内镜微创理念新认识：ERBEC21343.pdf

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1、内镜微创理念新认识：ERBEC 摘要 作为消化病学和消化内镜学最重要的组成部分，内镜微创切除已经真正做到了由表及里、由内而外、由腔内走向腔外，由器质性疾病到功能性疾病。本文对快速发展的 20 多年内镜微创切除经验进行了总结，并结合目前消化内镜领域的发展趋势，提出内镜微创理念新认识ERBEC，即Elements（基本要素）、Reservation-resection（可保可切）、Bilateral-benefit（医患双方收益）、Expansion（指征扩大）、Collaboration（医工协同），以期使内镜微创新方法和新理念真正造福于更多患者。随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多

2、消化道疾病可以通过内镜得到诊断，内镜的发展经历了硬式内镜、半屈式内镜、纤维内镜、电子内镜四个阶段。对于内镜发现的消化道肿物（病变），外科手术是传统治疗方法，疗效确切，但存在创伤大、术后疼痛明显、恢复慢、花费多、并发症发生率高等问题，同时由于改变了消化道解剖结构，患者术后生活质量也较差，将传统外科手术微创化一直是医患双方共同的心愿。随着消化内镜治疗器械和技术的不断更新、发展和进步，作为消化病学和消化内镜学最重要的组成部分，内镜微创手术不但疗效与外科手术相当，且具有不改变消化道解剖结构，无瘢痕、创伤小、恢复快、并发症发生率低、术后生活质量高等优势，充分体现微创治疗的优越性，越来越得到医患双方可。现

3、有内镜下微创切除，从 20 世纪 60 年代开始，经过了60 年，特别是最近 20 年的快速发展之后，已由消化道黏膜病变深入管壁夹层黏膜下肿瘤乃至消化道腔外（纵隔、腹腔、后腹膜）病变，现今临床上已开展的系列内镜微创治疗技术已经真正做到了由表及里、由内而外、由腔内走向腔外、由器质性疾病到功能性疾病。本文通过总结内镜微创发展历程特别是近 20 多年内镜微创切除经验，结合目前消化内镜领域的发展趋势，提出对内镜微创理念新的认识。一、内镜微创外科的发展和新进展（一）内镜微创外科发展史 20 世纪六七十年代电外科的发展为内镜下微创治疗奠定了基础，60 年代末期已经能成功开展有蒂息肉的高频电圈套电切。198

4、4 年日本医生首先报道在利用圈套器进行“黏膜活检术”（strip biopsy）1的基础上发展而来的内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）。EMR 主要运用于2 cm 黏膜病变的内镜切除，而对于大片黏膜病变，尤其是超过 5 cm 的病变，以往多采用分片黏膜切除术（piecemeal EMR，EPMR）进行整个病灶的切除。分片黏膜切除可以切除任意大小的病变（长达 5、10、15 cm，乃至20 cm；1/2、2/3、3/4 周，乃至全周），优势明显，但是存在切缘和创面肿瘤残留的问题。据文献报道，EPMR 术后复发率高达 10%30%，同时由于组织破碎，

5、不能进行精确病理诊断（包括垂直切缘、水平切缘、脉管侵犯等）2-3。内镜微创切除的金标准必须是整块切除，这样才可以提供完整的病理诊断资料4。1988 年，一种称为“局部注射高渗盐水肾上腺素混合液的内镜切除术（endoscopic resection with local injection of hypertonic saline epinephrine solution，ERHSE）”的技术由 Hirao 等5提出，该技术即是内镜黏膜下剥离术（endoscopic mucosal dissection，ESD）的雏形。随着 20 世纪 90 年代绝缘头电切刀的发明，ESD 标准化术式的推广以及

6、 ESD 适应证的探索，巩固了 ESD对胃早癌治疗的地位，内镜微创治疗逐渐由 EMR 进入到 ESD治疗时代。然而，胃肠道管壁夹层肿瘤黏膜下肿瘤因其位置较深，管壁较薄，内镜切除过程中穿孔发生率较高，仍然是内镜极下切除的禁区。2007 年作为国内最早同时开展食管、胃、结直肠 ESD 技术的单位之一，复旦大学附属中山医院内镜中心（以下称“中山内镜”）在 ESD 的基础上开展内镜黏膜下挖除术，将内镜切除适应证拓宽至深部肌层肿瘤6-8；在黏膜下肿瘤内镜挖除的过程中，部分瘤体紧贴浆膜层，部分瘤体向腔外生长，内镜下切除穿孔不可避免，内镜切除中化被动为主动，人为地切开胃肠道管壁全层，达到内镜下完整切除肿瘤的

