医院感染暴发应急预案12661.pdf

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1、 医院感染暴发应急预案 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th,2012.医院感染暴发应急方案 为了有效预防和控制医院感染暴发事件的发生，最大限度减少医院感染暴发事件对病人健康造成的危害，保证病人安全，根据医院感染管理办法、中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生应急条例、医院感染暴发报告及处置管理规范要求。结合我院实际工作，制定本方案。一、成立医院感染暴发报告处置领导小组 组长：李玉良 副组长：张翠枝（主管院长）王铁汉 成员：医院感染委员会成员及各科室主任 1、负责医院感染暴发事件应急处理的领导，统一指挥；2、组织召开医

2、院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的危害；3、决定是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。二、医院感染暴发制度 1、临床科室主任为医院感染暴发报告第一责任人(院内报告）。2、当发生以下情况时，主管医生立即报告科主任，科主任调查后立即报感染办并记录备查；（1）临床医生短时间内发现 3 例及 3 例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者 3 例以上同种同源感染病例；（2）临床医生发现 1 例无菌手术感染者；（3）某病区多从耐药菌 3 株以上者；（4）细菌室发现 1 例特殊病原体或其他新发病原体；（5）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染等。3

3、、出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，感染办立即报告主管院长，并通知相关部门。4、经调查证实后的以下情况（1）10 例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。感染办立即报告主管院长并在 2 小时内向区卫生局（6185139）和疾控中心（6172289）报告。5、当发生 5 例以上疑似医院感染暴发或 3 例以上医院感染暴发时，感染办查实后应当于 12 小时内向区卫生局（6185139）和疾控中心（6172289）报告。6、对瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。三、医院感染暴发院内报告流程 临床科室主任上报

4、医院感染办上报主管院长上报院长 四、部门（科室）职责 1、临床科室：发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应立即报感染办，并协助调查处理。2、医院感染管理办公室：对临床科室上报的疑似医院感染暴发或暴发病例进行调查核实，并按要求逐级上报，提出控制措施、消毒隔离技术指导各科防护用品的储备等 3、医务科:负责组织医疗人员对感染病例的诊疗与抢救 4、护理部：负责组织护理人员对医院感染暴发的消毒、隔离措施实施。5、后勤科：负责公共环境消毒、医疗废物的消毒处理。6、药械科：负责保障各类药品及消毒剂、防护用品及医疗用品的供应。7、检验科：负责可疑传染病和病原体的同源性等监测。8、预防保健科：负责传染病的报告

5、工作。9、保卫科：负责阻止污染物流失或恶意高危传染病的流动，确保医务人员的救治工作安全。五、医院感染暴发处置措施 1、分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，立即启动医院感染暴发事件应急处理预案。2、负责科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。3、院感办积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，并提出有效控制措施。4、临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。5、责任科室根据院感办的建议进行有效的消

6、毒处理，隔离措施等。6、临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。7、医院感染办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。8、特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。9、医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证 24 小时电话畅 医院感染暴发管理责任制 为加强医院感染暴发管理，根据卫生部医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范要求，特制定本制度：一、法人代表李玉良院长（医院感染委员会主任）为医院感染暴发第一报告责任人。二、科室主任为科室医院感染暴发报告的

7、第一责任人，各科室医院感染监控小组负责本科室的医院感染报告监督和管理工作。三、发生 3 例以上医院感暴发或 3 例以上疑似医院感染暴发病例的所在科室，应有本科室的医院监控医生填写医院感染报告卡，并立即报告医院感染办。四、微生物室在短时间内，同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要、多从耐药的病原体，应及时报告感染办。五、发生医院感染暴发，经医院感染管理委员会组织调查，证实发生的医院感染暴发符合下列情形之一时，由医院感染办 12 小时内上报区卫生局及区疾控中心。1、5 例以上疑似医院感染暴发 2、3 例以上疑似医院感染暴发 3、由于医院感染暴发直接导致患者死亡 4、由于医院感

8、染暴发直接导 3 人以上人身损害后果的 5、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染 6、可能造成重大影响或者严重后果的医院感染。六、医院感染属于法定传染病的，主管医师应同时按照传染病防治法等法律法规报告。七、医院感染管理科负责医院感染信息收集、分析，并反馈至相关科室，必要时按规定向有关部门报告。八、对未按规定进行医院感染报告造成严重后果的，根据卫生部医院感染管理办法，对相关责任人给与开除、留院查看、降级降职、严重警告等处分。医院感染暴发应急预案 为加强我院医院感染管理，有效预防和控制感染暴发事件的发生，保证医院感染暴发后能迅速、有效采取控制措施，防止事件的蔓延扩大，保证医疗安全根据传染病防治法、

9、突发公共卫生应急条例、医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等法律法规的要求，制定本预案。一、本预案所称医院感染暴发事件是指我院某科室发生的医院感染暴发，以及由于医院感染暴发直接导致患者人身损害、死亡及造成其他严重后果的情形。二、医院感染暴发事件的以及处理原则：职责明确、分级负责；依靠科学、依法规范；快速反应、措施果断。三、医院感染暴发事件的分级：根据医院感染暴发事件的危害程度，将医院感染暴发事件分为一般事件（级）、较大事件（级）、和重大事件（级）三个级别。（一）、一般事件（级）：具备以下情形之一的：1、某科室短时间内发生 5 例以上疑似医院感染暴发；2、3 例以上、5 例以下医院感

