最新劳动争议仲裁工伤赔偿申请书(标准版)30687.pdf

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1、 第1页，共4页 最新劳动争议仲裁工伤赔偿申请书 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共4页 最新劳动争议仲裁工伤赔偿申请书 申请人：_，性别_，年龄_，工作单位：_，住所_，联系方式：_。被申请人：_有限公司，地址：_。法定代表人：_，职务：_。申请请求：一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金_元,一次性伤残就业补助金_元。三、请求裁决被申请人为申请人补缴_年_月至_年_月期间的社会保险;不能补缴的，赔偿损失。四、请求裁

2、决被申请人向申请人支付经济补偿金_元。五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费_元。六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资_元。事实与理由：申请人_于_年_月入职被申请人在_有限公司工作。_年_月_日凌晨_时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经_劳动能力鉴定委员会评定为_级伤残。根据工伤保险条例及_工伤保险条例的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照劳动法等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作_个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人 第3页，共4页 休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于_年_月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!此致 申请人：_(签名)_年_月_日 第4页，共4页 如需要请下载