7、目的，也就是目前开展的内镜下全层切除术（endoscopic full-thickness resection，EFTR）。EFTR技术的发展和成熟使得内镜医生理论上可以切除任何消化道管壁上的病变，而不再需要借助于外科手术。内镜切除范围、内镜微创手术适应证较以往有了突飞猛进的扩大，学界已经更多地在关注其科学性和必要性问题。（二）内镜缝合发展历程 缝合技术伴随着切除技术共同发展而来。牢靠的缝合不仅可以预防出血，更重要的是关闭创面，特别是对 EFTR 穿孔创面的安全闭合至关重要。初期使用的金属夹主要用于内镜切除过程中的止血，现在更多用于创面的缝合；有时为了加强金属夹的缝合效果，再在金属夹外围采用尼

8、龙绳结扎也被用于加固缝合；结合金属夹和尼龙绳的荷包缝合，使更多、更大的缺损创面的成功缝合成为可能9；同时市场上也出现了各种新型缝合器械，如镜外钳夹装置、Overstitch 内镜缝合系统等10。临床实践经验告诉我们，内镜切除过程中的穿孔并不可怕，“不怕穿、穿不怕”，暂时的腹腔污染和术后局部腹膜炎是完全可以得到纠正的，关键还是要有牢靠的内镜下缝合。缝合技术的发展是内镜微创发展中的重要一环，未来各种新理念、新技术、新器械一定层出不穷。（三）隧道内镜（tunnel endoscopy，TE）和经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surg

9、ery，NOTES）的再兴起 隧道内镜通过充分利用消化道管壁的天然层次在黏膜下层建立人工隧道，利用黏膜下层的疏松空间进行各种内镜微创操作，使黏膜入口处与切除病灶之间形成一段安全距离，从而降低了内镜下闭合创面的难度，保留隧道表面黏膜完整性，减少或避免由自然腔道直接穿刺或切开引起的消化道漏、腹腔感染及周围组织脏器损伤的风险，提高了内镜微创切除的安全性。随着 2008 年开始经口内镜下肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM）治疗贲门失弛缓症以来，隧道内镜不断发展已成为消化内镜微创切除中的“新高地”。通过 POEM 手术策略不断优化，包括后壁切开、全层肌切开、“推拉

10、”技术、水刀技术等，POEM 手术指征不断扩大，年龄从最小 11 个月龄至最大近百岁，从轻中度至重度，从型贲门失弛缓症至、型，从初次手术至 Heller 手术失败或 POEM 术后复发的患者，适用人群从 30%扩展至 95%11-17。而后由中山内镜团队世界首创内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）应用于消化道固有肌层肿瘤的切除18，同时中山内镜在既往工作的基础上进一步拓展隧道内镜应用于：不明原因食管狭窄的肌肉活检（图 1）、幽门括约肌切开（gastric POEM，G-POEM）治疗幽门痉挛和狭窄、直肠肌切开治

11、疗先天性巨结肠、憩室横隔隧道内切开治疗食管巨大憩室19，甚至腔外肿瘤的切除等。NOTES开始于2004年，但由于当时内镜切除、缝合技术的局限一度趋于沉寂，随着近年来 EFTR 和缝合技术的成熟，NOTES 又迎来新的发展机遇。自 2018 年以来，中山医院内镜中心已完成 150 余例符合保胆指征的内镜经胃保胆取石术，同样方法也对胆囊真性息肉进行内镜下胆囊息肉圈套电切术，达到保胆微创的效果，取得很好的经济效益和社会效益。图 1 内镜经隧道肌肉活检术 A：病灶处管腔环周狭窄；B：病灶上方建立隧道开口；C：建立黏膜下隧道；D：暴露黏膜下肌肉层；E：钩刀切开；F：圈套器大块切取肌肉层；G：热活检钳烧灼

12、处理创面；H：金属夹夹闭隧道入口 二、内镜微创理念新认识：ERBEC 基于近 20 年内镜微创切除技术的快速发展，有必要对内镜微创切除技术的核心价值重新定位，总结以往内镜微创治疗成绩和经验，重新认识、总结适合当下内镜微创发展的新理念ERBEC，即 Elements（基本要素）、Reservation-resection（可保可切）、Bilateral-benefit（医患双方收益）、Expansion（指征扩大）、Collaboration（医工协同），为未来内镜微创的发展提供借鉴、指明方向。（一）内镜微创治疗的基本要素（Elements）是有效、快速、安全、简便 现有内镜微创治疗中的一些技术

