工伤认定申请表填表范本3592.pdf

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1、工伤认定申请表填表范本 编号：工 伤 认 定 申 请 表 申请人（单位）：XXXXX 公司（单位盖章）或 XX（个人）受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：XX 路 XXX 街道 XX 号 XX 楼 邮政编码：55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX 年 X 月 XX 日 劳动和社会保障部制 填 表 说 明 1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写

2、；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下

3、落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社

4、会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。被 认 定 人 姓名 XXX 性别 男 出生年月日 19XX 年 X月 XX 日 身份证号码 522422XXXXXXXXXX 工 作 单 位 XXXXX 联 系 电 话 139XXXXXXX 联系人 XXX 职业、工种 或工作岗位 XX 工 参 加 工 作 时间 19XX年 X月 申请工伤或视 同 工 伤 申请工伤 事 故 时 间 诊 断 时 间 伤 害 部 位 或疾病名称 手部 接触职业病 危 害 时 间 月 接触职业病 危 害 岗 位 炼 钢 工 职业病名称 矽肺 家 庭 详 细 地 址 XX路 XXX街道XX号 XX楼 受伤害经过简述(可附页)：20XX年 12月 15日上午10：20分左右，XXXXX公司机制车间员工 XXX，在车间工作台修理 XX机时，由于地面有油，不慎滑倒在工作台，肘部受伤，当时送往XX医院治疗，经医院诊断为：左肘部受伤。受伤害职工或亲属意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实 签字：XXX 年 月 日 用人单位意见：同意申请工伤认定，以上所填内容真实 法定代表人签章：XXX 单位印章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章 年 月 日 备注：