椎间孔镜下椎间盘摘除(1)15381.pdf

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1、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径 一、腰椎间盘突出症微创手术治疗临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为腰椎间盘突出（IC-0：M51202）行腰椎间盘突出经皮经椎间孔镜髓核摘除术 80.901（二)诊断依据。根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社)1.症状、体征提示。2.影像学提示。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-疼痛学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）.手术方式：经椎间孔入路脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。2手术途径:经皮穿刺。（四）标准住院日为8 天。（五)进入路径标准。1第一诊断符合 ID-0:5.21 腰椎间盘突出疾病编码。2.符合手术适应

2、证,无手术禁忌证。.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间经简单处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2 天。1.所必须的检查项目：（1)血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血糖、血型、凝血功能、电解质、血沉、C 反应蛋白;（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心电图、胸部片;(5）腰椎 MI、腰椎间盘 CT、腰椎正侧位片。2.根据患者病情可选择的项目：腹部彩超、心脏彩超、血生化、血脂、肺功能测定等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发209285 号）执行，并根据患者的病情

3、决定抗菌药物的选择与使用时间。（八)手术日为入院第 3-天。.麻醉方式：局部麻醉。术中用药:局麻常规用药。(九）术后住院恢复4 天。术后用药:根据情况予脱水、消炎镇痛等治疗。2.抗菌药物使用：按照 抗菌药物临床应用指导原则(卫医发09285 号）执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（十)出院标准。1.病人一般情况良好。2.体温正常。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(十一）变异及原因分析。1.因化验检查异常需要复查,导致术前住院时间延长。2.有影响手术的合并症,需要进行相关的诊断和治疗。3.因手术并发症需要进一步治疗。4.患者拒绝微创手术,要求保守治疗。二、腰椎间盘突出

4、微创手术治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出（ID10：M51.202）经皮经椎间孔镜髓核摘除术（CD-9-M3：801 患者姓名:性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：天 时间 住院第 1 天 住院第天 住院第 3 天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 下达医嘱、开检查单 上级医师查房 继续完善术前检查 完成术前准备与术前评估 术前讨论,确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 签署手术知情同意书 提交手术申请单 训练术前体

5、位及床上大小便 手术 术者完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 下达手术医嘱 重 点 医 嘱 长期医嘱:疼痛科常规护理 三级护理 普食 患者既往基础用药 镇痛:奇曼丁 50g 口服 q12h;脱水：20%甘露醇 250m+地塞米松 5g 静滴 qd 临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规 凝血四项、肝肾功能、血糖（0 岁以上加做血脂）艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝六项 心电图、胸片、腰椎正侧位片、腰椎 CT、腰椎 MR 消炎止痛药物 长期医嘱:疼痛科常规护理 三级护理 普食 患者既往基础用药 镇痛:奇曼丁 50mg 口服 q2h;脱水:20甘露醇5ml+地塞米

6、松 静滴 q 临时医嘱 消炎止痛药物 长期医嘱：疼痛科常规护理常规 级护理 普食 绝对卧床休息 镇痛:奇曼丁 50mg 口服 q2；脱水：0%甘露醇 250m地塞米松 5m 静滴 qd 临时医嘱：术前用药:氯雷他定 10mg po;50%葡萄糖0l地塞米松5mg iv 术前3分钟;.%氯化钠注射液 10l+注射用头孢唑啉钠2.0g 静滴（术前 30 分钟）术后用药：0.氯化钠注射液 25ml+止血敏.0 静滴 qd；术后绝对卧床4 小时 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 病区环境介绍 医院相关制度介绍 医护人员介绍 建立医护患关系 通知主管医师或值班医 疾病知识宣教 协助术前准备 术前健康教育

7、心理护理，减轻术前焦虑、恐惧心理 术前用药 监测生命体征 术后健康教育 协助使用腰围和便器 时间 住院日(术后第 1 日)住院 5 日（术后第日)住院第 6 天(术后第 3 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 指导患者起床 观察起床后病情变化 完成病历书写 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 医师查房 观察病情变化 完成病历书写 复查血常规、血沉、RP 重 点 医 嘱 长期医嘱:疼痛科常规护理 级护理 普食 镇痛:奇曼丁mg 口服 q1h；脱水:20%甘露醇 250m+地塞米松m 静滴 qd 患者既往基础用药 临时医嘱:消炎止痛药 其它对症治疗 长期医嘱:疼痛科常规护理 级护理 普

8、食 镇痛:奇曼丁 50mg 口服 q12h；脱水：0%甘露醇 250ml+地塞米松 5mg 静滴 qd 患者既往基础用药 临时医嘱:消炎止痛药 其它对症治疗 长期医嘱:疼痛科常规护理 级护理 普食 镇痛:奇曼丁m 口服 q1;患者既往基础用药 临时医嘱:消炎止痛药 其它对症治疗 复查血常规、血沉、C反应蛋白 主要 护理 工作 术后健康教育 协助患者生活护理 基础护理 术后健康教育 协助患者生活护理 基础护理 术后健康教育 协助患者生活护理 基础护理 时间 住院日（术后第 4 日)住院 8 日（术后第 5 日)主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 完成病历书写 确定出院日期 出院告知：佩戴腰围月 2 周后开始锻炼要背肌 休息 2 月 6 月后复诊 师 相关检查告知及健康教育 晚间护理 晨晚间护理 嘱大量饮水,预防尿潴留 协助生活护理 基础护理 重 点 医 嘱 长期医嘱:疼痛科常规护理 级护理 普食 绝对卧床休息 镇痛:奇曼丁 5g 口服 q12h;患者既往基础用药 临时医嘱 今日出院 主要 护理 工作 术后健康教育 协助患者生活护理 基础护理 出院指导 告知办理出院手续