合理用药知识37156.pdf

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1、合理用药知识 合理用药：一、合理用药基本原则是什么？合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、适当地使 用药物，在安全的前提下确保用药有效。具体包括以下 7 条：1 正确的诊断 2 注意病史和用药史 3 注意个体化用药 4 严格掌握适当证 5 注意药物相互作用 6 注意不良反应 7 全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选 择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。二、肝肾功能不全的患者应禁用或慎用哪些药物？1禁用药 1）肝、肾功能不全者应禁用的药物：肝素、氯磺丙脲、甲苯磺丁 脲、甲氨蝶呤、苯巴比妥、保泰松、己烯雌酚、右旋糖酐铁注射液、氟烷、氯贝丁酯、扑米酮（扑痫

2、酮）、胰蛋白酶、阿司米唑、酒石酸锑 钾（钠）注射液以及避孕药（炔诺酮、复方炔诺酮片、复方炔诺酮膜、复方甲基炔诺酮片）。2）肝功能不全者应禁用的药物：异戊巴比妥、司可巴比妥、吗啡、阿片（片、酊）、两性毒素 B 等。3）肾功能不全者应禁用的药物：丙磺舒、复方炔诺孕酮片、碳酸 锂、卡那霉素等。2慎用药 1）肝、肾功能不全者应慎用的药物：土霉素、四环素、磺胺类、对氨基水杨酸、水合氯醛、呋塞米、卡氟噻嗪、依他尼酸、氯化铵、碘化钠、氨苯砜、乙酰唑胺、奎尼丁、普鲁卡因胺、右旋糖酐注射液、泛影葡胺、胆影葡胺、苯丙酸诺龙、甘珀酸钠、双氯非那胺、复方新 诺明、环磷酰胺、苯妥英钠、卡马西平、左旋多巴、对乙酰氨基酚、

3、利多卡因、维拉帕米、硝苯地平、氨茶碱、华法林、双香豆素、氟胞 嘧啶、吡哌酸、阿糖胞苷、塞替哌等。2）肝功能不全者应慎用的药物：林可霉素、克林霉素、克林霉素、利福平、利福定、利福喷丁、异烟肼、红霉素、异丙嗪、氯丙嗪、奋 乃静、格鲁米特、别嘌醇、氯氮?、普萘洛尔、硫喷妥钠、乳酸钠、氟哌啶醇、阿司匹林、胺碘酮、酮康唑等。3）肾功能不全者应慎用的药物：呋喃妥因、洋地黄毒苷、地高辛、氨甲苯酸、氨甲环酸、氯化钾、氯化钠、硝普钠、去乙酰毛花苷注射 液、万古霉素、头孢噻啶、两性霉素 B 顺铂、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、胍乙啶、卡托普利、秋水仙碱、别嘌醇、金刚烷胺、布洛芬、萘普生、吡罗昔康、哌唑嗪、西咪替丁、新霉素、

4、乙胺丁醇及氨及氨基苷类抗 生素等。三、老年人用药应注意哪些问题？用药剂量如何确定？老年人由于生理、生化和病理的某些改变，他们代谢药物的能力和 对某些药物的反应与青年人有明显不同。1老年人用药应减量：老年人用药发生不良反应增多的主要原因 是由于机栓功能减退使得药物在体内的代谢和排泄发生改变。特别是 应用氨基糖苷类抗生素、地高辛、普鲁卡因胺、乙胺丁醇、西咪替丁、甲氨喋呤以及某些头孢菌素类药物尤应注意减少剂量或延长给间隔 霎时间。2注意对药物的反应的观察：老年人对大多数药物的敏感性较青 年人高，特别是应用心血管药物（强心苷、降压药）镇痛药（吗啡、哌 替定）、中枢神经抑制药（地西泮、氯氮?、巴比妥类药

5、）、口服抗凝 药（肝素、华法林）等。3注意血药浓度监测：由于老年人肝、肾功能减退，用药后容易 产生蓄积，尤其是应用安全范围小的药物有时可发生意外。4注意不用或少用药物：老年人的机体日趋老化，各系统的功能 逐渐减退，一般并非病症，无需药物治疗。对患有多种疾病的老人，不宜盲目应用多种药物，可单用者勿联用，确实病情需要联用时，应 了解各药间有无相互作用的影响。5 老年人用药剂量的确定：老年人的生理功能虽都有减退，但个 体间也有差异，即使年龄相同，功能衰减程度也不尽一致，故用药时 也应注意个体化。四、新生儿用药应注意哪些问题？新生儿用药要根据其生理功能的特点和对药物作用的特殊反应，正 确地选择和使用。