10、染暴发。（二）、较大事件（级）：具备以下情形之一的：1、5 例以上医院感染暴发；2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3、由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果的。（三）重大事件（级）：具备以下情形之一的：1、10 例以上医院感染暴发；2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染 四、应急响应 全院各科均为医院感染暴发事件的监测和响应单元，每个职工均负有医院感染暴发事件的监测义务和积极采取预防与控制实施的责任。根据科室报告或医院感染管理科监测，认为可能发生医院感染暴发时，立即报告主管院长，同时进行现场调查，并组织医院感染管理委员会有关专家进行

11、分析讨论。（一）会议认为不属于医院感染暴发时，将会议讨论结果报告主管院长，同时指导有关科室继续加强医院感染的监测工作。（二）会议认为属于医院感染暴发时，报告主管院长，并按本预案规定程序处理。必要时，报请组织医院感染委员会全体会议进行再次讨论认定。五、根据医院感染暴发事件的严重程度，设定三个应急响应级别。（一）级响应：一般事件 符合一般事件（级）的情形，由医院感染管理科报告医院感染管理委员会证实后启动级响应，并负责及时采取以下措施：1、医院感染管理专职人员立即再次到现场进行流行病学调查，会同当事科室医院感染管理小组及相关人员分析暴发原因，确定可能污染源、传播途径或感染因素，指导科室采取相应的控制

12、措施。2、当事科室对感染病人实行相对隔离治疗；医院感染管理小组应每天报告感染病人病情和病区其他病人是否有医院感染迹象，发现感染迹象，立即甄别，采取果断有效措施处理。3、当事科室和医务人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离措施。（二）级响应：较大事件 符合较大事件（级）的情形，由医院感染管理委员会证实后启动，并负责及时采取以下措施：1、上述级响应应采取的措施；2、报请卫生局和疫控中心给予专家指导；3、对感染病人实行隔离治疗。首先对病人和密切接触者分组隔离，分组治疗，及时进行正确的消毒处理。必要时报告应急处理领导小组批准，可采取关闭相应科室、暂停接受新病人等措施。（1）、隔离病人。一般可采取将病人分类

13、隔离与不同的病室，或采取其他相应措施来控制感染的进一步扩展。如果病原微生物有进一步扩展的迹象，则对病人进行严格的分组护理，各组护理人员必须固定，医护人员要严格执行隔离技术规范。若分组护理仍不能有效控制感染控制感染扩散，并出现感染病例急剧增多或出现死亡病例时，应暂时关闭病房，停止收治新发病人，寻找感染源，确认主要传播途径。（2）、切断传播途径。事发科室应加强消毒和隔离工作，做好随时消毒和终末消毒。（3）、保护易感人群。积极治疗原发疾病，采取有效措施改善易感人群免疫功能。严格掌握各种侵入性诊疗操作的指征，尽量减少局部免疫屏障损伤，减少正常菌群易位造成的感染。合理使用抗菌药物，减少或延缓耐药菌株的发

14、生。（三）级响应：重大事件 符合重大事件（级）的情形时，经医院感染管理委员会证实，报医院感染暴发事件应急处理领导小组批准后启动，并负责及时采取以下措施：1、上述级响应采取的措施；2、对发生事件的科室予以隔离或关闭；3、由医院感染暴发事件应急处理领导小组决定，采取其他相应有效措施。六、报告 按医院感染暴发报告制度上报 七、响应终止 经采取应急处理措施，医院感染暴发事件得到有效控制后，终止响应并按规定报告。（一）、一般事件（级）：由医院感染管理科报告医院感染暴发事件应急处理领导小组决定终止。（二）、较大事件（级）与重大事件（级）：由医院感染暴发事件应急处理领导小组报告主管部门（区卫生局及疾控中心）

15、决定终止。八、保障 医疗救治工作由医务科负责协调并组织实施。1、医用物质由后勤科、药械科等部门负责储备并保证已经处理需要。2、相关部门负责应急处理过程中的人员协调工作。3、发生医院感染暴发的科室负责配备现场处理必需物质，包括隔离衣帽、口罩、手套、鞋套等隔离防护用品。4、医院感染管理科负责医院感染控制措施的监督指导。5、检验科负责准备医院感染暴发事件现场采样、检验用具、6、其他部门依职责做好应急处理准备工作。九、责任与奖惩 1、医院感染暴发事件应急处理工作实行严格的责任制和责任追究制。2、全院各级各类医护人员，应切实履行职责并服从应急处理领导小组指挥，采取积极有效措施预防和控制医院感染暴发事件。

16、对工作中做出成绩的先进集体和个人给与表彰和奖励，对违反法律法规和技术规范的责任人，依据有关规定进行严肃处理。十、附 1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染何在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医疗服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发;指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生 3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。