13、操作有不小的难度，医生需要经过较长周期的培训，这并不适合在广大基层医院普及。现时临床实践中普遍存在“化简为繁”的现象，很多医生“为了 ESD 而 ESD”，人为增加了手术风险和医疗花费。内镜微创必须遵循外科手术原则和最基本外科理念，对于不同部位、不同大小和不同性质的病变，采用不同的切除方法，目的只有一个，就是快速、安全、简便、有效地切除病变。例如明显突入腔内的黏膜下肿瘤可以通过圈套器直接进行圈套电切，从而大大缩短了手术时间，简化了手术流程，同时也提高了安全性。另外，基于圈套器这一传统的治疗工具，我们也做了改进和创新。最新开发的 All-In-One 圈套器，仅一把器械即可实现染色、黏膜下注射、

14、标记、切开、圈套、黏膜下剥离、电凝、氩离子束凝固术等功能，从而减少手术中的器械交换，使内镜微创操作更简便，缩短了手术时间，提高了手术安全性。（二）内镜治疗不但能“保”还要能“切”（Reservation-resection）消化内镜因其柔软、纤细的属性，不开胸、不开腹即可经自然腔道到达手术部位。内镜超级微创区别于传统外科手术，保留了器官功能，而今技术的进步和器械的发展也使扩大内镜切除治疗成为可能。保胆取石术仅仅针对个别特殊、有保胆意愿和指征的胆囊结石，胆囊结石治疗的标准治疗方法依然是胆囊切除。自 2019 年来我们已完成 40 例内镜下经胃胆囊切除术（图 2），无需腹腔镜辅助，仅用单一单钳道内

15、镜完成胆囊切除全过程，全程不引入其他切口，通过充分解剖胆囊三角，完全实现内镜下胆囊切除术，类似腹腔镜胆囊切除术，真正实现了无痛无瘢痕手术20。图 2 内镜下经胃胆囊切除术 A：胃窦前壁切开建立进入腹腔通道；B：暴露胆囊；C：自胆囊底部胆囊床剥离胆囊；D：解剖胆囊三角分离胆囊管；E：切除胆囊、尼龙绳结扎胆囊管残端；F：处理创面；G：金属夹结合尼龙绳荷包缝合胃壁切口；H：胃镜下完整切除的胆囊 急性阑尾炎粪石嵌顿的内镜取石和引流治疗效果确切，解除阑尾粪石梗阻同时保全了阑尾；但对于阑尾开口部、腔内生长的侧向发育肿瘤和黏膜下肿瘤，阑尾切除术是唯一治疗方法，自 2018 年中山医院内镜中心采用全层切除的技

16、术开展肠镜下的阑尾切除术治疗（图 3）。而近期探索的经纵隔内镜-腔镜联合食管切除术，利用软式内镜完成食管腔外游离，同时腹腔镜制备管状胃，减少“三切口”之胸部切口，创新性地实现“食管癌开刀不开胸”。图 3 肠镜下阑尾切除术 A：阑尾开口部位黏膜下肿瘤；B：黏膜下注射后切开肿瘤周围黏膜；C：全层切开盲肠壁；D：电凝出血之阑尾动脉；E：腹腔内从阑尾系膜分离阑尾；F：完整切除后盲肠创面；G：进入腹腔进一步观察；H：切除的阑尾（三）内镜治疗的微创需注重医患双方（Bilateral-benefit）提到“微创”，顾名思义首先想到的是微小的创口、创伤，是通过现有的技术尽可能减少手术对正常组织的损害，降低手术

17、对全身各系统功能的影响，缩短手术、住院时间，总体改善患者的手术体验。而微创手术同样要对医生“微创”。我们为患者谋福利，同样不可忽视的是医者是我们最宝贵的资源，切忌为了炫技而单纯追求创口小的内镜手术，让麻醉和手术时间过长，这样“微创”的意义和价值对患者来说就不大，更是对医生的体能及价值的消耗。5 h、8 h 的内镜治疗时间过长，即使保全了患者的器官，对患者是微创，但长时间的手术对内镜医生却是“巨创”和“重创”。（四）内镜微创手术适应证有不断扩大的趋势（Expansion）近年来，内镜治疗不单单局限于胃、食管、结直肠，只要是内镜可及范围都是内镜微创治疗的领地。临床成功应用的典范便是下咽部早癌和黏膜

