医务人员职业暴露后个人登记表45270.pdf

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1、医务人员职业暴露后个人登记表 一、基本情况 姓 名 性 别 年 龄 职 业 科 室 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 二、暴露方式（一）接触暴露 1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位 4、接触面积 Cm2 5、污染物来源（1）血液 （2）何种体液（3）其他：（二）针刺或锐器割伤 1、何种器械（1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械：2、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3、污染物来源（1）血液 （2）含血体液：（3）其他：（三）其他方式 致伤方式 抓伤 咬伤 其他 破损、出血 有 无 三、暴露源严重程度（一）实验室标本 1、血液 2

2、、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高 5、其他情况 （二）来源于患者 患者 ID 性别 年龄 确诊时间 患者病情 无症状 HIV 感染者 有症状，但不同于艾滋病 艾滋病期 病毒载量 CD4细胞计数 备注：四、暴露后紧急处理（一）皮肤 1、清水冲洗 2、是否用肥皂 是 否 3、是否挤出损伤处血液：是 否 4、消毒药物 5、冲洗时间：分钟 （二）黏膜 1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：4、冲洗时间：分钟 备注：五、评估（一）暴露级别（1）I 级暴露 （2）2 级暴露 （3）3 级暴露 （二）暴露源头严重程度（1）轻度 （2）重度 （3）不明 评估人：六、暴露后预防性治疗方案 1、

3、是否需要预防性用药 是 否 2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间 4、停止用药时间 5、因毒副作用、修改治疗方案 6、副作用 肝功能检查 肾功能检查 七、症状 暴露后 4 周内是否出现急性感染症状 是 否 何种症状 持续时间 备注：八、血清学检查（含 HIV、HBV 与 HCV）项 目 日 期 结 果 项 目 日 期 结 果 暴露后即刻 4 周后 8 周后 12 周后 6 个月 12 个月 备注：九、结论 1、暴露后未感染 HIV 2、暴露后感染 HIV 备注：HBV 与 HCV 感染情况 填 表 人_ 联系电话（手机）_ 填表时间_ 审核时间 _ 审 核 人_ 联系电话（手

4、机）_（1）监测 HIV 职业暴露者：由本省 HIV 监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的 HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测 HIV 的抗体，即分别在暴露后 4 周、8 周、12 周、6 个月、12 个月监测。结果填写在报来的上述表格内。（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。