6、1新生儿体液占体重 80%左右，所以应用水溶性和蛋白结合率低、主要分布在细胞外液的药物。2新生儿体内脂肪含量少，仅为体重的 15%，脂溶性药物不易与 之充分结合，使血中游离浓度升高，容易引起中毒。3新生儿体内清蛋白少、药物蛋白结合率低，可致游离型药物浓 度升高而导致中毒。4 新生儿肝内葡萄糖醛酸转移酶缺乏，可致血液中游离的胆红素 和脂肪酸增多。5新生儿肝内酶系统发育不健全，可使药物代谢减慢，半衰期延 长，而致药物中毒。所以，对新生儿应用氯霉素，如果忽视肝药物代 谢酶的作用，单按体重计算用量是不安全的。6新生儿肾组织结构发育不成熟，排泄功能差，对主要经过肾小 球滤过排泄的药物可因排泄缓慢而造成药

7、物蓄积中毒。7新生儿在发育过程中的脏器对药物的感受性往往较高，但神经 系统则相反，未发育成熟的中枢神经系统对药物的感受性低，需加大 剂量才能出现药物效应，但阿片类生物碱、新生儿感受性高，用量应 比按体重计算的量小。五、对高血压合并症的患者怎样合理选择药物?高血压合并证降压目标和选药参考表 高血压危象及 合并证 降压目标（mmHg）主要药物 首选药及配伍 禁用药物及注意 事项 高血压危象（静 注）160 180/100 110 硝普钠、乌拉地 尔、拉贝洛尔、尼卡地平 乌拉地尔 注意降压速度和 幅度，心率、心 律 肾功能不良 130/85 以下 ACEI、Ang II 受 体拮抗剂、钙拮 抗剂 A

8、n gII 受体拮抗 剂或 ACEI+钙拮 抗剂或a受体 阻断剂 用卡托普利不能 同时与呋塞米等 利尿剂合用 脑血管病：脑出血 150/110 乌拉地尔、拉贝 洛尔 乌拉地尔或拉 贝洛尔+脱水剂 禁用尼卡地平、胍乙定 高血压危象及 合并证 降压目标（mmHg）主要药物 首选药及配伍 禁用药物及注意 事项（2）缺血性卒中 及脑动脉痉挛 140/95 尼莫地平或 ACEI 尼莫地平 心绞痛 140/90 以下 钙拮抗剂、ACEI、3-受体阻断剂（卡维地洛）钙拮抗剂或 ACEI+3-受体 阻断剂 长期应用钙拮抗 剂或3-受体阻 断剂不可突然停 药 心衰 140/90以下 ACEI、Ang II 受

9、体拮抗剂、3-受体阻断剂（卡 维地洛、比索洛 尔、美托洛尔）、地咼辛、禾U尿剂 严重心衰需加用 螺内酯（从小剂 量开始）糖尿病 130/80 以下 Ang II 受体拮抗 齐9、ACEI、钙拮 抗剂或a受体拮 抗剂 禁用氢氯噻嗪和 3-受体阻断剂 高血脂证 140/90 以下 a受体拮抗剂、钙拮抗剂、ACEI a受体拮抗剂 禁用3-受体阻 断剂和利尿剂 妊娠 140/90 以下 肼屈嗪、阿替洛 尔、哌唑嗪 禁用钙拮抗剂（可抑制子宫平 滑肌收缩）、ACEI、Ang II 受 体拮抗剂（有致 畸作用）、利血 平、利尿剂 前列腺肥大 a受体拮抗剂（哌唑嗪、多沙 唑嗪、特拉唑 嗪）不良反应：六、药品不

10、良反应、不良事件、副作用的定义？药品能治病但也可能有有害的反应，我们常常把这类有害的反应 叫药品不良反应（英文 Adverse Drug Reaction，缩写为 ADR。国际 上给药品不良反应下的定义为：药品不良反应是指药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的 反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起 的反应。药品不良事件（英文 Adverse Drug Eve nt，缩写为 ADE 和药品 不良反应含义不同。一般来说，药品不良反应是指因果关系已确定的 反应，而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应。它在国外的药 品说明书中经常出现，

11、此反应不能肯定是由该药引起的，尚需要进一 步评估。国际上给药品不良事件下的定义为：药品不良事件是指药物 治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。药品的副作用，也叫副反应，是指药品按正常剂量服用时所出现 的与用药目的无关的其它作用。这些作用本来也是其药理作用的一部 分，例如阿托品具有解除胃肠道肌肉组织痉挛作用，同时也具有扩大 瞳孔的作用。当患者服用阿托品治疗胃肠道疼痛时，容易产生视物不 清的副作用。药品不良反应包括药品的副作用（副反应），还包括药 品的毒性作用（毒性反应）等；副反应只是药品不良反应中的一部分。一般情况下，药品的副作用程度较轻，如果有的人副作用程度很重，就要考虑改用

