居民健康档案管理服务规范8592.pdf

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1、 为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您 常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服 务。我们为 0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重 点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病 等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并 保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提 供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督 协管。为 0-36 个月儿童和 65 岁及以上老年人，提供中医药 健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健 康的重要屏障。一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的 户

2、籍及非户籍居民)，以 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢 性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信 息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务 记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括普通健康检查、生 活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点 人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的 06 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺 结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生 服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。二

3、、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。(二)健康教育服务内容：1.宣传普及中国公民健康 素质基本知识与技能(2022 年版)。配合有关部门开展 公民健康素质促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾 人、06 岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预 危（wei）险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌 系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫 生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫

4、生 和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫 生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传 普及医疗卫生法律法规及相关政策。三、预防接种服务规范(一)服务对象：辖区内 06 岁儿童和其他重点人群。(二)服务内容：1、预防接种管理：1.及时为辖区内所 有居住满 3 个月的 06 岁儿童建立预防接种证和预防接种 卡(簿)等儿童预防接种档案。2.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行 预防接种。3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡(簿)

5、进行 1 次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。2、预防接种：根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。在部份省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危 人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需 要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或者补充免疫、群 体性接种工作和应急接种工作。3、疑似预防接种异常反应 处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全 国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。四、06 岁儿童健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住的 06 岁儿童。(二)服务内容：1.新生儿家庭访视。2.新生儿满月健 康管理。3.婴幼儿健康管理。4

6、.学龄前儿童健康管理。5.健康 问题处理。五、孕产妇健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住的孕产妇。(二)服务内容：1.孕早期健康管理。2.孕中期健康管 理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后 42 天健康检查。六、老年人健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内 65 岁及以上常住居民。(二)服务内容：每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康 指导。1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3.辅助检查。4.健康指导。七、高血压患者健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中原发 性高血压患者。(二)服务内容：1、

7、筛查：对辖区内 35 岁及以上常住 居民，每年为其免费测量一次血压(非同日三次测量)。2、随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对 面的随访。3、分类干预。4、健康体检。八、2 型糖尿病患者健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内 35 岁及以上常住居民中 2 型 糖尿病患者。(二)服务内容：1、筛查：对工作中发现的 2 型糖尿 病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估：对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4 次面对面随访。3、分类干预。4、健康体检：对 确诊的 2 型糖尿病患

8、者，每年进行 1 次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。具体内容参照居民健康档案管理服 务规范健康体检表。九、严重精神障碍患者管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居 住的严重精神障碍患者。(二)服务内容：1、患者信息管理。2、随访评估：对 应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应 对患者进行危（wei）险性评估。3、分类干预：根据患者的危（wei）险性 评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以 及患者是否存在药物不良反应或者躯体疾病情况对患者进行 分类干预。4、健康体检：在患者病情许可的情况下，征得 监护人与(或者)患者本人允许后，每年进行

9、1 次健康检查，可 与随访相结合。内容包括普通体格检查、血压、体重、血常 规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。十、肺结核患者健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。(二)服务内容：1、筛查及推介转诊：对辖区内前来 就诊的居民或者患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2 周，咯血、血痰，或者发热、盗汗、胸痛或者不明原因消瘦等肺结核可疑症 状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。2、第一 次入户随访。3、督导服药和随访管理：1.督导服药。2.随访 评估。3.分类干预。4、结案评估：当患者住手抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者住手治疗的时间及原 因；对其全程服药管

10、理情况进行评估；采集和上报患者的“肺 结核患者治疗记录卡”或者“耐多药肺结核患者服药卡”。同 时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。十一、中医药健康管理服务规范(一)服务对象：辖区内 0-36 个月儿童和 65 岁及以上 常住居民。(二)服务内容：1、按照中医健康管理技术规范要求，对 65 岁以上老年人提供中医体质辨识和中医药保健指导服 务。2、对 0-36 个月儿童向家长提供中医饮食调养、起居活 动指导，在儿童 6、12 月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在 18、24 月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在 30、36 月龄传授按揉

11、四神聪穴的方法。十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范 (一)服务对象：辖区内服务人口。(二)服务内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风 险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记。3.传 染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公 共卫生事件的处理。5.协助上级专业防治机构做好结核病和 艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工 作，相关技术要求参照有关规定。十三、卫生计生监督协管服务规范(一)服务对象：辖区内居民。(二)服务内容：1.食源性疾病及相关信息报告。发现 或者怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或者可 能造成危害的线索和事件，及时

12、报告。2.饮用水卫生安全巡 查。协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二 次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务，发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业 人员开展业务培训。3.学校卫生服务。协助卫生计生监督执 法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时 报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。协助有关专业机构对校医(保健教师)开展业务培训。4.非 法行医和非法采供血信息报告。协助定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执 法机构报告。5.计划生育相关信息报告。协助卫生计生监督 执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡 查，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相 关信息及时报告。