参考文献一律按照 GB/T 7714-2005文后参考文献著录规则采用顺

43、序编码制 著录，依照其在文中出现的先后顺序用阿拉伯数字加方括号标出。尽量避免引用摘要作为参考文献。内部刊物、未发表资料、 个人通信等请勿作为文献引用。每条参考文献著录项目应齐全，不得用 “同上 ”或 “ iMd”表示。参考文献中的主要责任者 (专 著作者、论文集主编、学位申报人、专利申请人、报告撰写人、期刊文章作者、析出文章作者 )均全部列出。外文期刊名称用缩 写，以 Me%中的格式为准，中文期刊用全名。每条参考文献均须著录起止页码。中英文双语形式著录时，文献序号后 先列出完整的中文文献英译文，再列出中文文献。作者姓名的英译文采用汉语拼音形式表示，姓首字母大写，名用缩写形式， 取每个字的首字母

44、，大写。期刊名称以汉语拼音注录。 (1) 期刊著录格式 :主要责任者 .题名 .刊名，年，卷 :起页 -止页 . ： l Gao S. Ten-year advance of transcranial Doppler ultrasonography. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2010, 10:127-136.高山 .经颅多普勒超声十年进展 .中国现代神经疾病杂志 ， 2010, 10:127-136. (2) 著作或编著著录格式 :主要责任者 .题名：其他题名信息 .其他责任者 (例如翻译者 ).版本项 (第 1 版不著录 ).出

45、版地 : 出版者，出版年：引文起页 -止页 . 举例： 2 Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. WHO classification of tumours of the central nervous system. 4 th ed. Li Q, Xu QZ, Trans. Beijing: Editorial Office of Chinese Journal of Diagnostic Pathology, 2011: 249-252. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK.中枢神经系统

46、肿瘤 WHO 分类 .4 版 .李青 ， 徐庆中，译 .北京 :诊断病理学杂志社 ， 2011: 249-252. (3) 析出文献著录格式 :析出文献主要责任者 .析出文献题名 /专著主要责任者 .专著题名 :其他题名信息 .版本项 (第 1版 不著录 ).出版地：出版者，出版年 :析出文献起页 -止页 . 举例： 3吕传真 .肌肉疾病 /史玉泉 .实用神经病学 .3 版 .上海：上海科学技术出版社， 1994: 564-576. (4) 电子文献著录格式 :必须于题名后著录 文献类型标志 /文献载体标志 ，一般同时于起页 -止页后著录 引用日期 以及 获取和访问路径 . 举例： 4陈彪 .

47、帕金森 M/CD/贾建平，张新卿 .神经系统疾病诊治进展 .北京：中华医学电子音像出版社， 2005. 5 Ahood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role J/OL. Am J Nurs, 2002, 102:232002-08-12. http:/www.nursingword.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. 6 Foley KM, Gelhand H. Improving palliative care for cancer M/OL. Washington: National Academy Press, 2001 2002-07-09. http:/www.nap.edu/hooks/0309074029/html. (5) 会议文献著录格式 :主要责任者 .题名：其他题名信息，会议地点，年份 .出版地：出版者，出版年：引文起页 -止页 . 举例： 7中国科技期刊编辑学会医学分会，中华医学会杂志社 .第一届全国医药卫生期刊管理和学术研讨会资料汇编 , 北戴河， 2002.北京：中国科技期刊编辑学会医学分会 ,2002.