12、别的药。患者初次服用某种药品，一般要从较低剂量开 始，服用后仔细注意疗效怎样，有没有副作用；如疗效、副作用不明 显，可适当增加剂量，但不能超过最大治疗剂量。增加剂量后更要密 切观察有无不良反应。七、哪些人易发生药品不良反应？一般认为，老年人、妇女、儿童和有肝脏、肾脏、神经系统、心 血管系统等方面疾病的人，容易发生药品不良反应。孕妇、哺乳期妇 女服用某些药物还可能影响胎儿、乳儿的健康。临床药物相互作用的发生率与同时用药的多寡有关，据估计同时 使用 5 种左右的药物，相互作用的发生率约为 3%5%,同时使用 1020 种药物约为 20%。另外身体代偿能力、肝肾功能也能影响药 物相互作用的发生率。因

13、此,急性病患者、肝肾功能不全者、老年人、新生儿都容易出现药物相互作用。八、哪些药物静脉注射过速可引起严重不良反应？1 氨茶碱：本品因静注过速而引起严重不良反应和猝死的事故,国内外均时有报道。不少药学专著都认为氨茶碱负荷量的静注速度不 能少于 20 分钟,严重肝病、肺水肿患者和重复给药更要减慢静注速 度。2 氯胺酮：一般应在 2 3 分钟注完。3.苯妥英钠：一般以每分钟注射 25mg 为宜。4.普鲁卡因胺：一般以每分钟 20mg 为宜。5.钙剂：一般以每分钟注射 1ml 不宜。6.咲塞米：耳毒性主要与注射速度有关，每分钟 15mg 者，约 40%病人可有暂时听力障碍。对肾功能衰竭的患者注射每分钟

14、不应超 过 4mg。7.胆影葡胺、胆影酸钠、注射过快可致呕吐、激动不安,严重 者可致阿期综合征、休克或心肌损伤,注射速度不应少于 3 分钟。8.维生素 K:一般以每分钟注射 45mg 为宜。9.甘露醇：本品一般以每分钟 10ml 注射速度为佳。对肾功能不 全者应视具体情况减慢注射速度。10.其他：硫酸镁、石磷腺苷、奎尼丁、普萘洛尔和地西泮等也 应缓慢注射,以防血压下降、心脏和呼吸抑制等。九、抗生素类药物联用有那些相互作用？抗菌药物根据其作用特点可分为繁殖期杀菌剂、静止期杀菌剂、速效抑菌剂和慢效抑菌剂四类。其联合用药时的相互作用规律大致如 下：1.繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用：一般可获得协同作

15、用。因为前者可破坏细菌细胞壁的完整性，从而有利于后者进入细胞内发 挥杀菌作用。但应注意，青霉素类或头孢菌素与氨基糖苷类混合后，前两者分子中的B-内酰胺环可与后者分子中的氨基糖连接而致后者 抗菌活性降低。故联用时不宜在同一注射器内混合或同时注射，此外，头孢噻吩、头孢噻啶和头孢唑林等第一代头孢菌素类与氨基糖苷类联 用，可增加肾毒性，联用时应注意患者的肾功能检查，对肾功能不全 的患者不宜联用。2 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用：一般呈拮抗作用。因为前 者可与细菌细胞壁粘肽全成中的转肽酶结合，抑制氨基酸的交叉连 接，影响细菌细胞壁粘肽的合成，而后者能促进细菌细胞壁粘肽对氨 基酸的摄取，从而加速细菌细胞壁

16、的合成，与前者的作用正好相反。3 繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用：一般情况下不宜联用，但 在治疗化脓性脑膜炎或流行性脑膜炎时，由于前者不易透过血-脑脊 液屏障，而磺胺嘧啶钠则易透过，故此时两者联用可增强疗效。但两 者不易混合静滴。4 静止期杀菌剂与速效抑菌剂联用：一般不发生拮抗作用。在 大肠杆菌、产碱杆菌、布氏杆菌、变形杆菌和草绿色链球菌等感染时 联用可增强疗效。但庆大霉素与氯霉素联用，不但不能提高疗效，反 而增强毒性，甚至导致死亡。此外，阿米卡星与林可霉素（洁霉素）或克林霉素（氯洁霉素）联用，也可增加毒性，甚至引起死亡。5 速效抑菌剂与慢效抑菌剂联用：一般呈相加作用。联用意义 不大。6 同类抗

