工伤鉴定仲裁机构申请(标准版)25402.pdf

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1、 第1页，共6页 工伤鉴定仲裁机构申请 【本文档格式 word 版可参考可修改编辑】甲 方：*单位或个人 乙 方：*单位或个人 签订日期：*年*月*日 签订地点：*省*市*地 第2页，共6页 工伤鉴定仲裁机构申请 申请人：_ 性别：_ 年龄：_ 身份证号码：_ 民族：_ 家庭住址：_ 通信地址：_ 联系电话：_ 被申请人：浏阳市_机械设备制造有限公司 性质：_ 单位地址：_ 第3页，共6页 法定代表人：_ 联系电话：_ 公司负责人：_，总经理电话：_ 邓国富经理电话：_ 办公地点：_ 证明人：_电话：_ 住址：_ 职务：_ 申请事项 1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关

2、节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_元(￥：_元)。第4页，共6页 2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费_元(￥：_元)。3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间 23 天和出院后 30 天专人护理(共 53 天*150 元)费用_元整(￥：_元)。4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限 7 个月工资(_元/月)_元(￥：_元)。5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费_元(￥：_元)。申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用_元(￥：_元)。事实和理由 一、入职工作情况和工伤事故事实 本人胡_，现年 37 岁，男，汉族，职业电焊工。住本市_

3、村。于 2013 年 4 月受聘于浏阳市_设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚_鞭炮烟花总厂和醴陵_与大瑶_分 第5页，共6页 厂，以及_烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准 180 元/天，吃住由金和负责。_年_月_日上午 9 时左右，本人在金刚_鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗 23 天。于(注：住院治疗费用共 21303.59 元，已由金和公司支付)。于2013 年 11 月 30 日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。二、申请理由 本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。此致 _劳动人事争议仲裁委员会 附件：1、申请人身份证(复印件)第6页，共6页 2、被申请人公司营业执照(网查打印)3、被申请人公司企业代码证(网查打印)4、证人证明书(复印件)5、申请人伤残鉴定书(复印件)申请人：_ _年_月_日 如需要请下载