辩证施护个案护理病历模板13723.pdf

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1、.-.可修编.辩证施护个案护理病历 科别 年 月 日 入院评估表.-.可修编.科别性别年龄床号住院号 职业民族文化程度 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 信仰：无 有 过敏史：无 有 发病节气 入院时间年月日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他 入院诊断：中医证型西医 主诉 主要病情 既往史 一、生命体征：T P 次/分 R 次/分 BP /Hg 体重 kg 二、四诊容（一）望诊：1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他 2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4.皮肤：正常、黄染、

2、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他 5.舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他 舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊：1.语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他 2.呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他 3.咳嗽：无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他 4.嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他（三）问诊：1.饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他 2.口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他 3.听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他 4.视力：正常、下降，失明

3、（左、右）、其他 5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他 6.大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他 7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他 8.嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他 2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社会评估 1.情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、向、其他 2.对疾病：了解、部分了解、不了解 3.家庭关系：和睦、紧、其他 4.经济状况：医保、自费、新农合、其他 5.自理能力

4、：自理、需协助、不能自理 6.生活起居：合住、独居、其他 主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间年月日 .-.可修编.护理诊断/问题项目表 科别性别年龄床号住院号 日期 时间 护理诊断/问题（相关因素）签名 日期 评价 签名 评价：A.已解决，稳定。B.基本解决，有明显改善。C 变化不明显，稍有缓解。D.无进展，未解决。E.恶化。.-.可修编.护理措施：容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导 .-.可修编.-.可修编.出院评估表 科别床号住院号 入院日期 手术日期 出院日期 手术名称 出院诊断：中医西医 疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、

5、自动出院、死亡。一、出院评估 1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。.-.可修编.5.宣教容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。6.宣教方式：讲解、示、宣传单。7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8.并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、出院指导（一）用药指导 1.按医嘱服药 2.特殊用药指导（二）养生指导 1.生活起居 2.情志调节 3.饮食调理 4.日常活动 5.功能锻炼（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）主管护士护士长或上级护士 日期年月日 护理体会（小结）：.-.可修编.