17、生素联用：可呈毒性叠加作用，一般不宜联用。抗生 素的联用并非都是有益的，有时联用还可增加不良反应的发生率哐导 致二重感染。联用时，一般限于两种抗生素，最多不宜超过三种。十、利尿药与其他药物联用有哪些相互作用？1 与强心苷联用：利尿药与强心苷联用，可能会引起强心苷中 毒。其原因是依他尼酸（利尿酸）、呋塞米和噻嗪类利尿药可引起机体 缺钾、缺镁（尤其缺镁时），使心脏对强心苷敏感性增高所致，即使应 用正常剂量的强心苷也可能发生不良反应。2 与解热镇痛药联用：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、保泰 松、萘普生等能抑制氢氯噻嗪、氨苯蝶啶、呋塞米、螺内酯及布美他 尼的利尿、利钠及降血压作用。3 与抗生素联用：头孢

18、噻吩、头孢噻啶、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素及多粘菌素与呋塞米或依他尼酸联用时，可增强肾毒性与听 神经毒性，引起听力下降及耳聋或肾小管坏死，尤其用大剂量或已有 肾功能不全者更易发生。4.与降血糖药联用：噻嗪类利尿药能抑制胰岛B-细胞的功能，并促进钾的排泄，可致血胰岛素水平和糖耐量降低而使血糖升高。5 与降压药联用：虽对降压有协同作用，但亦可对血脂、血糖 代谢产生不利影响，可增加冠心病、糖尿病和动脉硬化牟发病率和死 亡率。6 与糖皮质激素联用：应注意血钾监测；长期联用易诱发或加 重糖尿病。7 与骨髓肌松弛剂（肌松剂）联用：髓袢利尿药通过排钾作用，而增强肌松剂的肌松作用，故不宜与琥珀胆碱、筒箭毒碱

19、等联用。8 与镇静、精神药物联用：利尿药与氯丙嗪或苯巴比妥联用，可引起直立性低血压；苯妥英钠能抑制呋塞米在肠中的吸收，使其利 尿作用减弱；螺内酯与碳酸锂联用治疗躁狂症有协同作用，噻嗪类利 尿药与碳酸锂均可抑制肾小管对钠的重吸收，两者联用时易引起低血 钠，并促使组织对锂的摄取，从而导致锂中毒，产生神经系统及心肌 中毒等症状。十一、降血糖药与其他药物联用有哪些相互作用？降血糖药可与多种药物发生相互作用，如联用合理可提高疗效、减少不良反应，联用不当则可引起相反的结果，应引起注意。胰岛素 1 与磺酰脲类或双胍类口服降糖药联用，能加强胰岛素的降血 糖作用和减少不良反应。胰岛素制剂可补充机体胰岛素分泌不足

20、；磺 酰脲类可刺激胰岛B细胞分泌胰岛素；双胍类可促进周围组织细胞对 葡萄糖的利用并抑制肝糖原异生。三类药物作用机制不同，故其中两 类联用都可增强疗效。2 与致血糖升高或降低的药物联用，可降低或增强胰岛素的作 用，应注意调整其剂量。3 与葡萄糖和氯化钾联用，可减少心律失常的发生，小量胰岛 素可加强组织对葡萄糖和钾的利用，增加钾的贮藏，而钾有利于葡萄 糖进入缺氧的心肌细胞，三者联用可稳定心肌细胞的膜电位，为心肌 提供能源，促进钾进入受损的极化不足的心肌细胞，使心肌功能恢复，故称极化液(GIK)。4.与维生素 C 混合静滴可使胰岛素失活。5 与抗凝血药、水杨酸盐、磺胺类及抗癌药甲氨蝶呤等联用可 竞争

21、与血浆蛋白结合，从而使血液游离胰岛素增多，严重者可引起低 血糖或低血糖休克。6.其他：使用胰岛素时，若饮酒或注射含乙醇的药物，可引起 低血糖或脑损害。磺酰脲类 1.与可致血糖升高或降低的药物联用，可减弱或增强其降血糖 作用，应注意调整其剂量。2.与磺胺类、水杨酸类、丙磺舒、别嘌呤醇、保泰松、吲哚美 辛、甲氨蝶呤、土霉素、氯霉素、青霉素类联用，可竞争与血液蛋白 结合而引起低血糖反应。3.与镇静催眠药联用：磺酰脲类可延缓其体内清除，使其血药 浓度升高。4.与甲氨蝶呤联用：甲苯磺丁脲可增强甲氨蝶呤的毒性。5.与利福平联用：可使甲苯磺丁脲半衰期缩短，降血糖作用减 弱。6.与口服抗凝血药联用可使甲苯磺丁

