住院患者先诊疗后付费的协议书.doc

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1、 住院患者先诊疗后付费的协议书 为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众供应优质、安全价廉的医疗卫生效劳，经医患双方同意签订如下协议： 一先诊疗付费效劳范围： 1参加新型农村合作医疗并按规定准时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。 2打架斗殴交通事故自杀自残名种外伤中毒规划生育酗酒吸毒性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。 3区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。 二患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证户口夲身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已

2、负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权临时拘留其有关证件，直至结算完为至。 三患者住院期间，医院每天供应住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员询问，医护人员要急躁解答患者疑问，岀现过失时准时订正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用也许数额告知患者。 四患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应当担当的局部费用。 五医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿担当法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费状况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，撤消患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者参加新农合资

3、格。 六对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。 七本协议一式两份，医患双方各持一份。 患者签字：亲属代签：同患者关系： 住院患者先诊疗后付费的协议书 甲方（患者）： 乙方（XX医院）： 为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗效劳，便利甲方住院治疗，经甲乙双方同意鉴定本协议。 一甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。 二甲方住院期间，乙方每天须向甲方供应日费用清单，以备甲方查询，如需使用自费药品及材料需提前告知患者或其家属，并签订告知书。 三乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或甲方的家属告知其，住院期间的大体花费和个人应担当的大致数额，以备甲方筹措住院费用。 四甲方出院

4、时应据实向乙方一次性交清住院期间个人担当的医药费用， 五由收费处负责审核医保卡是否足额缴费，是否符合“先诊疗，后付费”条件。自费外伤病人除外。 六病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后不再享受“先诊疗，后付费”相关政策，同时医院也可依据合同商定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。 七本协议一式两份，甲乙各持一份。自签订之日起生效。 甲方签字（章或手印）：年月日 乙方代理人签字（首诊医生）：年月日 住院患者先诊疗后付费的协议书 甲方（患者）：新农合证号： 身份证号码： 乙方：xxx医院 为更好的让甲方在住院期间获得安全有效的医疗效劳，便利甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。 一、甲方

5、住院治疗时，交纳1000元起付线局部，乙方不再向甲方足额收取住院押金。但甲方在办理住院手续时须向乙方提交其医保证（新农合证）及身份证等证明。甲方住院费用每花费5000元时，新农合患者需按60%（一般疾病）、50%（精神疾病）预交依据农合政策测算的自付局部，医保患者需按30%（城镇职工）、50%（城镇居民）预交依据医保政策测算的自负局部，乙方负责通知甲方。 二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方供应住院费用一日清单，以备甲方查询。 三、乙方须在甲方出院前12天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应担当的大致数额，以备甲方筹措住院费用。 四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人担

6、当的医药费用（单位未准时交费的参保职工应足额交纳个人住院期间的全部费用），否则乙方有权临时存留甲方或其家属供应的相关证件以作抵押。 五、若甲方有支付力量而不按时结算住院费用，在甲方出院10日后，仍未结清住院费用的，乙方报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市全部卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方仍有权临时留存甲方或其家属提交的相关证件，并向法院提起诉讼。 五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请，并供应其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。经乙方院长签字同意后，与甲方签订先诊疗，后付费住院治疗费用延期（分期）还款协议书。否则乙方仍有权临时留存甲方或其家属提交的相关证件，并报上级主管部门将其列入“无信患者黑名单”，甲方以后在全市全部卫生医疗机构就医将不再享受任何惠民政策，同时乙方向法院提起诉讼。 六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。 七、本协议自签订之日起生效。 甲方签字（章）：乙方盖章：xxx医院 年月日