18、下病变的治疗。ESD 是内镜下实现病灶整块切除的理想技术，其适应证也从消化道延伸到了咽喉部，下咽部早癌的 ESD 治疗极大减少了手术创伤，保留患者的正常喉功能（图 4）。部分根部位于咽喉部的巨大黏膜下肿瘤因重力作用通过梨状窝坠向食管腔，必要时胃镜头端戴上透明帽可以协助诊断并治疗。图 4 下咽部早癌内镜黏膜下剥离术 A：白光下观察下咽部可疑病灶；B：内镜窄带成像术（narrow band imaging，NBI）下进一步观察可见病灶边界清晰；C：对病灶进行标记、黏膜下注射后切开；D：黏膜下剥离、处理血管；E：逐步剥离病灶；F：病变向下延伸至食管入口部；G：完整剥离后创面；H：切除标本完整 另一典

19、范便是新生儿先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis，CHPS）的治疗G-POEM（亦称 peroral endoscopic pyloromyotomy，POP）（图 5）。CHPS 是新生儿常见的消化道畸形，临床表现为出生 12 个月后呕吐（呕吐物不含胆汁），体检可触及右上腹包块，有时可见胃蠕动波；B 超基于对幽门直径、肌层厚度以及幽门管长度测量的数值等对疾病进行诊断；钡餐、胃镜作为辅助手段用于进一步诊断和鉴别。作为 POEM 术式的延伸及拓展，G-POEM 既往多用于切开幽门括约肌治疗糖尿病胃轻瘫或幽门狭窄，中山医院内镜中心率

20、先将该技术运用于 CHPS，2019年2月在上海市儿童医院完成首例新生儿 CHPS G-POEM 手术以来，目前已成功完成 30 例，其中最小的患者年龄仅 23 d，体重 3.2 kg，平均手术时间仅 30 min（最短14 min），术后患儿可完全恢复正常进食21。图 5 经口内镜下幽门肌切开术治疗先天性肥厚性幽门狭窄 A：先天性肥厚性幽门狭窄患儿术前 X 线钡餐造影；B：内镜示幽门口狭窄；C：于胃窦前壁切开黏膜建立隧道开口；D：建立黏膜下层隧道；E：隧道内切开肥厚幽门肌肉；F：金属夹夹闭隧道入口；G：术毕可见幽门开口较前明显开大；H：术后复查 X 线钡餐造影示造影剂顺利通过幽门进入十二指肠

21、 2016 年复旦大学附属中山医院内镜团队首次报道通过隧道内镜的方法切除 1 例突向纵隔的肿瘤22，2018 年总结了通过 STER 技术治疗腔外肿瘤的经验23。2019 年至今更是将消化内镜的视野进一步拓展到纵隔，结合隧道技术完成后纵隔喉返神经神经鞘瘤的内镜下切除24，通过食管全层切开完成纵隔肿瘤挖除术25，上述内镜微创手术的拓展和适应证的扩大，标志着内镜微创治疗进入新的领域，改写了内镜切除的历史。（五）内镜产品大研发、医工结合大发展（Collaboration）内镜新术式的不断发展也给内镜治疗器械和配件的开发提出了更高的要求，随着医工结合的蓬勃兴起，内镜相关产品的开发也将迎来新一轮大发展。

22、内镜缝合是内镜微创治疗的关键，也是瓶颈，金属夹是最常用的内镜缝合器械。我们开发的一款 360旋转双臂的金属夹（图 6），通过一个缝合组件就能实现大的、困难创面的组织夹，降低了缝合难度和技术要求，大大提高了手术效率和安全性，易于推广应用。希望未来更多新型缝合器械的不断开发与优化能够真正简化内镜下复杂、困难创面的缝合。期待未来医、工、研三方面能紧密结合，涌现出更多内镜微创协同创新中心，在国产内镜、一次性内镜、内镜机器人、人工智能和内镜导航等方面开发出更多、更好的适用于我国内镜微创治疗的器械设备。图 6 消化内镜下 360旋转双臂金属夹 A：360旋转双臂金属夹全景；B：一侧臂抓取创面一侧；C：满意抓取后夹闭；D：另一侧臂抓取创面对侧；E：抓取满意后夹闭创面；F：创面对合满意后释放金属夹 理想的微创治疗必须达到以下几个目标：（1）有效，能达到和外科切除一样的效果；（2）门诊或日间病房完成；（3）整块切除；（4）并发症发生率低，即使出现也能内镜下处理；（5）复发率低；（6）技术可行、可重复，能够在基层单位、全国推广。内镜微创技术的发展是科学发展观下的创新与探索，需要及时总结已有的成绩和经验，不断思考内镜治疗的未来和方向，产生新理念、丰富新认识。争议与共识并存，探索和创新不止，相信只要始终抓住内镜微创诊疗带来的契机，以“最适合”为原则，让微创新方法和新理念真正造福于患者。