糖皮质激素类药物临床应用管理办法38274.pdf

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1、.糖皮质激素类药物临床应用管理方法 一糖皮质激素治疗性应用的根本原则 糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常慎重，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反响的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。1、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证 糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。糖皮质激素有抑制

2、自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎 桥本病、1 型糖尿病、寻常型银屑病等。2、合理制定糖皮质激素治疗方案 糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制定，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。1品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量以泼尼松为例可分为以下几种情况：长期服用维持剂量：2.515.0mg/d；小剂量

3、：冲击治疗：疗程多小于 5 天。适用于危重症病人的抢救，如爆发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，假设无效大局部情况下不可在短时间重复冲击治疗。短程治疗：疗程小于 1 个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反响类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反响等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。中程治疗：疗程 3 个月以。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。长程治疗：疗程大于 3 个月。适用于

4、器官移植后排斥反响的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。4给药途径：包括口服、肌注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。3、重视疾病的综合治疗 在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一局部，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解病症，确实

5、需要的可使用糖皮质激素。4、监测糖皮质激素的不良反响 糖皮质激素的不良反响与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用.中应密切监测不良反响，如感染、代紊乱水电解质、血糖、血脂、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。5、注意停药反响和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反响的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1停药反响：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样病症，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，

6、需及时抢救。2反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。二糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的根本原则 1、儿童糖皮质激素的应用。儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥中选用治疗方法。应根据年龄、体重体外表积更佳、疾病严重程度和患儿对治疗的反响确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反响，以防止或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。2、妊娠期妇女糖皮质激素的应用。大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症

7、及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。3、哺乳期妇女糖皮质激素的应用。哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但.假设哺乳期妇女承受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以防止经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。二、糖皮质激素的适用围和用药考前须知 糖皮质激素属于类固醇激素甾体激素，生理剂量糖皮质激素在体作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代的作用，对维持机体外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一

8、适用围 1、分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves 眼病、激素类生物制品如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素ACTH等药物过敏的治疗等。大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征皮质醇增多症。2、风湿性疾病和自身免疫病：此类疾病种类繁多，达 200 余种，多与自身免疫有关，尤其是弥漫性结缔组织疾病皆有自身免疫参与，常见的如红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性枯燥综合征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等。糖皮质激素是最

9、根本的治疗药物之一。3、呼吸系统疾病:主要用于支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎等。4、血液系统疾病：多种血液系统疾病常需糖皮质激素治疗，主要为两种情况：一是治疗自身免疫病，如自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。二是利用糖皮质激素溶解淋巴细胞的作用，将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。.5、肾脏系统疾病：主要包括原发性肾病综合征、多种肾小球肾炎和局部间质性肾炎等。6、严重感染或炎性反响：严重细菌性疾病如中毒型细菌性痢疾、爆发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎，假设伴

10、有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等，在有效抗感染的同时，可加用糖皮质激素以缓解中毒病症和器质性损伤；严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮质激素辅助治疗。7、重症患者休克：可用于治疗各种原因所致的休克，但须结合病因治疗和抗休克治疗；急性肺损伤，急性脑水肿等。8、异体器官移植：用于异体组织器官移植排斥反响的预防及治疗；异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗。9、过敏性疾病：过敏性疾病种类众多，涉及多个专科，许多疾病如严重的荨麻疹等，需要糖皮质激素类药物治疗。10、神经系统损伤或病变：如急性视神经病变视神经炎、缺血性视神经病变、急性脊髓损伤，急性脑损伤等。11、慢性运动系统

11、损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12、预防治疗*些炎性反响后遗症：应用糖皮质激素可预防*些炎性反响后遗症及手术后反响性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。二不良反响 长期应用可引起一系列不良反响，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：1、医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病或已有糖尿病加重、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死如股骨头无菌性坏死、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。.2、诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3、诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4、高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5、高脂血症，尤

12、其是高甘油三酯血症。6、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合缓慢。7、激素性青光眼、激素性白障。8、精神病症如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。9、儿童长期应用影响生长发育。10、长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩、色素沉着、继发感染等不良反响；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。11、吸入型糖皮质激素的不良反响包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反响。三考前须知 1、尽量防止使用糖皮质激素的情况。1对糖皮质激素类药物过敏；2严重精神病史；3癫痫；4活动性消化性溃疡；5新

13、近胃肠吻合术后；6骨折；7创伤修复期；8单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；.9严重高血压；10严重糖尿病；11未能控制的感染如水痘、真菌感染；12活动性肺结核；13较严重的骨质疏松；14妊娠初期及产褥期；15寻常型银屑病。当必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病及挽救患者生命时，如合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。2、慎重使用糖皮质激素的情况。库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及