22、脲半衰期延长，降血糖作 用增强。7 与别嘌醇联用：可使氯磺丙脲半衰期延长，降血糖作用增强。8 其他：乙醇有降血糖作用，磺酰脲类能抑制乙醇代谢，因此 服药期间若饮酒，可引起戒酒硫样反应和低血糖。双胍类 1 与利福平联用：能使双胍类血药浓度降低 50%。2 与华法林联用：苯乙双胍能增强其抗凝作用，增加出血倾向。3 与四环素联用：可增加乳酸的水平。4 与西咪替丁联用：可增加双胍类药物的生物利用度并减少肾 排泄，联用时可增加乳酸/丙酮酸比值。5 其他：服用苯乙双胍期间饮酒，也可引起乳酸增多。十二、阿司匹林与其他药物联用有哪些相互作用？1 糖皮质激素：可增加 ASP 的肾清除率，两者联用可致 ASP 血

23、 药浓度降低。2.抗凝血药：与 ASP 联用，有增加出血的危险。3.吲哚美辛：ASP 可减少吲哚美辛（口服）的生物利用度，两者 联用可使吲哚美辛血药浓度下降 20%左右，但对静脉注射吲哚美辛的 影响不大。4.硝酸甘油：ASP 可使硝酸甘油的吸收量增加、峰时加快、峰 浓度升高。5.降血糖药：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等可被 ASP 从血浆蛋白结 合部位臵换，而致血糖下降，严重者可能引起低血糖反应，联用时应 注意调整剂量。胰岛素与 ASP 联用，也可能引起低血糖反应。应注意。6.甲氨蝶呤（MTX）:ASP 可使 MTX 勺蛋白结合和肾脏排泄减少、血药浓度升高、毒性增强，可引起骨髓造血抑制。7.利尿药：A

24、SP 可拮抗利尿药的利尿作用并增加肾脏的不良反 应。8.其他：ASP 可增强苯妥英钠、氯普噻吨（泰尔登）、吩噻嗪类、甲状腺素、青霉素类、磺胺类药物的作用和毒性；ASP 可减弱降压药、别嘌醇、萘普生、酮基布洛芬和丙磺舒的作用；双嘧达莫（潘生丁）可提高 ASP 勺生物利用度，两者联用可使 ASP 勺血药浓度 32 增加 32%药品管理：十三、抗生素治疗感染无效勺原因有哪些？1临床和细菌学诊断勺错误：不是细菌感染，而是病毒或非感 染性发热。2抗生素选择不当：致病菌与抗菌谱不符；抗生素不能达到感 染部位，全身严重感染，应及时静滴大剂量杀菌性抗生素，若此时应 用抑菌性抗生素则对感染控制不利，还易使细菌产

25、生耐药性，而致治 疗失败。3给药途径不当、用量不足、疗程不够，导致感染不能控制或 复发。4病原菌产生耐药性。5缺乏严格勺护理和无菌操作技术以及室内、院内病原菌勺存 在，导致重复感染或交叉感染。6抗生素联用不当：抑菌性抗生素与繁殖期杀菌性抗生素联用 时，如果抑菌性抗生素用在前，可出现拮抗作用，使繁殖期杀菌性抗 生素的抗菌作用显著降低；B内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素混 合静滴（后者可使前者的B内酰胺环灭活），可使前者降效。7病人身体状况不好：防御功能差或消失、营养不良、电解质 紊乱和长期使用免疫抑制剂均可影响抗生素疗效。十四、抗生素预防用药的适应症有哪些？1外科手术后一般仅限于下列情况预防：患者免疫功能低下或 中性粒细胞缺乏者；手术时间过长或易术后感染的手术（复杂外伤、闭塞性脉管炎下肢截肢、肺部病变切除、骨科矫形或血管吻合）；各 种心脏病患者，进行的心瓣膜整复、移植手术以及口腔和尿道等手术 前后给予抗生素预防链球菌或肠球菌心内膜炎。2预防风湿热的复发。3健康个人或集体对特定细菌的感染，如氟喹诺酮类用于链球 菌 A 群、淋病接触者的预防，青霉素（大剂量）用于梅毒接触者的预防 4实验室工作者接触布氏杆菌、鼠疫杆菌可用对其敏感的抗生 素预防。5对原发疾病严重、长期应用广谱抗生素者，可间歇给予制霉 菌素或两性霉素 B 口服，以预防念珠菌感染。