14、哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。3、其他考前须知。1防止穿插过敏，对*一种糖皮质激素类药物过敏者也可能对其他糖皮质激素过敏。2使用糖皮质激素时可酌情采取如下措施：低钠高钾高蛋白饮食；补充钙剂和维生素 D；加服预防消化性溃疡及出血等不良反响的药物；如有感染应同时应用抗生素以防感染扩散及加重。3注意根据不同糖皮质激素的药代动力学特性和疾病具体情况合理选择糖皮质激素的品种和剂型。.4应注意糖皮质激素和其他药物之间的相互作用：近期使用巴比妥酸盐、卡马西平、苯妥英、扑米酮或利福平等药物，可能会增强代并降低全身性皮质激素的作用，相反，口服避孕药或利托那

15、韦可以升高皮质激素的血药浓度，皮质激素与排钾利尿药 如噻嗪类或呋塞类合用，可以造成过度失钾，皮质激素和非甾体类消炎药物合用时，消化道出血和溃疡的发生率高。四分类及常用药物表 14 1、按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间为 812 小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间为1236 小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间为 3654 小时。2、按给药途径分类：可分为口服、注射、局部外用或吸入。表 1 常用糖皮质激素类药物比拟 类别 药 物 对糖皮质激素受体的亲和力 水盐 代(比值)糖代 比值 抗炎作用 比值 等效剂量mg 血浆半衰

16、期min 作用持续时间h 短效 氢化可的松 1.00 1.0 1.0 1.0 20.00 90 812 可的松 0.01 0.8 0.8 0.8 25.00 30 812 中效 泼尼松 0.05 0.8 4.0 3.5 5.00 60 1236 泼尼松龙 2.20 0.8 4.0 4.0 5.00 200 1236 甲泼尼龙 11.90 0.5 5.0 5.0 4.00 180 1236 曲安西龙 1.90 0 5.0 5.0 4.00 200 1236 长地塞米松 7.10 0 20.030.0 0.75 100300 3654.效 30.0 倍他米松 5.40 0 20.030.0 25.

17、035.0 0.60 100300 3654 注：表中水盐代、糖代、抗炎作用的比值均以氢化可的松为 1 计；等效剂量以氢化可的松为标准计 表 2 常用吸入型糖皮质激素的每天剂量g 药 物 低剂量 中剂量 高剂量 二丙酸倍氯米松 200500 5001000 10002000 布地奈德 200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松 100250 250500 5001000 环索奈德 80160 160320 3201280 表 3 皮肤科常用外用糖皮质激素类药物 作用强度 药物名称 常用浓度(%)弱效 醋酸氢化可的松 醋酸甲泼尼龙 1.0 0.25 中效 醋酸泼尼松龙 醋酸地塞米松

18、 丁酸氯倍他松 曲安奈德 丁酸氢化可的松 醋酸氟氢可的松 氟氢松 0.5 0.05 0.05 0.0250.1 1.0 0.025 0.01 强效 丙酸倍氯米松 0.025.糠酸莫米松 氟氢松 氯氟舒松 戊酸倍他米松 0.1 0.025 0.025 0.05 超强效 丙酸氯倍他索 氯氟舒松 戊酸倍他米松 卤美他松 双醋二氟松 0.020.05 0.1 0.1 0.05 0.05 注：以上糖皮质激素类药物大多为乳膏或软膏剂型，少数为溶液剂或硬膏剂型 表 4 眼科局部常用糖皮质激素类药物 药物名称 常用浓度%滴眼液 眼膏 醋酸可的松 0.5 0.25、0.5、1 醋酸氢化可的松 0.5 0.5 醋

19、酸泼尼松 0.1 0.5 地塞米松磷酸钠 0.025 氟米龙 0.1 0.1 三、糖皮质激素临床应用的管理 一糖皮质激素临床应用实行分级管理制度 1、冲击疗法需具有主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师决定。2、长程糖皮质激素治疗方案，需由相关专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师制定。.3、先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制定需分泌专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由分泌专业主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师决定。4、紧急情况下住院医师可以越权使用糖皮质激素，但仅限于3 天用量，并在病程记录中详细记录救治过程。二落实与督查 1、医务科、药剂科

20、负责对糖皮质激素合理使用进展培训、督察、考核，将糖皮质激素合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。2、各临床科室必须将糖皮质激素临床合理应用的管理纳入本科室医疗质量与平安管理容，严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。3、药剂科人员发现违反规定、乱开处方、滥用激素类药品者，有权拒绝调配。4、药剂科每月进展处方点评，对处方中不合理的激素类药物的使用情况汇总，上报医务科，并反响科室落实整改。5、医务科、药剂科依据本方法的规定，至少每季度进展一次督检，容包括：糖皮质激素临床应用分级管理执行情况；糖皮质激素使用情况调查分析；医师、药师与护理人员对糖皮质激素知识调查等，对发现问题提出改良及处理意见，并在科主任例会进展通报，对违规使用产生的费用从责任医师奖金中扣除。本管理方法自下发之日起执行。